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1、,背景,2005年，美国肝病学 会（AASLD)发布了急性肝衰竭处理的意见书（poition- paper)。2006年10月，感染病学分会肝衰竭 与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝 学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南。2009年，亚太肝脏研究协会（APASL)推出了慢加急性肝衰竭共识。 2011年，AASLD发布了急性肝衰竭指南更新,一、肝衰竭定义与病因1.定义2.病因3.发病机制（略）4.流行病学,三、肝衰竭治疗1.内科治疗 （1）支持治疗 （2）病因治疗 （3）其他治疗 （4）防治并发症2.人工肝（略）3.肝移植（略）,二、肝衰竭分类与诊断1.分类2.诊断3.分期4.诊断格式5.疗
2、效判断6.预后评估,（一）定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,（三）发病机制,1.宿主因素2.病毒因素3.毒素因素4.代谢因素,（四）流行病学,我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰竭。在我国研究中，免疫抑制剂是HBV再激活的重要诱因之一，任一HBV血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭;免疫麻痹
3、（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。,（四）流行病学,HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了 CHB的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有的慢性肝病患者常因
4、各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。,（二）诊断,急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分)并有以下表现者:极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;短期内黄疸进行性加深; 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA)40% (或INR1.5)，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。,（二）诊断,亚急性肝衰竭 起病较急，2 26周出现以下表现者:极度乏力，有明显的消化道症状;黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil)大于正常值上限10倍或每日上升17.1 mol/L；伴
5、或不伴有肝性脑病;出血倾向明显，PTA40% (或INR1.5)并排除原因者。肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。,（二）诊断,慢加急性（亚急性）肝衰竭 肝病 ， 肝功能失代偿的临床症候群，表现为:极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升17.1 mol/L;出血倾向，（PTA)40% (或INR1.5)，并排除其他原因者;失代偿性腹水;伴或不伴有肝性脑病。在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,（二）诊断,慢性肝
6、衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清 TBil明显升高;白蛋白明显降低;出血倾向明显，PTA40% (或INR1.5)，并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,（三）分期,1.早期 (1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； (2)黄疸进行性加深(血清TBil171mol/L或每日上升17.1 mol/L); (3)有出血倾向，30%PTA40%，（或 1.5INR1.9); (4)未出现肝性脑病或其他并发症。,（三）分期,2. 中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展
7、，出现以下两条之一者： (1)出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； (2)出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA30%，(或 1.9INR2.6),（三）分期,3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2. 6 )，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感 染、:n度以上肝性脑病。,（三）分期,高度的重视，进行积极处理： (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严 重消化道症状； (2)黄疸升高（TBil51 mol/L，但171 mol/L)，且 每日上升17.1mol/L; (3)有出血倾向，40
8、%PTA50% (或 1.5 INR1.6)。,（四）肝衰竭诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如:,(1)药物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期） (3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期） (4)血吸虫性肝硬化 慢性肝衰竭 (5)亚急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院诊断） 原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）,（五）疗效判断,1.主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。 次要疗效指标包括
9、:乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善;血液生化学检 查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。,（五）疗效判断,2.(1)临床治愈标准:乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；黄疸消退，肝脏恢复正常大小;肝功能指标基本恢复正常;PTA(INR)恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。 (2)临床好转标准:乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失;黄疽、腹水等体征明显好转;肝功能指标明显好转（TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或INR1. 6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作
10、为判断标准。,（六）预后评估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因 素预后评价模型如皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH)标准、终末期肝病模型（MELD)、序贯器官衰 竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)、Child pugh-Turcotte评分（CTP)等，以及单因素指标如TBil、凝血酶 原时间（PT)、血肌酐、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预 后评估有一定价值，可在临床参考应用。,三、肝衰竭的治疗,目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相
11、应的病因 治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。,1. 一般支持治疗,(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。(2)加强病情监测处理;建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超 (肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查。 (3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35 40 kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄人，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素;,1. 一般支持治疗,(4
12、)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子; (5)进行血气监观测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症 ； (6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。,2.病因治疗,(1)病毒性肝炎对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。,2.病因治疗,(2)药物性肝损伤所致急性肝衰竭应停用所有可疑的药物，追
13、溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）。尽可能确定非处方药的成分。,2.病因治疗,(3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素。,2.病因治疗,(4)妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征所导致的肝衰竭 建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。,3.其他治疗,(1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40 60 mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发
14、展迅速且无严重感染、出血 等并发症者，也可酌情使用。,3.其他治疗,(2)促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 (PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。,3.其他治疗,(3)微生态调节治疗 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。,4.防治并发症,(1)脑水肿 有颅内压增高者，给予甘露醇;襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；人工肝支持治疗；不推荐肾上
15、腺皮质 激素用于控制颅内高压；急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。,4.防治并发症,(2)肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等; 限制蛋白饮食;应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收;视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情 选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物；对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡;对皿度以上的肝性脑病建议气管插管;抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药 ；人工肝支持治疗。,4.防治并发症,(4)低钠血症及顽固性腹水 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、 顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有的利尿剂均导致血钠排出，且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳，反而易导致脑桥髓鞘溶解症。托伐普坦（tolvaptan)作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。,
