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1、第四节 口腔颌面外科 手术的基本操作,一、显 露,（一）切口设计 （二）切开 （三）体位和照明,Company Logo,（一）切口设计,解剖：避免损伤重要组织结构 部位：（1）隐蔽处或自然皱褶处 （2）与皮纹方向一致 （3）活检 切口与再次手术切口一致 长度：充分暴露为易,Company Logo,（二）切开,切口选择、确定后，应以亚甲蓝画线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直（起刀时垂直将刀尖刺人，移动时转至45角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位），准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开（少数整
2、复手术例外）。肿瘤手术宜使用电刀或光刀，而整复手术不用，以期减少瘢痕。,Company Logo,（三）体位和照明,体位：应选择利于术野显露的体位，下颌下、颈部手术应常规垫高肩部。 照明：良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要,Company Logo,（一）钳夹、结扎止血 （二）阻断止血 （三）压迫止血 （四）药物止血 （五）其他止血方法,二、止 血,Company Logo,（一）钳夹、结扎止血,此法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。不可盲目乱夹，如出血点因出血而看不清，可用
3、纱布块压迫一下，待看清楚后再夹。钳夹的组织宜少，以免过多地损伤血管周围的正常组织 表浅的微小血管，单纯的钳夹即可达到止血目的；而较大的出血点，则需在钳夹后用丝线予以结扎，也可使用电凝。结扎所用的线头，作为异物长期留在组织之中，可造成感染或引起组织排斥反应，甚至影响创口愈合，故在结扎后剪线时，应尽量减短，避免遗留过长线头,Company Logo,（二）阻断止血,此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。,Company Logo,（三）压迫止血,使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于较大
4、面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤（如血管瘤、神经纤维瘤和嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿等）切除时的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血 对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。如组织基底移动件差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血。骨髓胯或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血。腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，,Company Logo,三、解剖分离,解剖分离应在证常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入，主刀与助手要相互配
5、合，作好组织的牵引，使手术顺利进行，否则层次不清、血肉模糊、出血多、损伤大，且易损伤重要组织结构。 1.锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。 2.钝性分离：用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。,四、打结,五、缝合,Company Logo,二、基本要求,1.切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。 2.缝合应
6、在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。 3.缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。,Company Logo,4.缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。为此，缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。,Company Logo,5.皮肤缝
7、合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则医学|教育网搜-集整理，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术以缝合边距23mm、针距为35mm，颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。 6.缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。,Company Logo,7.缝合后打结的松紧要适度，过紧不但压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹，而且可造成组织撕裂；过松则使创缘接触不良，出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合过程中瘢痕增粗。 8.选用合适的缝线，口腔颌面外科常
8、用0000和1号线，应根据不同情况选用。 9.张力过大的创口缝合，应作潜行分离和减张缝合。,Company Logo,（一）缝合的基本要求 在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以对偶三角瓣法换位呈“Z”曲线缝合。,Company Logo,（二）缝合的基本方法,Company Logo,Company Logo,皮内缝合,Company Logo,张力创口缝合法,组织缺损在缝合时即产生张力，若不处理而勉强缝合时，势必发生创口裂开、继发感染和愈合不良等问题。因此，对有张力创口应在缝合前后采取减张措施。 （1）潜行分离：适用于张力较小的
9、创口，即在创口两侧行锐性潜行分离，使其在无张力的状态下拉拢缝合。 （2）辅助减张法：潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此法，常用的有纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布、蝶形胶布粘贴减张法和唇弓减张法等。 （3）附加切口减张法：组织缺损过多、广泛潜行分离后仍感张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛创缘张力；也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力，保证创口愈合。,Company Logo,一些特定情况下的缝合法,（1）组织内死腔缝合法：死腔可形成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭死腔，以保证创口顺利愈合。其方法是分层次地把相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组
10、织，如组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织（皮下组织、肌肉组织等）即可奏效。,Company Logo,（2）三角形皮瓣的尖端缝合法：整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合原则是：三角前尖角在90以上者，可直接缝合。尖角小于90，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。,Company Logo,Company Logo,两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳朵”，临床上均采取附加切口、游离后转移
11、、重新对位缝合的方法加以解决；也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除三角形皮肤一块，即可使创缘对齐。,Company Logo,（一）放置引流的适应证 （二）引流方法 （三）引流注意事项,六、引流,Company Logo,（一）适应症 1、感染或污染创口 2、渗出液较多的创口 3、留有死腔的创口 4、止血不全的创口 （二）引流方法 1、片状引流 2、纱条引流 3、管状引流 4负压引流,引流注意事项,Company Logo,1.引流的时间 引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止；积血、积液而放置的引流物，多在2448小时后去除；脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消
12、除为止；负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过2030ml时，即可拔除引流管医学教|育网搜集整理。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。,Company Logo,2.引流的部位 开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。负压引流管应避免放在大神经血管的附近，其戳创口也应封闭，才能收到负压效应。引流口的大小要适当，太小则引流不畅；太大，将在引流部位形成粗大瘢痕。,Company Logo,3.引流物的固定 引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。预防上述现象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的缝线加以缝扎
13、固定，也可在引流物外端穿以别针，以防被推入创口内。,Company Logo,Company Logo,4.负压引流的装接 患者术后回病房，即应将引流管连接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，并认真检查是否产生负压、引流效果，注意管头位置不可接错，以免反将引流物或空气压入创口，引起感染或皮下气肿；同时，应观察引流液的色、质、量，并作记录，发现问题及时处理。,第五节 创口的处理,一、创口的分类,Company Logo,1.无菌创口 系指未经细菌侵人的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。 2.污染创口 系指虽
14、有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口。在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口医学教|育网搜集整理，是在非无菌条件下进行的，故也属此类。 3.感染创口 凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。,二、创口的愈合,Company Logo,缝合的创口，一般在710天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。 未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称之为二期或延期愈合（拔牙创口的愈合即属此类），这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。,Company Logo,（一）无菌创口的处理 （二）污染创口的处理
15、（三）感染创口的处理,三、各类创口的处理原则,Company Logo,（一）无菌创口的处理,1.无菌创口均应严密缝合，有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染的，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置2448小时的引流物，对死腔过大或渗出物较多的创口，应延长引流时间至72小时以上（有时需要更换一次引流物）。 2.无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，也应遵循无菌原则。 3.面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢和4%硼酸及95%乙醇混合液清除渗出物医学教|育网搜集整理，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染
16、或影响创口愈合。 4.面部的无菌创口可行早期拆线，由于血循丰富，生长力强，可在术后5天开始，颈部缝线可在7天左右拆除；光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。,Company Logo,1.污染创口也应行初期缝合。由损伤引起者则应在彻底清创后进行；创口较深大或可能发生感染者放引流物；对不能进行缝合的创口可用碘仿纱条或凡士林纱条填塞覆盖，并随肉芽组织生长而更换或去除。 2.除非高度怀疑或已确诊感染者外，一般也不宜打开敷料观察。 3.面部的污染创口也可早期暴露。 4.而颈间污染创口的拆线时间与无菌创。口相同，但对已化脓感染者应及早拆除缝线，放置引流物。口内创口应在术后710天拆线，腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除。 5.为争取污染创口一期愈合，应采取抗感染预防措施，给予抗生索、磺胺或中草药；对污染较重且创口深在者应给以破伤风抗毒素（TAT）。 6.口内有创口者应保持口腔卫生，选用漱口剂含漱。,Company Logo,1.感染创口不作初期缝合，而应在感染控制后或病灶清除后进行，且缝合不宜过紧并作可靠的引流，其引流物应在感染完
