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1、鲍曼不动杆菌 与 医院感染控制新理念,协和医院神经外科 许妮娜,教学目标,了解鲍曼不动杆菌感染及医院感染定义 熟悉鲍曼不动杆菌的传播途径 掌握鲍曼不动杆菌感染患者的防控措施 熟悉手卫生规范 建立院医院感染防控新理念,医院感染与护士有何关系？,我们应该怎么做？,鲍曼不动杆菌（ Ab ）,医院感染的重要病原菌 耐药性日益严重 在医院中分布广且长期存活,病原学： 不动杆菌属（Acinetobacter）,醋酸钙不动杆菌（A. calcoaceticus） 鲁菲不动杆菌（A. lwoffi） 鲍曼不动杆菌（A. baumanii）70 溶血不动杆菌（A. haemolytius） 琼氏不动杆菌（A.
2、junii） 约翰逊不动杆菌（A. johnsonii）,流行病学,分布于水体和土壤，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处 感染源：病人自身、双手带菌的医务人员 传播途径：接触传播和空气传播 易感者：老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等,污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介,机理,条件致病菌,临床表现,肺部感染 常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现，肺部细湿啰音，影像学呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现 伤口及皮肤感染 临床特点与其他细菌所致
3、感染并无明显不同，多无发热，偶可表现为蜂窝织炎 泌尿生殖系统感染 其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘 菌血症 最严重的临床类型，病死率达30%以上，有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克 脑膜炎 发于颅脑手术后，有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现,治疗,耐药率呈上升趋势 高水平：氨苄西林、头孢唑啉（先锋V号）及氯霉素等 较低：亚胺培南-西司他丁（泰能）、头孢他啶（复达欣、凯福定 ）、头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）、氨苄西林-舒巴坦（优力欣），哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等 经验用药阶段 首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁 根据药敏结果调整选用
4、方案 敏感（S）、中度敏感（I）、耐药（R）,预后,影响预后的因素 基础病的严重程度、引起感染的诱因能否消除、治疗的早晚以及抗菌方案是否合理等 肺部感染与菌血症的预后较差,严重医院感染事件,2009年3月，天津蓟县妇幼保健院连续发生新生儿院内感染事件，造成5名患儿死亡 。 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。,严重医院感染事件,2005年12月安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球摘除。 20032004年吉林德惠市人民医院中心血站有偿供血导致24例感染艾滋病。,革兰氏阴性菌感染，阴沟肠杆菌 天津蓟
5、县妇幼保健院事件 金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌 西安交通大学第一附属医院事件,居前3位的依次为葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌 对亚胺培南、美罗培南和多黏菌素抗菌药物敏感性较高(98%),但产-内酰胺酶的菌株较多,对其他常规抗生素耐药性严重. 张波.外科病房医院感染常见病原菌监测及耐药性分析J.中华医院感染杂志，2005 15（4）,医院感染定义,nosocomial infection, hospital infection，hospital hospital-acquired infection 医院内感染、院内感染、医院获得性感染或医源性感染。 中国（1990年）：医院感染是指病人
6、在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者。 世界卫生组织（1978年）：凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状,均为住医院感染。 美国疾病控制中心（1980年）：医院感染是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期，对潜伏期不明的感染,，凡发生于入院后皆可列入为医院感染。若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染。,医院感染诊断标准,下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院
7、感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合污染）的感染 新生儿经母体产道时获得的感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染 医务人员在医院工作期间获得的感染,下列情况不属于医院感染 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单独疱疹、弓形虫病、水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作,多重耐药菌
8、,多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,早期检出带菌者、严密监测高危人群,早期检出感染患者和定植患者，根据监测结果指导临床工作 他院转入者 年老体弱者 严重基础疾病免疫力低下患者 接受侵入性检查治疗者 住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者,我们的做法,防控措施,无菌技术操作规程 医院环境卫生管理 抗菌药物合理使用管理 （ 药敏试验，按照权限开处方，掌握联合用药用药指征） 严格遵循手卫生规范 直接接触患者前后 实施诊疗护理操作前后
9、 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后 从患者的污染部位转到清洁部位实施操作,手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,实施消毒隔离措施 床牌和病历卡上贴接触隔离标识 （三用单上标识、班班交人人知晓、床边备手消毒剂、督促家属医生配合 ） 首选单间隔离首选（如VRE） 、同种病原同室隔离、床边隔离 限制人员出入，医护人员相对固定 有可能接触感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套 离开房间前及时脱去手套和隔离衣 手卫生规范 诊疗仪器专人专用，不能专用的使用后消毒 离开隔离室进行诊疗或转
10、科时，必须应先通知该诊疗科室以便及时作好感染控制措施 出院或转科后做好终末消毒,防控措施,我们的做法,临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离,我们的做法,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 传播潜力巨大，常耐多种抗菌药物，主要的传播方式是通过医务人员的手 感染或带定植菌患者隔离于单人间， 如无条件时可做好床边隔离 早期检测病例 及时送检做病原学检测 洗手，快速手消毒剂 探视陪护人员管理,防控措施MRSA,耐万古霉素肠球菌（VRE） 主要传播途径是医务人员手接触VRE病人或他们近处的环境，通常与不恰当的洗手有关 高危人群筛选VRE 重症监护病人 免疫抑制病人（化疗或移植病人
11、） 接受腹腔或心胸手术病人 中心静脉导管留置病人 延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉万古霉素 所有工作人员、访视者或其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守下列标准和接触防护措施（略） 每天进行环境清洁 医疗护理物品专用，物品/区域或用于其他病人前，均必须进行消毒,防控措施VRE,你的手是哪一双？,医院感染控制新观念,2007年6月美国第34届APIC（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology）感染控制年会，发出呼吁要求对医院感染“零宽容”（zero tolerance）,医
12、院感染“零宽容”,相当多的医院感染是可以预防的！ 5075的导管相关血流感染（CR-BSI） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI） 干预研究显示，6090的MRSA引起的感染可以预防!,一揽子方法（bundle） 预防VAP 预防SSI 预防CR-BSI,经20052006年的 “十万生命拯救运动”和20062008年“5百万生命运动”已在美国超过4000所医院全面推行,医院感染“零宽容”,美国目前推行的预防VAPbundle,抬高床头至少30度 head of bed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 sedation holiday/weaning 尽早停
13、用应激性溃疡预防药物peptid ulcer disease(PUD) prophylaxis 口腔护理：洗必泰26h oral care 深静脉血栓预防deep vein thrombosis prophylaxis 插管气囊上方分泌物吸引,VAP预防措施的证据,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 Lancet 1999; 354:1851-58,VAP预防措施的证据,使用气囊上方带侧 腔的气管插管，有 利于积存于声门下 气囊上方分泌物的 引流 气囊放气或拔除气 管插管前应确认气 囊上方的分泌物已 被清除
14、,VAP预防措施的证据,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,预防SSI的bundle,留置导管术时采用大手术铺巾maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管antibio
15、tic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理post-insertion care,预防CR-BSI bundle,我们应该怎么做？,我们应该这样做,术前0.51h使用抗生素，24h内停用 避免不必要的备皮，推行手术当天备皮 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率 重症病人床头抬高至少30度 用洗必泰冲洗每26h口腔护理 尽量使用锁骨下静脉做为CVC穿刺部位 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管,2008年上海市院内感染质控中心,推行有效的干预方法，预防医院感染 重症或其他原
16、因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 正确的口腔护理 尽量使用锁骨下静脉留置 对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从 第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道 设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始， 每天评估是否可以拔除导管 设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始， 每天评估是否可以拔除导管 超声波室感染控制措施与探头消毒方法 避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内 备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法 对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,参考书目,世界卫生组织-医疗活动中手卫生指南(最新手稿) 上海国际医院感染控制网上论坛,高度敏感（抑菌圈直径大于15mm） 中度敏感（直径1015mm） 低度敏感（直径79mm） 不敏感（无抑菌圈）,抗生素分类,协和医院医务人员手卫生规范,医务人员在下列情况下应当洗手 直接接触病人前后，接触不同病人
