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1、腰椎退行性疾病术后静脉 血栓形成的预防,中国 杭州, 2013-4-26 星期六,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,这些熟悉的面孔，您是否还记得？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处 ？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,
2、2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗 导致职业生涯意外暂停,2009年死于 VTE,概要,腰椎术后静脉血栓形成（VTE)典型病例 VTE定义、发病机理、危险因素及流行病学 静脉血栓的风险评分及分级预防 小结及展望,VTE病例,67岁，男性，教师 腰痛伴右下肢痛3年，左下肢痛2月，行走困难5 d。2011.3.26入院 L5棘突叩痛,左踇背伸肌力IV级，左SLR40膝、踝反射减弱 D-二聚体 188ug/L 诊断：腰椎管狭窄症 高脂血症病史20年,L4/5,L5S1,腰4骶1减压植骨融合内固定术,2011.4.4,DVT,2011.4.11下地2011.4.26出院 2011
3、.4.27突发胸闷气促呼吸困难2小时再次入院 HR120次/分BP94/61mmHg颈静脉充盈，双肺下呼吸音较低，心音低 D-二聚体8468ug/L ECG：窦性心动过速，心室内传导延缓，顺钟向转位,右胫后静脉血栓形成,PE：肺动脉主干及分支充盈缺损,经验教训是什么？高脂血症、大手术、老年 我们该做些什么？评估分析与预防治疗,启 示,VTE定义,血液在静脉内不正常地凝结使血管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病 深静脉血栓形成( DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),DVT,PTE,Virchows Triad三联征,血流瘀滞 制动 充血性心力衰竭 血管壁损伤 手术 创伤 血液高凝状态 癌症
4、 口服避孕药 凝血功能障碍性疾病,脊柱术后发生静脉血栓流行病学,VTE的总体发生率为14.1%（48/340），肿瘤组22.0%，融合组13.3%，减压组15.2%，颈椎组4.5%。 PTE2.6%。 Spineweek2012年5月Yoshioka K等 脊柱融合手术VTE的总体发生率为0.40%，颈椎组0.22%，胸/胸腰椎组1.90%，腰/腰骶椎组0.49%，再融合组0.64%，其它0.84%。 World Neurosurgery2011年12月Gephart MG等 患者特征、手术方式、预防措施、诊断方法等的影响，各个报道的发生率有所不同。,脊柱手术VTE危险因素,择期脊柱手术VTE
5、的危险因素：高龄、既往VTE病史、前后路联合手术、恶性肿瘤、有神经损害、手术时间长、出血及输血量、围手术期活动减少 ACCP静脉血栓预防指南( 2008第八版) (1)脊柱手术中俯卧位增加腹压，术中刺激植物神经导致血管收缩。腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓；(2)前入路手术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤；(3)手术造成血液成分改变。 于峥嵘等. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(6):434-437.,预防方法-协和模式,高风险： - 非大手术 60岁或合并其他危险因素 - 大手术 40岁或合并其他危险因素 极高风险： - 大手术 40岁且合并DVT、癌症或高凝状态 髋关节或膝关节成形术，髋
6、部骨折手术 严重外伤 脊髓损伤,孙志坚，赵宇，邱贵兴等. 应用低分子肝素预防腰椎管减压术后静脉血栓形成的有效性及安全性.中华骨科杂志.2012年12月第32卷第12期,应用低分子肝素预防腰椎管减压术后静脉血栓形成的有效性及安全性,案例,女性 65岁 腰痛5年间歇性跛行1年 腰4/5椎间盘突出症并椎管狭窄 糖尿病 拟择期行腰椎管减压椎间植骨融合内固定 2型糖尿病5年 口服药物血糖控制尚可 肥胖症（体重90KG，体长162cm，BMI 34.3） 围手术期如何预防VTE？,UMHS VTE风险评估模型,diabetes,6分,风险评分及分组,采用UMHS VTE风险评估模型计算外科手术 VTE风险
7、因子总分，并依据分值分组： 低风险组0-1分 中风险组 2分 高风险组 3-4分 极高风险组 5分,我们的预防方法,低风险组：术后早期下床活动。 中风险组：间歇充气加压装置2次/日 高风险组和极高风险组: - 间歇充气加压装置2次/日（无物理预防禁忌） - 根据临床评分、D-dimer及US，个体化制定预防策略 本案例 - 术前评估：临床评分6分，D-dimer(-) ，US(-) - 术中弹力袜+术后间歇充气加压装置2次/日 - 术后第2天监测D-dimer(+)，加用LWMH（速碧林0.4） - 术后第5天复查D-dimer(-)，下床活动，停用LWMH - 术后临床评分始终未变，出院前复查US（-）。,小结及展望,脊柱手术后并发VTE仍然是不可避免的 重视VTE术前评估及围手术期的早期诊断 综合评估VTE风险，个体化制定预防策略 设计前瞻性、多中心病例对照研究 建立VTE风险预测及分级预防模型,THANK YOU,
