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1、过敏性休克 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 陈家伟,超敏反应vs.过敏反应 vs. 变态反应 超敏反应（hypersensitivity ）：异常的、过高的免疫应答，机体受到某些抗原刺激时，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害。又称变态反应。 I型 vs. II型 vs. III型 vs. IV型,定义,过敏反应： 属于I型超敏反应，是在患者以前被某种变应原致 敏后再次接触同一变应原时发生的，由特异性IgE 抗体介导的急性，全身性，甚至危及生命的反应。 主要特征： 1. 超敏反应发生快，消退亦快(110min) 2. 常引起生理功能紊乱(3-6%死
2、亡率) 3. 具有明显个体差异和遗传背景 病理过程: 当变应原再次进入机体，与肥大细胞及嗜碱粒细胞 表面的相应特异性IgE抗体结合，触发这些细胞快 速释放大量炎症介质，引起急性的血管舒张、通 透性增加，内脏和支气管平滑肌收缩，严重时引 起呼吸道痉挛，甚至窒息直至呼吸衰竭而死亡。,休克:指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受 损的综合征。,过敏性休克：是一种极为严重的全身性过敏性反应，其表现依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别，通常都突然发生且很剧烈，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降等，若不及时进行抢，重者可在1
3、0分钟内发生死亡。 病理表现:全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，急性肺瘀血、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与脑水肿，同时 循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药 物 抗生素类 局麻药 肌肉松弛剂 诊断性制剂 化学试剂,肌松药： 首先是琥珀胆碱和罗库溴铵 其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵 抗菌素： 青霉素、头孢 酯类局麻药： 普鲁卡因、丁卡因,病因,麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、黏膜症状。其临床表现分为4级： I级，仅表现为
4、皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹； II级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道症状； III级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律紊乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症； IV级，心脏停搏,临床症状,临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别 是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。 正在接受受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 全身麻醉可能掩盖早期临床表现。,临床症状,皮肤粘膜表现 : 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨
5、麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑。 呼吸道阻塞症状 : 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。,临床症状,循环衰竭表现: 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然 后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。 意识的改变: 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。 其他症状:
6、 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM）,其阳性诊断率为75% 。但其半衰期仅为30-60min，临床上难以常规检测。,诊断,类胰蛋白酶：出现过敏反应使肥大细胞溶解和肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。因此应在出现
7、临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定之，如果其血中浓度超过24g/ml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92。 特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。,诊断,皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后46周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。 皮肤试验假阳性率较高，有诱导全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。,诊断,立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。 稳定循环 （1）快速输注电解质溶液。 （2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注
8、30-50g，5-10min重复，必要时静注1-10g/min。 （3）必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素 缓解支气管痉挛 高级生命支持与脑复苏,治疗,吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。 可静注氨茶碱5-6mg/kg。 给予吸入麻醉药，加深麻醉。 静注肾上腺皮质激素：立即静注琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg， 可6h后重复给予，24h不超过300mg。 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪雷尼替丁。,治疗,肾上腺素作用机理:激动肾上腺素和两类受体 对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 作用1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体 作用2受体舒张支
9、气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。,过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4-6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，持续维持生命体征正常。 患者痊愈后4-6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。,治疗,详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作。 围术期应对可能引起过敏反应的麻醉相关药品或液体的使用
10、高度关注，必要时可提前采取干预措施预防过敏反应的发生(抗组胺药物或糖皮质激素类药物)。 注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。,预防,过敏性休克的应急预案,患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救，并迅速报告医生，并按以下方法进行: 1.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg。 2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3.发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。 4.如患者原有静脉通路者，切记不要拔出。如没有者迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时应用升压药物。 5.密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化。 6.准确地记录抢救过程。,总结,1. 围术期过敏性休克的常见病因：抗菌素、肌松剂 2. 过敏性休克早期表现：皮肤潮红、心动过速、低血压 3. 过敏性休克治疗首选：肾上腺素,谢 谢！,
