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1、临床护理观察,一、临床护理可以分为两个部分； 1、容易被人们看到：是指执行医嘱、打针、发药等各项护理操作，照料病人的生活护理，以及病房管理等即一般人所谓“简单的技能” 2、不容易被人们看到：是指临床护理观察。,什么是临床护理观察,是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官,有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。,不会与不熟练的护理失误,例1：一位开胸手术的病人，手术当日生命指征均正常，但于次日凌晨6时许，血压突然测不到，经抢救后脱险。是什么原因？经查，在术后12小时内，胸腔引流管引流出血性液体800ml，其血压下降系低血容量所致。这主要是值班护士只单纯观察一些表面现象，而忽略
2、了对术后胸腔引流液量和性质的观察。,例2：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治疗抢救后，神志转清，对答正确，但反应迟钝，在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值班护士听到后认为病人是熟睡，未再深入观察，也没有去观测生命体征，等到次晨交接班时发现病人已呈深昏迷状态，呼吸深大而不规则，血压显著升高。立即抢救无效死亡。,那么怎样做才算是会观察,例3：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩膜轻度黄染，但因身体消瘦，医生准备给病人输血。甲护士观测病人体温39.5后立即报告医生，因而取消了这次输血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙护士去执行这个医嘱，按常规抽好药液后，来到病人床前。第一眼看到病人的面色稍黄外无潮红，
3、口周无干燥现象。询问病人“你觉得自己现在发热吗？”病人说“没有”，再用手摸摸病人的前额、颈项皮肤，都无灼热感，双脚也很暖和。脉搏76次/分。,乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发热。又联想到病人近几天来体温都正常，为什么会突然发热呢？测体温前体温计的水银柱是否在35以下？于是就返回办公室，问甲护士“观测前是否看过体温计”，回答说“没注意”，然后给病人复测了两次体温，结果都是36.5。这样证实了乙护士的判断是正确的，“这位病人无发热，可以输血”报告了医生后，仍按原计划给病人输血治疗。,要做个工作中的有心人！,例4；病人宋某，32岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗，行子宫切除。术中顺利，未输血
4、，于11Am安返病房。当时患者一般情况尚好，血压、脉搏均为正常。但到2Pm，实习护士给这位患者测体温只有35，因怀疑腋下体温表未夹好引起的，给予重测体温仍为35。触摸患者的皮肤，发现很凉，同时观察到患者的脸色苍白，表情淡漠，呼吸浅而急促，脉细弱。实习护士一面查看患者的瞳孔，一面询问病人有何不适。,患者冷漠地轻声说腹张，检查手术部位，发现无渗血。尿管虽通畅,但尿量较少.与此同时,病室另一患者反映说,下午1时左右,此患者曾有一度烦躁,并反复诉说腹胀。 病人怎么了？ 术后大出血了吗？ 应该进一步做哪些体检？ 检查腹部体征 监测脉搏、血压 汇报医师：抽血常规检查、配血、腹部B超等,要善于应用自己的理论
5、知识 勤思考,临床护理观察的基本内容,1.生命体征 2.发育与体型 3.饮食与营养 4.面容与表情 5.体位 6.姿势与步态 7.皮肤与黏膜 8.呕吐物 9.排泄物,1.生命体征观察,体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,一般可分为： 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,意识,3 瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,2.发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀
6、称型、瘦长型、矮胖型。,3、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,4.面容与表情,1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容,肝病面容,急性病容,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,甲亢面容,
7、5.体位,疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位； 急性左心衰竭病人端坐位。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,6、姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,7.皮肤与粘膜,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口唇、眼结膜苍白； 肺心病、心力衰
8、竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现下垂部位水肿； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,8、呕吐物,时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状,9、排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,皮肤黏膜观察发现的病情变化,上海一家骨科医院一位70岁的老人，做完膝关节置换手术后的第五天，护士给他做生活护理，擦背前发现老人胸前有两个红点，擦完后穿衣服时，红点增加到十几个。这时病人还有说有笑，没有任何异常感觉。该护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时按呼叫器让另外一位护士赶紧找医生。,
9、病人满脸诧异，觉得自己好好的为什么要输氧输液？仅一会儿工夫，骨科医生来检查病情，此时老人已神志模糊，全身通红。立即请内科会诊，内科医生赶来时老人已彻底丧失意识，全身变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊断为急性过敏性紫癜性休克。经积极处理后病人全身皮肤由黑变红，再由红变成散在出血点，神志逐渐转清。 这个案例中，从护士发现老人胸部的十几个红点到病人苏醒，间隔只有13分钟。,嗅觉观察作出贡献,王，男，3岁。以不明原因昏迷两天入院。入院时呈急性病容，全身衰竭。值班医生一边积极对症治疗，一边申请上级医生会诊，以便及早明确诊断。护士给患儿做入院处置，当给患儿更衣时，闻到衣服上似有轻微的有机磷农药味。立即找
10、来患儿母亲，询问有关病史，回答说没有农药接触史。于是护士又用水浸透棉衣后农药味清晰可辨，立即报告医生。最后经过详细询问病史，患儿的一位邻居才回忆说，患儿发病前在他家种棉花的地边玩耍时，见到他满头大汗，便把他的小棉袄脱下，顺手放在装有用农药浸过棉籽种的背篓里。至此，患儿昏迷原因明确，诊断有机磷农药中毒。经过抢救治疗10天后，痊愈出院。,医生看病就像破案 一个经验丰富的护士能为医生提供重要的线索，从而少走很多弯路。,临床观察的基本途径,重点定向护理 生活护理 巡回护理 技术操作护理 生命体征护理 夜间护理,重点定向护理观察途径,是指护士根据具体病人作具体分析后，根据病情需要而预先确定的重点观察的对
11、象 例如：特级护理、一级护理、术后护理、特定专科护理、病人安全护理等 对重点定向护理观察的病人，护士应当注意力高度集中，并更加主动、持久、有的放矢地观察,生活护理观察途径,生活护理工作是具有双重性。 “双重性”就是指在生活护理工作中有它服务性的一面，但也有它科学性的一面 许多疾病在诊断与治疗过程中发生的变化情况，是护士通过生活护理而提供了第一手有价值的资料,为什么病房被褥乱作一团,例1：车祸导致脑外伤病人，入院时神志清楚，一般情况良好，能下地活动。第三天早上，值班护士为病人做晨间护理扫床铺时，病人坐在床上显得很“安静”，但床上被褥乱作一团，床单还破了好几处。护士看到这些现象感到很惊异！是什么原
12、因呢？于是问陪人：晚上能否安静睡觉？陪人说：“病人晚上翻来覆去就是不能入睡，头痛辗转不安，把床单都给抓破了。”,护士一听，立即呼唤病人，结果迟迟不应，发现病人意识不清。 如果你是值班护士，你会进一步做哪些工作？ 观察瞳孔 呼叫医生 开通静脉通路，遵医嘱使用脱水剂 准备头颅CT检查 术前准备,巡回护理观察,例2：患者谢，男性，56岁。因咳嗽、咳血痰，诊断肺结核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜间9：20，当前夜班护士去巡回病房时，发现病人头倒在一边，两眼上翻，牙关紧闭，呼吸停止，口周围还有血迹。 病人怎么了？ 应急措施？ 把病人移到床边倒立起来，及时清除口腔和咽喉的阻塞物，一边叫同病房病人去
13、通知医生。准备吸引设备,巡回护理观察,例3：护士给六人间病房的其中一名患者打针输液，完事后并没有马上离开，而是习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉，当时5个人都用不同方式回答说没事，只有一名病人侧卧不动，没有任何反应。该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡，一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起该患者有心脏病史，于是立即为其吸氧，同时呼叫医生。 心电图显示严重的心肌缺血，立即静脉输注硝酸甘油后病人很快恢复。,这个病人当时为一级护理，按常规一个小时巡视一次。幸亏这位护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家的情况。 经过进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习惯，每次给病人做治疗处置，总时
14、顺便询问同病房的患者，“感觉好点了吗？”、“有什么不舒服吗？”等。提问的背后，就是在观察评估病情。,技术操作护理观察途径,例4：一位食道术后病人，医生接闭式胸腔引流装置后，病人突然出现烦躁不安、呼吸困难、口唇紫绀。 你考虑可能是什么原因？ 检查水封瓶的连接是否正确。,夜间护理观察途径,夜间护理观察特点： 工作时间长、值班人员少、独立性强、工作量大、任务重，以及急诊入院新病人多和夜间病情变化不易发现等 夜深人静易产生“懒惰性” 夜深人静之际，人容易出现疲倦现象，产生睡意，懒惰倦怠，感知麻木，严重妨碍护士的观察力,如何排除夜间观察的“惰性”影响 首先在上夜班之前，要有足够的休息和睡眠，消除疲劳，保
15、证夜间工作时精力充沛。其次，要有“哨兵”那样的警觉性 重点定向观察 能分辨轻、重、缓、急，一般选择急、危、重病人和新入院病人作为定向观察的对象。另外病人的主诉往往是病情变化的信号,病人走路的脚步声音,例5：一天前夜班，值班护士在办公室写护理记录，忽然听到一位病人从病房里走出上厕所。但他走路时一只脚步重，一只脚步轻。护士感到和往常不一样，于是起来看看，原来是一位患动脉硬化高血压的老年病人。于是，她想到是否脑血管意外的前驱症状？就连忙把病人扶到床上躺下，并立即把观察到的病情变化报告医生。医生很重视护士的发现，经过检查后，果然是脑血管意外。由于发现及时又得到及时治疗，病人很快好转了。,护理观察的内容
16、,病情观察 心理观察 药物治疗观察 手术治疗观察 应急、急救护理观察,病情观察,病情护理观察出诊断的问题 诊断任务的主要责任者虽然是医生，但往往又有赖于护士的临床观察，两者配合而完成。护士甚至能配合医生纠正诊断的误差,护理观察出诊断误差,例1：患者，女性，32岁，诊断急性阑尾炎伴穿孔，住外科。护士在为病人做术前准备时，观察到患者腹痛剧烈、烦躁、皮肤苍白、脉细数、血压65/45mmHg等休克表现。于是护士考虑是否感染性性休克？不象，患者发病仅4小时导致感染性休克的可能性很小。出血性休克？什么器官出血？护士又进一步询问病史，,患者是在4小时前突然出现下腹部刀割样疼痛，随之腹部疼痛持续性加剧，月经史为经后28天。护士检查阴道未见血性分泌物。虽然无停经史和阴道出血症状，但根据性别、年龄、疼痛性质以及休克表现，护士还是考虑“宫外孕”并立即报告医生，医生同意护士的判断，急请妇产科医生会诊，做后穹隆穿刺，确诊宫外孕，经手术证实，腔内出血约2000m
