新生儿黄疸诊断和治疗(2015年)

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1、新生儿黄疸的诊断和治疗 新生儿黄疸 新生儿黄疸是新生儿期最常见的，需要 评估和处理的临床问题。 美国新生儿每年因新生儿黄疸在住院人 数较10年前增加了160%。 新生儿黄疸是一个公共卫生问题。 Schwartz HP Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9. 两个值得关注的问题 新生儿黄疸的诊断和治疗存在着两种 特殊的状态。 担心及顾虑而出现过度诊断和过度治 疗的现象。 认识不足，出现延误诊断并因未能得 到及时治疗而导致核黄疸。 新生儿黄疸的诊断 胆红素接近或超过 12.9mg/dl，作为病理性 黄疸的指标之一。都要接受各种治疗。 正常足月新生儿胆红素

2、12.9mg/dl，有50% 以上找不到病因,没有任何临床症状。 高危人群中,未达到传统病理性黄疸的胆红 素水平也有形成胆红素脑病的可能。 几个基本概念 新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划 分生理性黄疸和非生理性黄疸。分生理性黄疸和非生理性黄疸。 高胆红素血症与胆红素脑病之间高胆红素血症与胆红素脑病之间, ,没有固没有固 定的、精确的界限。定的、精确的界限。 最实用的生理性高胆红素血症的定义值应最实用的生理性高胆红素血症的定义值应 为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。 几个基本概念 胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒胆

3、红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒 息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、 低蛋白血症、低血糖。低蛋白血症、低血糖。 NICU中没有生理性黄疸中没有生理性黄疸。 新生儿黄疸的诊断 我们尚缺乏稳定性较好又具有可操作性检 测游离胆红素的方法，可能会影响对治疗 时间和治疗方法的选择。 启动治疗的标准应该是依据新生儿病史、 体格检查和实验室检查而制定的个体化治 疗策略和开始治疗的标准。 新生儿黄疸的诊断 血浆胆红素水平是判断胆红素脑病风险的 重要指标，但不是唯一标准。 是否会增加胆红素脑病的风险应该关注的 是否存在形成胆红素脑病的高危因素。 另外，高水平胆红素持续

4、的时间以及胆红 素在体内的分布是判断是否会形成胆红素 脑病的重要因素。 Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More 背景：与新生儿高胆红素水平相关的神经系统 发育危险尚未完全确定。 方法：140名，新生儿期 Bil25mg/dl。 对照：随机419/106627 足月新生儿 转归数据：电子病历，访视、调查问卷、 盲法神经发育评估。 N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Thomas B Newman M.D. M.P

5、.H Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More 结果：130/140， Bil:25-29.2mg/dl; 10/140, Bil: 30 mg/dl; 136例接受光疗， 5例换血。 随访：BIL: 132/140例（94%） 2岁； 对照：327/419例（89%） 2岁； 包括：Bil: 82/140（59%） 平均年龄5.1岁 对照：168/419例（40%） N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Outc

6、ome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More 结果：研究对象中无核黄疸病例。 认知测试两组无差异。 体检发现神经系统异常或可疑异常 两组无差异。（P=0.05) Bil: 14 (17%) vs 对照组48（29%） 父母发现并报告行为问题两组无差异。 N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per

7、Deciliter or More 结论： 发生高胆红素血症的足月或接近足月儿， 如果接受光疗，在本研究范围内血清胆红 素水平与不良神经发育的转归无相关性。 N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Neonatal Hyperbilirubinemia What are the risks? 但最高水平只略高于 25mg/dl（25-26.9）， 虽然所有被研究者的血清胆红素水平25mg/dl， 几乎所有光疗有效（只有5例换血）。 3/4 ，25mg/dl持续时间 20mg/dl持续时间 35mg/dl。 估计：1/700，25mg/dl， 1/

8、10000， 30mg/dl， 完全可预防的核黄疸仍在发生，必须高度警惕。 N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006 高胆红素血症定义 Maisels将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百 分位的小时-胆红素值。 重度342mol/L(20mg/dl)， 极重度428mol/L(25mg/dl） 但 324mol/L(20 mg/dl)是否一定会发生胆红素 脑病一定是因人而异。 有高危因素者一定要积极干预，不具备高危因 素应该密切监测，不具备检测条件时可放宽干 预指正。 Pediatrics，2006，118:805-807. 新生儿黄疸小时胆红素列线图

9、 胆红素脑病与核黄疸 急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的 临床症状。 核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损 害。 胆红素进入血脑屏障的危险因素 游离胆红素水平 毛细血管内皮的表面积和通透性 胆红素通过毛细血管床的时间（游离） 胆红素与白蛋白的分离率 脑血流量 Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 1955-1999年英文报告核黄疸病例 的胆红素峰值 高胆红素病例 例数 胆红素mg/dl (mol/L) 胆红素均值 特发性高胆 红素血症 21 23.0-49.7 （393-850） 37.0 （633） 败血症/感染 13 14.5-47.

10、8 （248-818） 31.8 （544） 新生儿血型 不合溶血症 52 17.7-51.0 （303-872） 32.0 （547） Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 1991-2002年111例重新住院的 核黄疸总胆红素水平 高胆红素病例 例数 胆红素mg/dl (mol/L) 胆红素均值 特发性高胆红素血症 39 20.7-52.0（354-889） 36.7（628） 败血症/感染 5 21.5-48.0（368-821） 30.1（515） G6PD 24 25.6-54.0（438-924） 39.7（679） 溶血 22 25.0-59.9 (

11、428-1024) 38.9 (665) 产伤 18 23.8-53.9（407-922） 34.5（592） 其他 3 40.3-49.0（689-838） 43.1（737） 总共病例 111 20.7-59.5（354-1024） 38.1（652） 无后遗症核黄疸 7 25.6-36.0（438-615） 29.3（501） Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 Pediatric Clinics of North America - Volume 56, Issue 3 (June 2009) 1965-2002核黄疸患儿，早期母乳喂养和住院时间分析 关

12、于过度治疗 过度治疗包括过度口服药物治疗和过度光疗。 一些药物对新生儿黄疸的治疗尚缺乏足够的科 学依据，甚至有些药物治疗还会产生某些负面 影响，过度治疗可能会对新生儿造成伤害。 光疗虽然是治疗新生儿黄疸相对安全有效的方 法，但过度应用也会产生不应发生的某些负面 影响，并给家长造成心理和经济上的负担。 避免过度治疗的关键是需要便捷、准确的检测 手段和规范的监测程序和方法。 在进行诊断和治疗时一定要个体化。 延误诊治导致核黄疸的严重问题 尽管光疗和换血技术在各级分娩医疗机构得到广 泛的应用，对于预防核黄疸起到了积极的作用。 核黄疸无论在发达国家还是在发展中国家始终在 不断发生甚至部分地区还在增加。

13、 亚裔黄种人比较其他人种是新生儿高胆红素血症 的高发人群。 美国2004年新生儿黄疸管理指南中将亚裔人群列 为新生儿高胆红素血症的高危因素之一。 延误诊治导致核黄疸的严重问题 发展到核黄疸已经不是仅是Rh溶血病 足月儿或者晚期早产儿出院时被认为是 “健康新生儿”出院后再次返回门诊或急 诊。已经形成严重的高胆红素血症。 胆红素脑病是一个非常容易控制的疾病， 关键在于对出生后和出院后的新生儿进行 胆红素的密切监测。 延误诊治导致核黄疸的严重问题 基层医疗机构的核黄疸仍然是一个非常严峻的 问题。 尤其在医疗资源匮乏的农村，由于未能得到及 时的监测和治疗， 加之家长和其他家庭成员对新生儿健康知识了 解

14、甚少，以及对急性胆红素脑病临床表现认识 不足或缺乏经验 延误了治疗的最佳时机，导致核黄疸的发生， 给家庭和社会造成了不可弥补的损失。 国内胆红素脑病流行病学调查 浙江省儿童医院2009年一项流行病学调查 26家医院中有343例高胆红素脑病。 这些患儿中绝大部分为足月新生儿，占到 83.4%。平均住院日龄为75天。 中枢神经系统症状出现的时间为2.82.2 天。 其中母乳喂养占到42.6%。 国内胆红素脑病流行病学调查 湖南省儿童医院在2009年收治2415例新生 儿黄疸病人。 有1091例在就诊时胆红素水平已经超过 20mg/dl,占到45.1%。 有602例胆红素水平25mg/dl占24.9

15、%。 有332例胆红素30mg/dl，占13.2%。 国内胆红素脑病流行病学调查 在石家庄某医院七年中收治的158例新生 儿高胆红素血症病人中有25例出现胆红素 脑病，平均峰值 3210.24mg/dl 这些病人一半以上来自农村。 出生后及出院后均缺乏对胆红素监测，家 长及家庭其他成员又缺乏对高胆红素血症 的认识，往往就诊已晚，失去了最佳的治 疗时机。 常见核黄疸的高危因素 生后48小时内出院的新生儿，出院后没有进行 胆红素监测和随访。尤其是胎龄在35-37周的近 足月儿。 生后第一个24小时内出现黄疸未对胆红素水平 监测的新生儿。 对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。 对新生儿黄疸临床表现

16、的严重性缺乏认识。 尽管已经发现明显的黄疸和开始光疗，但未对 血清胆红素进行持续的测定。 家长忽视早期严重黄疸的临床表现，如喂养困 难、缺乏活力等。 M. Jeffrey Maisels（2001） 常见核黄疸的高危因素 提出高胆红素血症的有两个明确的危险因素：晚 期早产儿和生理性体重丢失较多的母乳喂养儿。 其他包括G6PD、ABO溶血、东亚种族、生后24h 内出现黄疸、头颅血肿和前一胎接受光疗者。 胆红素25 mg/dl的病人中88%至少有2项危险因 素。43%至少有3项危险因素。 在胆红素 20 mg/dl 的病人中58%至少有2项危 险因素。 早产儿和近足月的早产儿的黄疸越来越引起人们 的重视。 Pediatric Clinics of North America - Volume 56, Issue 3 (June 2009) 高胆红素