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1、糖尿病医学营养治疗指南（2013）解读,北京协和医院 陈伟,糖尿病营养康复面临诸多挑战,历史上的糖尿病营养康复方法,糖尿病医学营养治疗的历史,4,医学营养治疗（MNT）现状 国际vs.国内 源远流长vs.近似空白,医学营养治疗=配餐？,NO！？ 代谢调整 营养康复,医疗营养治疗：全程管理糖尿病,American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guidelines, 2013.,第二阶段,第三阶段,第一阶段,使用医学营养治疗,7,2010年7月 中国首部糖尿病医学营养治疗指南（北京）
2、,2010年7月2日，糖尿病医学营养治疗指南新闻发布会在北京隆重举行,2013中国糖尿病MNT指南更新,循证共识指南的框架与体例,指南推荐意见级别,需要可靠、简明、易用的指南 可分为A，B，C，D四级,2019/10/14,12,Scoping the document,Management of Conflicts of Interest,Formulation of the recommendations (GRADE),Including explicit consideration of: Benefits and harms Values and preferences Resour
3、ce use,Dissemination, implementation (adaptation),Evaluation of impact,Plan for updating,Final GRC guideline approval after completion of 6 with plan for 7-9,Setting up Guideline Development Group and External Review Group,Formulation of the questions (PICOT) and choice of the relevant outcomes,Evid
4、ence retrieval, assessment and synthesis systematic review(s),GRADE - evidence profile,WHO指南制定程序,各学术组织指南&专家共识参考,美国临床内分泌医师协会（AACE）1 美国糖尿病学会（ADA） 2 国际糖尿病联合会（IDF） 3 加拿大糖尿病学会4 欧洲糖尿病研究学会（EASD）5 内分泌与代谢学分会专家共识2013,Endocr Pract. 2011;17:1-53; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;33:S11-S61; ID
5、F Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005; Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32:S1-S201; Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30.,2013-10-9 ADA 推荐意见,14
6、,针对ADA的解读,15,16,糖尿病医学营养治疗的目标,解决问题：营养素&营养相关要素,能量,蛋白质,脂肪,碳水化合物,膳食纤维,微量元素及营养素,植物化合物,甜味剂,饮食结构,饮酒,蛋白质的考虑及推荐,19,蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响,20,J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7.,脂肪量与质综合考虑与推荐,21,*根据欧洲EASD 2004糖尿病营养管理指南,碳水化合物的考虑&血糖指数,22,1981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemic index, GI） 表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引
7、起的不同血糖应答。 GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时） 体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。 通常把葡萄糖的血糖指数定为100。,1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.,2001-2003年中西方饮食结构差异： 中国人仍以碳水化合物摄入为主,Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.,March研究再次证实， 中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主,ITT 人群；两组间比较没有差
8、异,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,碳水化合物的质和量,控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（B） 对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（B） 用低GI食物来代替高GI食物，可轻度改善血糖控制（C） 糖尿病患者应该摄入至少和
9、一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C） 尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A） 糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）,25,与早年相比，中国人群高GI食物摄入量逐年升高,中国居民营养与健康现状.,GI：血糖指数,2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高GI食物摄入量升高，低GI食物摄入量降低,健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显,德国前瞻性研究，n=23153, 平均随访7.8年,Arch Intern Med., 2009
10、; 169 (15): 1355-1362,*注：该研究中健康生活方式的4个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）： 1、不吸烟 2、BMI30kg/m2 3、运动超过3.5h/w 4、遵循“谨慎的饮食结构”,亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群,共纳入100例受试者，亚洲受试者27例(女性23例，男性4例)和欧洲受试者73例(女性70例，男性3例)，平均年龄22岁。分别给与葡萄糖饮料和谷类早餐，根据餐后血糖曲线下面积比较亚洲受试者和欧洲受试者的餐后血糖应答,葡萄糖饮料,谷类,时间(min),时间(min),Venn BS, et al. Diabet Med. 2010 Oct;2
11、7(10):1205-8.,两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01,两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01,分别纳入11项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者(n=12221)和1组疑似糖尿病的患者(n=8382)进行再分析，旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2,DECODE研究,DECODA研究,西方人群,东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异,1.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. 2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-
12、1475,东方人群,纳入13项欧洲前瞻性队列研究，男性18048例，女性7316例，年龄30岁，平均随访时间7.3年。旨在评估比较ADA空腹血糖标准和WHO2h餐后血糖标准与死亡率的相关性1,从饮食着手，管理餐后血糖,2013年中国指南建议：低GI食物有利于血糖控制,糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.,制定个体化饮食方案 可有效降低T2DM患者的餐后血糖,蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.,治疗后餐后血糖值(mmol/L),纳入住院2型糖尿病患者60例，入院时血糖均在10-24.6mmol/L，随机分为观察组和对照组，各组3
13、0例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，针对个人做出详细食谱，并请临床营养师指导协作；对照组不做饮食计划指导，随访1个月,两组相比，P0.05,个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm为例，休息时的热卡为25-30千卡/每天为例计算，每日总热量是(168-104)25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括1-2个鸡蛋，馒头250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根据1/5、2/5、2/5分配，同类食品可根据食品交换法互换。,膳食结构对个体化营养治疗的
14、影响,新增内容： 糖尿病营养康复新方法,碳水化合物计数法,34,餐前负荷(Pre-load),为什么要预进餐? 预进餐经科学验证可以： 减少不健康的简单碳水化合物的摄入 加速胰岛素和 GLP-1 使血糖稳定在较低水平 增加满足感和饱腹感 减小食量 预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。 其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。,与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓了胃排空(A), 降低了餐后血糖水平(B) 并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C, D) (p0,05 A-D),Diabetes Care 32:16001602, 2009,餐前负荷理论的临床支持,不同药物治疗方式对于营养康复的影响,注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素 二甲双胍的影响：维生素B12缺乏 阿卡波糖的影响：碳水化合物的数与质 GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构,新增内容：临床治疗与营养,二甲双胍,37,新增内容：糖尿病手术,38,新增内容：糖尿病&肠外肠内营养,39,糖尿病MNT的实施需各方共同努力,感谢！,
