阴道的解剖及其生理特点 白求恩医科大学第二临床学院妇产科(130041) 崔满华 安启哲 1 阴道的大体结构 阴道是由粘膜和肌肉组织构成的富有弹性的管状 器官,是内生殖器的一个组成部分,是连接子宫与外阴 的通道阴道上端与子宫颈相连,围绕子宫颈的部分 称阴道穹窿区,该区分为前后左右穹窿后穹窿较深, 其顶端与子宫直肠陷凹紧贴,后者是腹腔的最低部分, 为临床某些疾病的诊断或手术的途径阴道下端开口 于阴道前庭后部阴道口覆有一层较薄呈皱褶的粘 膜,称处女膜,其大小和形状常不规则阴道前后壁长 短不相同,阴道前壁长7～9cm ,膀胱和尿道相邻其 间隙为静脉丛的结缔组织层组成,称膀胱-尿道-阴 道隔后壁长10～12cm ,后壁上段与直肠之间有子宫 直肠窝,中段与直肠接触,其间隙也为静脉丛的结缔组 织层所分隔,称为直肠阴道隔,下段与会阴相邻平 时,阴道前后壁紧贴阴道壁有很多横行皱襞并外覆 弹力纤维,故有较大的伸展性又因富有静脉丛,故局 部受损伤时易出血或形成血肿阴道的支持组织包括 子宫颈 — 连接阴道上端;提肛肌 — 包围阴道中部;尿生 殖隔 — 阴道下部贯穿其内其筋膜与阴道的纤维层相 连,将阴道悬吊于耻骨坐骨枝上,会阴体在阴道后下方 起到支持作用。
2 阴道的组织学 阴道壁由三层组织所构成:外层为疏松结缔组织, 与邻近器官的结缔组织连接,内含静脉丛和神经;中层 为肌层,内含平滑肌,肌束排列不规则,纵行和环行的 互相交错,肌间有较多的结缔组织和弹性纤维;内层为 粘膜层阴道粘膜呈粉红色,为复层鳞状上皮,表层细 胞含有透明胶质颗粒,但无角化层正常阴道无腺体, 可是在穹窿部偶可见到少数腺体,常为迷离的子宫颈 腺体或来自午非管残留的腺样小管阴道粘膜靠宫颈 分泌的粘液润滑 3 阴道的淋巴组织、 血管和神经 阴道壁的淋巴组织主要分两组:一组沿着子宫动 脉,另一组沿着阴道动脉前者把阴道上部的淋巴引 入髂外动脉旁的淋巴结中,后者将阴道下部的淋巴引 入腹部下动脉旁的淋巴结中此外,阴道的淋巴管与 子宫颈和外阴的淋巴管都有吻合枝相沟通 阴道的动脉来自腹部下动脉系即来自子宫动脉 的子宫颈阴道支或阴道支,来自膀胱下动脉、 痔中动脉 及阴道内动脉,它们互相吻合阴道的静脉很多,口径 很大,在阴道侧面形成丰富的静脉丛阴道静脉汇入 腹下静脉系阴道的神经来自腹下丛及第二、 第三骶 神经,阴道下部又接受阴部神经的小支 4 阴道的生理特点 阴道是性交器官,又是经血排出和胎儿娩出的通 道。
阴道粘膜的表层上皮细胞含有糖原,随着上皮细 胞的脱落,糖原游离于阴道腔,在阴道杆菌的作用下转 变为乳酸,使阴道保持pH4～5的酸性环境,能够有效 地杀灭病原菌并限制其活动,从而成为女性生殖道的 一道防线在正常育龄妇女阴道分泌物中,上皮细胞 居多数,脓细胞很少,并且有大量的革兰染色阳性的阴 道杆菌而在阴道炎的阴道分泌物中却含有大量脓球 和细菌,上皮细胞很少,阴道杆菌几乎消失,临床上常 以上述指标来评价阴道清洁度 鳞状上皮细胞为阴道的上皮层,其生长与分化受 卵巢激素的影响雌激素可刺激阴道粘膜上皮增生和 角化,并使细胞内糖原含量增加,孕激素则加快阴道上 皮细胞的脱落成年妇女阴道上皮细胞分为三层,即 表层、 中层和底层三层细胞由底及表逐渐成熟,鳞状 上皮细胞成熟过程的特点是细胞形态由球形逐渐变为 不规则形或折卷;细胞浆逐渐变大变薄,着色由绿变 蓝,最后变为红色;细胞核逐渐变小变深,结构由纤维 网状变为粗颗粒状,最后逐渐致密 正常生育年龄妇女的阴道脱落细胞主要为表层细 胞,中层细胞极少,看不到底层细胞哺乳期、 闭经后、 阴道高度萎缩、 创伤、 糜烂时可出现底层细胞,妊娠期 中层细胞显著增多根据观察阴道脱落细胞的形态, 可间接了解闭经、 功血等月经异常病人的卵巢功能及 胎盘功能。
此外,由于阴道脱落细胞也来源于宫颈和 其它内生殖器,故可协助诊断不同部位的生殖器恶性 肿瘤 代表体内雌激素水平的阴道细胞学检查有三种指 ·941·中国实用妇科与产科杂志1998年(第14卷)第3期 数,即致密核细胞指数( KI)、 嗜伊红细胞指数( EI)和 阴道上皮细胞成熟指数(MI)评价卵巢功能的细胞 学诊断指标有:① 雌激素低落:极度低落见于卵巢切除 或绝经期后;高度低落见于绝经症状严重病人及绝经 期后妇女或青年人有卵巢长期功能缺损者;中度低落 见于绝经症状轻的病人及年龄较大而无绝经症状者; 轻度低落表示雌激素水平恰能维持阴道上皮的正常厚 度② 雌激素影响:轻度影响在行经后期或排卵前期 的初期;中度影响表示角化作用逐渐增长,在卵泡迅速 发育时,或在排卵前期及病人接受中等量雌激素治疗 时可见到;高度影响在正常排卵期或病人接受大量雌 激素治疗时可见到③ 雌激素过高影响:常在体内雌 激素过高或患有卵巢颗粒细胞瘤、 卵泡膜细胞瘤的病 人中见到 阴道上皮细胞在正常月经周期中也呈周期性变 化月经期和月经前期为雌激素轻度影响,月经后期 和排卵前期为雌激素中度影响,排卵期为雌激素高度 影响,排卵后期则为孕激素作用的结果,黄体期以雌激 素中度或轻度影响为主。
阴道上皮细胞在妊娠期有其相应的变化妊娠期 雌孕激素大量增加,尤其是孕激素的作用,促使阴道上 皮细胞大量脱落,故涂片中可见到成群的中层细胞,这 些细胞常数个相连,互相拥挤而形成船形,故称舟形细 胞在妊娠末期舟状细胞逐渐减少,细胞排列趋于平 铺,嗜伊红细胞指数及致密核细胞指数升高如在孕 晚期有大量成堆的舟形细胞,无表层细胞,嗜伊红细胞 指数在10 %以下,致密核较少,提示胎盘功能良好;若 舟形细胞消失或极少,有大量表层细胞,嗜伊红细胞指 数在10 %以上,致密核细胞指数在20 %以上,有外基 底细胞出现,提示胎盘功能减退 5 婴幼儿及老年妇女阴道解剖生理特点 婴幼儿阴道细长,粘膜无皱褶,仅由几层立方上皮 所组成,加之卵巢尚未发育成熟,功能低落,阴道上皮 糖原很少,阴道pH 6. 0～7. 5 ,故对细菌的抵抗力很 低,阴道杆菌极少,而杂菌很多,这些细菌通过抵抗力 微弱或受损的外阴、 阴道,极易产生炎症老年妇女阴 道壁的弹性组织减少,使阴道口松弛及阴道壁膨出 阴道的上中1/ 3交界处容积缩小,阴道壁变薄,皱褶消 失,粘膜上皮亦变得菲薄,卵巢功能衰退,体内雌激素 水平低落或缺乏,细胞内缺乏糖原,阴道杆菌少,pH多 呈碱性,杀灭病原菌能力降低,加之血运不足,当受刺 激或被损伤时,毛细血管容易破坏,而出现阴道不规则 点状出血,如细菌侵入繁殖,则引起老年性阴道炎。
原发卵巢妊娠性绒癌1例 浙江省龙泉市医院(323700) 项永华 患者30岁,末次月经1995年8月26日,停经后 无明显早孕反应,闭经41天时有少量阴道流血,伴腹 部阵痛,并有膜样组织碎片排出,尿妊娠试验阳性妇 科检查:子宫如孕40天大小,右侧附件正常,左侧有压 痛,未触及包块,以不全流产之诊断在门诊行刮宫术 刮出少许宫内膜,病理报告:分泌期子宫内膜及少量蜕 膜组织闭经55天时突然下腹胀痛,有便意感妇科 检查:宫颈无举痛,子宫略大,左侧附件增厚、 有压痛, 右侧无异常10月22日行尿妊娠试验仍阳性,妇科 检查左侧附件可触及鹅卵大之包块,诊断宫外孕,于 1995年10月24日收住院 入院检查: T37℃,Bp16. 0/ 10. 7kPa贫血貌,腹 部平软,有压痛,无移动性浊音妇科检查:宫颈轻度 糜烂,有举痛,宫体前位偏右、 略大,左侧附件可触及一 鹅卵大实质包块,固定,与子宫分开,无压痛B超示 子宫偏右,于子宫左上方有514cm×5. 2cm×5. 0cm实 质不均包块胸透正常化验检查, Hb80g/L ,WBC 513×109/L ,血hCG 320IU/L ,AFP阴性于10月 28日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见子宫大小 正常,表面光滑,右附件正常。
左侧输卵管正常,左卵 巢增大7cm×6cm×5cm大小,呈紫红色,与阔韧带后 叶及乙状结肠粘连,渗出血液约800ml ,遂行左侧附件 及包块切除术病理诊断:左侧卵巢妊娠伴发左侧卵 巢原位绒癌(病理号:952 442) 术后8天从阴道排出蜕膜管型,术后10天血hCG 下降至120IU/L ,胸片示无异常术后12天开始化 疗,共五疗程第一疗程后血hCG下降至正常,术后 月经复潮,妇科检查盆腔无异常 ·051·中国实用妇科与产科杂志1998年(第14卷)第3期 。