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1、中央广播电视大学开放教育宁夏电大护理学本科专业毕业实习手册姓 名_工作单位_实习医院_所在电大_年 月 日附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时一一般资料姓名 性别 男 女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉现病史） 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两
2、/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）深入贯彻党的十七届五中全会精神，紧紧抓住卫生事业前所未有的发展机遇，坚持以人为本、执政为民，全面落实科学发展观，不断开拓创新，全面推进医药卫生体制改革与发展，不断提高公共卫生服务能力和基本医疗服务能力，提高广大人民群众的健康水平。County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared dra
3、ft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work1饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2饮水情况平时近2天量种类其他3大便情况平时近2天次数性状颜色其他4小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6自理情况平时近2天独立协助依赖其他7目前自我感觉 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 血生化 ECG xray 其他 四身体评估生命体征 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状态
4、发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 2主要护理（医嘱内容） 护 理 计 划 单姓名 科室 床号 住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名： 考核地点: 成绩：项目ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321重点突出，有深度，全面评估病人全部病情6420评估一般状况项目齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理目标陈述规范、切实可行5321护理措施合理、有针对性，具体、可实施642
