病历书写规范幻灯片资料

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1、住院病历书写规范及评价标准,医务部,侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求 医疗事故鉴定司法鉴定 病历具备的法律效应亦进一步加强,住院病历质量评价标准,存在问题,病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。 修改后，修改人未签字，未注明修改时间。 字迹不工整，潦草，辨认不容易。 未按规定标注页码。,常见错误,车祸致全身多处外伤1小时 腰部外伤疼痛活动受限三小时 右上腹胀痛阵发性发作十一小时 外伤致左上腹疼痛27小时 腰痛发作五小时 肛周疼痛、红肿半月 右中指外伤出血疼痛半小时余,常见错误,主诉不能导致第一诊断。 主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。 主诉用诊断名

2、词（特殊情况外）。 一般项目填写不完整。,举例,主 诉：腹痛三天 现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查”收入院。 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。,常见问题,现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。 现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录,规定,现病史必须围

3、绕主诉进行描述，体现“五要素”。 现病史描述结束时，将一般状况提头书写,规定,围绕现病史描述体格检查。 体格检查要系统、条理化 除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科必须进行“专科检查”一项的书写,常见问题,与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如： 描述神志异常，却无瞳孔的检查情况 描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况 女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。 体格检查内容过于简单，对阳性结果的描述不系统,不规范体检描述,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次/分，心肺未闻及异常，腹软，上腹部可见一包块，腹水征阳性，双下

4、肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。,正确描述,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。,常见问题,入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。 中西医诊断不规范，尤其是中医诊断及证侯分型不规范 出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊断,首次病程记录格式,首 次 病 程 记 录 记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分 患者基本信息及主

5、诉 病例特征： 1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状： 3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征） 4、辅检资料： 中医辨病辩证依据： 中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路 西医诊断依据： 西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写） 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 医师签名：,案例,首 次 病 程 记 录 2010年2月15日16时20分 患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小 时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。 病例特征： 1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。 2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼

6、痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解 。 3、体检： P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位 ，面部大汗 ，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软， 无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。,中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心

7、痛 ”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。 中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别 西医诊断依据： 1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史， 2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。 3、体检： R 34次/min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。 西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。 中医诊断： 真心痛 气

8、虚血瘀 西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性） 2、急性左心功能不全 3、心源性休克,诊疗计划： 1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。 2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。 3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂） 4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（ 率）随症调整用药。 医师签名：xxx,举例2,首次病程记录 2010年10月3日10时30分 患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。 病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。 2、此次以黄疸为主要症状，

9、伴纳差、腹胀、恶心、乏力。,3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。 4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/L ALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划：,举例3,病例特征： 1、患者因车祸发病1小时 2、左膝关

10、节疼痛剧烈，伴随大汗 3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，肿胀变形，压痛明显。 4、X片提示。,常见问题,病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐患。 上级医师查房的次数不够。 格式不规范,规定,病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按“两个字符”收缩,格式,记录时间 某某上级（技术职务）医师查房记录_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _上级医师签名 医师签名_,副主任医师查房举例,2008年3月12日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为：

11、 中 医：黄疸 阳黄-湿热并重,副主任医师查房举例,西医诊断：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据： 1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。,副主任医师查房举例,3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 阳性 鉴别诊断： 1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，ALT升高不明显，可排除。 2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微， ALT升高不明显，但AKP应明显升高，可排除,副主任

12、医师查房举例,需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。 上级医师：XXX 医师：XXX,常见问题,对症状、体征等病情变化缺乏分析。 对治疗效果缺乏分析。 新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。 治法、方药变化没随时记录并作出分析 中成药没有辩证使用。 辅助检查的 结果无记录和分析,要求,所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉一项结果扣1分。 对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结果未进行分析的扣2分。 入院异常

13、的检查结果，出院前应复查。没有进行复查又无特殊原因的，扣3分。 有更正、补充诊断时，必须在 诊断的当天病程记录中 详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说明的扣3分，未列出诊断依据的扣3分。,普通沟通书的填写要求,宜都市中医院医患沟通书 与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员： 患者目前基本的病情为： 目前的诊断为： 可能发生的病情变化及医疗风险： 拟行诊疗方案： 其它注意事项： 患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名,规定,管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”即可。,例如（张三为主治医师）,2008年7月2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘。 主治医师：张三,疑难病例讨论记录的要求,(1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录. 其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名 .(2