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1、第八章 妊娠合并症妇女的护理,第一节 妊娠合并心脏病 第二节 妊娠合并糖尿病 第三节 妊娠合并急性病毒性肝炎 第四节 妊娠合并贫血,返回,第一节 妊娠合并心脏病,【妊娠与分娩对心脏病的影响】 （一）妊娠期 妊娠时血容量增加3045，心率加快，心排出量增加，心肌耗氧量加大，血容量至3234周达高峰，此时心脏负担最重。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易发生心力衰竭。 （二）分娩期 分娩期心脏负担的增加更明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血管的阻力和回心血量。,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,第二产程除宫缩外，腹壁肌及骨骼肌亦
2、收缩，周围循环阻力增加，加上产时用力屏气，肺循环阻力显著增高，同时腹压加大，使内脏血液涌向心脏，心脏负担此时最重。胎儿胎盘娩出后，胎盘循环停止。子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减，血液向内脏回流，回心血量急剧减少，病变心脏易在此时发生心力衰竭。 （三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩小使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，血容量暂时性增加，仍存在心力衰竭的可能。 由于上述原因，妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内心脏负担最重，易发生心力衰竭。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,【心脏病对胎儿的影响】 心脏病对胎儿的影响
3、与病情严重程度及心功能代偿状态有关。病情较轻，代偿状态良好者，胎儿相对安全，如发生心力衰竭，可因子宫淤血及缺氧，易引起流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息。此外，某些治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反应，如地高辛可以通过胎盘到达胎儿体内。胎儿先天性心脏病的发生也与遗传因素有关。双亲中任何一方尤其是母亲患有先天性心脏病，其后代患先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室缺、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。 【妊娠合并心脏病的种类】,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,妊娠合并先天性心脏病已跃居首位。合并风湿性心脏病患者退居第二位。此外，妊高征
4、性心脏病、围产期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心肌病等也占有一定比例。而二尖瓣脱垂、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。 （一）先天性心脏病 分为无紫绀型和紫绀型两类。无紫绀型以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见，大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。少部分患者伴有肺动脉高压，第二产程产妇在屏气用力时，肺动脉压力进一步升高以及产后出血体循环压力下降可发生血液从右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,此类患者对妊娠期血容量的增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达3550。因此，不宜妊娠
5、，若已妊娠应尽早终止。 （二）风湿性心脏病 以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/33/4，部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣病变者少见。 1二尖瓣狭窄 妊娠期心排出量增大，心率加快，左室充盈时间缩短，导致左房压力不断升高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。若并发心房扑动或颤动以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔压力增高，更易诱发心力衰竭。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,2二尖瓣关闭不全 单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。 3主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全度过妊娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，
6、甚至猝死。 4主动脉瓣关闭不全 除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,（三）妊高征心脏病 妊高征心脏病是指以往无心脏病史及体征的妊高征孕妇，突然发生以左心脏衰竭为主的全心衰竭。原因是妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血黏度增加等，加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭。经过积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。 （四）围产期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月，呈扩张型心肌病表现。病因不明。可能与病毒感染、营养不良、冠脉病变、激素及遗传免疫等因
7、素有关。主要表现为全心衰竭和心脏肥大，可伴有各种心律失常。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。生存者再次妊娠可能复发。曾患围产期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。 （五）心肌炎 近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心脏病史，在病毒感染后13周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST段及T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。,上一页,下一页
8、,返回,第一节 妊娠合并心脏病,一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌病。患有心肌炎及扩张型心肌病者一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。 【处理原则】 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和继发感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求其做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要尽早定期进行产前检查。 （一）妊娠期 1终止妊娠,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。
9、妊娠已达28周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫产术，常能改善预后。 2心力衰竭的预防 预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。 （1）定期产前检查，及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周以前，应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，产前检查应每周1次。发现早期心衰征象应住院治疗，紫绀型先天性心脏病孕妇应于预产期前3周住院待产。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,二尖瓣狭窄的孕妇，即使未出现此症状，亦应于预产期前2周住院待产。 （2）应避免过劳及情绪激动，保证有充分的休息时间，每日至少保证
10、10小时睡眠。 （3）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。孕16周以后，每日食盐量不超过4.5g。 （4）积极预防和尽早纠正各种损害心功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊娠高血压综合征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,（5）不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛0.25mg，每日2次口服，23日后可根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维持剂量，病情好转后应停药。
11、3急性左心衰竭的紧急处理 处理原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。取半卧位或坐位；高流量（68L/min）面罩或加压供氧；给呋塞米40mg或依他尼酸50mg以25葡萄糖液稀释后静注，可快速减少血容量（但血容量不足或主动脉狭窄者慎用）；,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,适当应用血管扩张剂，如硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇510mg置于舌下含服，可降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状；氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力；速效洋地黄制剂毛花甙丙0.4mg稀释后缓慢静注，以增强心肌收缩力和减慢
12、心率；急性肺水肿时，可用吗啡35mg静脉注射（或510mg皮下注射），可减少烦躁不安和呼吸困难，并能减少回心血量而起静脉泻血作用；地塞米松1020mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。 于妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,（二）分娩期 1分娩方式的选择 妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式。 （1）阴道分娩：心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。 （2）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能在级以上者，均应择期剖宫产。剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起
13、的血流动力学改变，减轻心脏负担。麻醉以连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15，上半身抬高30。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。 2分娩期处理 （1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当使用地西泮、哌替啶等镇静剂。对母亲和胎儿进行电子监护。产程开始后即应给予抗生素以预防感染。 （2）第二产程：要避免屏气加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。 （3）第三产程：胎儿娩出后，于产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰
14、。要防止产后出血过多导致加重心衰。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,可静注或肌注缩宫素1020IU，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。输血、输液需注意输液速度。 （三）产褥期 产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护。应用广谱抗生素以预防感染，直至产后1周左右。心功能在级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。 （四）心脏手术的指征 一般不主张在孕期进行手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术治疗。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,手术宜
15、在妊娠12周以前进行，在手术前应注意保胎及预防感染。 【护理措施】 （一）非孕期 根据心脏代偿功能、病因、病情等考虑能否妊娠。对不宜妊娠者，应指导其采取有效的避孕措施。 （二）妊娠期 1早期终止妊娠 对于不宜生育者，应在妊娠12周前作人工流产术，如已发生心力衰竭者，必须控制心力衰竭后再终止妊娠。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,2对于能继续妊娠者，应做好以下护理 （1）定期产前检查。适当增加产前检查的次数，每次检查要有产科医生和内科医生分别检查，相互配合。妊娠3638周时应提前住院待产。 （2）防止心力衰竭的发生。 合理的安排休息与活动：告知患有心脏病的孕妇，应安排更多的休息，以
16、减轻心脏负担。睡眠时间至少每天10小时，每餐后要休息半小时。休息时采取左侧卧位。根据心功能的情况，限制体力活动，避免过度紧张。 合理营养：应高热量、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，多进食富含钙、铁等矿物质的食物，少量多餐。,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,多吃水果及蔬菜，预防便秘，从妊娠16周起，限制食盐摄入量。 预防并积极治疗各种引起心力衰竭的诱因：叮嘱孕妇注意保暖，预防上呼吸道感染；每日擦洗外阴，保持清洁，预防泌尿系统感染；治疗贫血及提高机体抵抗力；定期测血压、观察下肢水肿及体重增加情况，及早发现并治疗妊娠高血压综合征。 3心理护理 向孕妇及家属提供妊娠合并心脏病的相关信息，告知预防心力衰竭的有效措施，帮助患者识别早期心力衰竭的症状和体征，减轻孕妇及家属的焦虑和恐惧心理，增加安全感。 （三）分娩期,上一页,下一页,返回,第一节 妊娠合并心脏病,1提供心理支持 分娩期最好有专人陪伴，以解除病人的紧张情绪。 2减轻不适 宫缩时可指导病人深呼吸或按摩腹部，减轻因宫缩引起的腹部不适。 3
