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1、国家免费提供宫内节育器使用管理情况调查表填写说明国家人口计生委药具管理中心2012年3月国家免费提供宫内节育器使用管理情况调查表填写说明一、 调查对象本次调查对象为全国31个省（区、市）、5个计划单列市、新疆生产建设兵团、全军、武警部队全部的发放和使用管理“国家免费提供宫内节育器”（简称“免费IUD”）的机构，包括：1.承担免费IUD调拨管理的省、市、县级药具管理机构；5个计划单列市、新疆生产建设兵团药具管理机构；全军、武警部队承担免费IUD发放管理的部门；（简称免费IUD发放机构即药具管理机构）2.承担免费IUD使用管理的所有省、市、县、乡级计划生育技术服务机构和医疗单位；全军、武警部队承担
2、免费IUD放置的使用单位。（简称计生技术服务机构及医疗单位，即放置免费IUD的使用机构）二、调查时间免费IUD使用管理情况调查时间为2012年3月15日2012年5月10日，调查结果报达时间为2012年5月20日之前。三、 调查表的填写方法1.调查表中的调查数据时间段为2009年1月1日至2011年12月31日。2.各级药具管理机构应填写的调查表如下所示： 调查表与填表单位及被访机构的关系 填表单位行政级别填表单位：药具管理机构被访机构：本级或下级计生技术服务机构及医疗单位药具管理机构（自填）调查表1调查表2调查表3省（自治区、直辖市）计划单列市、全军、武警部队应填写应填写应填写地（市、州、盟
3、）应填写应填写应填写县（市、区）应填写应填写应填写乡（镇）应填写应填写不适用，不用填3.调查表1、调查表2、调查表3均以机构为填写对象，填表单位均为药具管理机构，被访机构是本级或下级（不单指下一级）计生技术服务机构及医疗单位。填表单位行政级别填表单位的下级行政级别省（自治区、直辖市）计划单列市、全军、武警部队地（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）地（市、州、盟）县（市、区）乡（镇） /4.调查表使用黑色签字笔填写。5.调查表中的地址编码是指机构（调查表1是被访机构、调查表2、3是填表机构）所在地址的编码，由8位阿拉伯数字组成，其中前6位由国家人口计生委药具管理中心（简称“药具中心”）规定并提供，
4、后2位由各省（自治区、直辖市）自行组织辖区内下级行政级别的药具管理机构制定，按照从0199的顺序编排。地址编码的含义：第12位代表机构所在省（自治区、直辖市）；第34位代表机构所在地（市、州、盟）；第56位代表机构所在县（市、区）；第78位代表机构所在乡（镇）。6.有标准答案的项目，根据实际情况选填，除有特殊说明外，每个问题只能选择一个标准答案。没有标准答案的项目，用文字或阿拉伯数字根据实际情况填写。7.调查表内各项均须填写，调查员每填完一份表，要逐项检查表中各项填报的内容是否完整，不得有不填写的空缺项目。8.调查员每填完一份表均应签字，并填写调查的日期。9.调查表中，免费IUD按类型分为7类
5、，与计划生育避孕药具政府采购目录（2009年版）（简称“09版目录”）的对应关系，如下调查表中免费IUD分类与09版目录对应关系一览表所示。调查表中免费IUD分类与09版目录对应关系一览表序号类 别调查表中09版目录内1T型环T铜宫内节育器TCu220C(普通型/三球型)天津市医疗器械厂TCu220C（普通型/球头）无锡市天一医疗器材有限公司2含铜宫腔型环含铜宫腔形宫内节育器含铜宫腔形宫内节育器河南雅康药业有限公司重庆市南桐节育器具厂武汉卫民医疗器械厂青岛市市北区医疗器械厂GT200型/GT300型重庆医用设备厂3元宫环元宫型宫内节育器220型烟台计生药械有限公司300型4花式环HCu280型
6、花式宫内节育器沈阳丽人医疗科技有限公司5Mcu375环MCu375型宫内节育器四平市鑫力医疗器械有限公司6芙蓉环FRCu200C芙蓉宫内节育器湖南金博科技有限责任公司7活性环活性型宫内节育器上海医用缝合针厂该表简称为一览表。10. 若遇情况特殊，某一行政级别的药具管理机构无法进行调查表1和调查表2的填写，请做纸质书面说明，同时加盖被访机构和调查机构公章后，随相应的调查表一并寄达药具中心。若被访机构和调查机构并非相互独立，纸质书面说明材料应盖被访机构和上一级药具管理机构的公章，随相应的调查表一并寄达药具中心。四、调查表1的填写及指标解释调查表1以被访机构为填写对象，具体问题由被访机构内的三类人员
7、回答（业务主管领导、业务熟练的临床医生、库房管理员），每类人员不限于1人。调查表1中的题号及相应的回答人员规定如下表：题 号被访机构内回答问题的人员A01A10A主管业务领导A11A12库房管理员A13A23、B01B06、C01C04业务熟练的临床医生调查表1中A01A23必须按题号的顺序逐项填写。调查表1中，有3个题目A16B A18B A19B是须调查员做判断的，若因对一览表不熟悉无法马上做出判断，可以在调查表1全部完成后，对照一览表进行判断。A01.被访机构基本情况编制（人）从事药具工作的人员总共（人）专职（人）兼职（人）abcd按照实际情况，如果从事药具工作的人员是被访机构编制内人员
8、时，在a、b、c、d处填写阿拉伯数字。按照实际情况，如果从事药具工作的人员不是被访机构编制内人员时，a处填写阿拉伯数字，b、c、d处填写“W阿拉伯数字”。A02.被访机构近三年（2009年、2010年、2011年）放置IUD的例数 年份IUD放置例数2009年（例）2010年（例）2011年（例）总放置例数（自费IUD和免费IUD）d1e1f1自费IUD放置例数d2e2f2免费IUD放置例数d3e3f3占总放置例数的比例d3/d1100%e3/e1100%f3/f1100%表中自费IUD指所有非免费IUD。包括：不属于09版目录所列类型的IUD；属于09版目录内类型，但专供市场销售的IUD。A
9、03.被访机构主管业务领导认为免费IUD占总放置例数的比例调查员应先告知被访机构业务主管领导A02的免费IUD占总放置例数的比例，再进行A03的询问，并根据实际回答情况，在1或2处打钩“”。如果在1处打钩“”，续答问题A04；如果在2处打钩“”，跳答问题A05。A04.被访机构主管业务领导介绍本机构在放置免费IUD时，遇到过的困难和问题在A03.1处打钩“”的回答该问题，调查员把被访机构业务主管领导的描述进行简要概括，并记录在所给的横线上。在A03.2处打钩“”的不回答该问题，调查员要在本问题（即A04）的横线上填写“0”。A05.被访机构主管业务领导认为影响免费IUD使用的因素在A03.2处
10、打钩“”的回答该问题，调查员把被访机构业务主管领导的描述进行简要概括，并记录在所给的横线上。在A03.1处打钩“”的不回答该问题, 调查员要在本问题（即A05）的横线上填写“0”。A06.调查员询问被访机构主管业务领导，免费IUD是否有单独的管理制度回答“有”时，在1处打钩“”，并将该免费IUD的管理制度进行复印。复印件要加盖被访机构公章，随调查表1一并报送药具中心。回答“无”时，在2处打钩“”。A07.调查员询问被访机构主管业务领导，免费IUD是否专册/专帐管理回答“是”时，在1处打钩“”；回答“否”时，在2处打钩“”。A08.调查员询问被访机构主管业务领导，免费IUD的使用是否有专人管理回
11、答“是”时，在1处打钩“”；回答“否”时，在2处打钩“”。A09.调查员询问被访机构主管业务领导，有没有制定处理过期的免费IUD的规定回答“有”时，在1处打钩“”，并将该处理规定进行复印。复印件要加盖被访机构公章，随调查表1一并报送药具中心。回答“无”时，在2处打钩“”。A10.调查员询问被访机构主管业务领导，对过期的免费IUD，有没有进行过处理回答“有”时，在1处打钩“”,续答问题A10A；回答“无”时，在2处打钩“”,跳答问题A11。A10A.调查员询问被访机构主管业务领导，处理过期的免费IUD，是否做/留下记录在A010.1处打钩“”的回答该问题。A10A.回答“是（做/留）”时，在1处
12、打钩“”；A10A.回答“否（不做/不留）”时，在2处打钩“”。在A010.2处打钩“”的不回答该问题，调查员要在本问题（即A10A）的横线上填写“0”。A11.调查员询问库房管理员免费IUD存放处，还要随库房管理员到免费IUD存放处查看根据实际情况：在1、2、3、4、5之中，选择其一，并将相应的序号填在该题的横线处；若免费IUD存放处与1、2、3、4、5所描述均不符合，请将免费IUD的实际存放处填写在6的横线上。A12.调查员询问库房管理员，遇到/知道的免费IUD存放的最长时间是多少年根据库房管理员的回答，在横线上填写具体的时间（阿拉伯数字）。A13.调查员询问业务熟练的临床医生，免费IUD
13、和自费IUD的差别有哪些调查员将被访机构业务熟练的临床医生的描述，进行简要概括，并记录在所给的横线上。A14.调查员询问业务熟练的临床医生，哪些自费IUD比较好若业务熟练的临床医生的回答，在A14题目选项之“数字（1、2、3、4）”所列出，请在“数字（1、2、3、4）”处打钩“”，可以多选；若业务熟练的临床医生的回答是“数字（1、2、3、4）”以外的类型，请在5后面的横线上填写自费IUD的具体名称。A15.调查员询问业务熟练的临床医生，所在单位（即被访机构）近3年使用免费IUD的种类根据回答，将阿拉伯数字写在A15的横线上。A16A.调查员请业务熟练的临床医生在给出的横线上，写出被访机构近3年
14、使用的免费IUD的名称A16B.调查员根据A15和A16A的结果，判断被询问的临床医生的答和写是否完全正确调查员对照一览表，根据业务熟练的临床医生A15的回答（所在单位近3年使用的免费IUD种类）和A16A写出的具体名称，判断是否完全正确。判断完全正确举例：A15回答3种，A16A写出T型环（T铜）、含铜宫腔型环（或宫铜）、元宫环A15回答3种，A16A写出T铜220C（TCu220C）、宫铜300（GT300）、元宫220A15回答3种，A16A写出T型环（T铜）、宫铜200（GT200）、活性环A15回答3种，A16A写出Mcu375环、花式环、芙蓉环判断不完全正确举例：A15回答3种，A16A写出T型环（T铜）、T铜220C（TCu220C）、元宫环A15回答3种，A16A写出宫铜200（GT200）、宫铜300（GT300）、元宫220A15回答3种，A16A写出元宫220、元宫300、活性环A15回答3种，A16A写出T型环（T铜）、母体乐、活性环A15回答3种，A16A写出花式环、吉妮环、爱母环
