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1、,外 科 护 理,第十九章 颅脑疾病患者的护理,项目一 基础知识回顾 项目二 颅内压增高 项目三 颅脑损伤 项目四 颅内肿瘤,1. 识记颅内压增高的临床表现、治疗原则及护理，脑疝的急救。 2. 理解颅脑外伤、颅内肿瘤的临床表现及护理。 3. 学会颅脑外伤、颅内肿瘤治疗原则。,学习目标,【基本解剖 】,脑是中枢神经系统的主要组成部分 脑的表面凹凸不平，由端脑、间脑、小脑和脑干（包括中脑、脑桥和延髓）4个部分组成 颅腔内有3种内容物，即脑组织、脑脊液和血液 脑组织重约1400g，占颅内容物的80%90%；脑脊液容量约150ml，占颅内容物的10%；血液容量约75ml，占颅内容物的2%11%,项目一
2、 基础知识回顾,项目一 基础知识回顾,大脑皮质为中枢神经系统的最高级中枢，与躯体的各种感觉和运动有关，也与语言文字运用功能相关。 脑干又被称为“生命中枢” 间脑主要由丘脑和下丘脑组成 小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力和协调运动。 颅内压（intracranial pressure， ICP）：指脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁上所产生的压力，由两种压力因素组成并予以维持，即脑脊液的静水压和脑血管张力变动的压力，调节着颅内压在正常生理情况下的波动，维持着中枢神经系统内环境的稳定。,项目一 基础知识回顾,【生理功能 】,案例导入,某男性患者，28岁，闯红灯被车撞倒，失去意识10min，抵达急诊
3、时格拉斯哥评分13分，双侧瞳孔2.5mm，光反应灵敏。CT检查显示：双额挫伤、脑肿胀和裂隙样脑室。4h后格拉斯哥评分下降至6分，立即给予气管插管及脑实质内颅内压监测。初测颅内压30mmHg，给予20%甘露醇100ml静脉滴注后下降至18mmHg。遂转送入神经外科监护室。,项目二 颅内压增高,提问： 该患者入院后责任护士应从哪些方面对患者进行评估？患者目前存在的护理问题是什么？护理措施有哪些？,项目二 颅内压增高,颅内压增高：颅内压持续高于20mmH: 成人的颅内压正常值为515mmHg 颅内压持续20mmHg是严重颅脑损伤后神经预后不良的独立预测因素,任务一 颅内压增高 【概念】,项目二 颅内
4、压增高,01,颅腔内容物体积或量增加 脑体积增加，如脑水肿。脑脊液增多，如脑积水。脑血流量增加，如高碳酸血症、颅内静脉回流受阻或过度灌注等使脑血流量增多。颅内占位性病变，如脑脓肿、脑肿瘤、脑出血。,02,颅内空间相对变小 如窄颅症、颅底凹陷症。,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【病因】,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【发病机制】,1. 颅高压三主征 头痛、呕吐、视神经盘水肿 2. 生命体征的改变 早期表现为两慢一高，称为库-欣三联征；随着病情发展，出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细速（两快一低），体温下降；最终呼吸、心跳停止 3. 意识障碍 4. 其他症状和体征 轻度增高（20
5、29mmHg） 中度增高（3040mmHg） 重度增高（40mmHg）,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【发病机制】,项目二 颅内压增高,1. 减少脑脊液或脑循环血量的技术 （1） 脑脊液引流术 （2） 过度换气：是治疗颅内高压症的急救措施 （3） 体位：抬高床头30 2. 减轻脑水肿 脱水剂；类固醇；预防及治疗癫痫 3. 全身性治疗 最小刺激；镇静剂和（或）神经肌肉阻滞剂；控制血糖；控制体温 4. 手术扩大颅腔 肿瘤切除术；去骨瓣减压术及颅骨修补；双额开颅去骨瓣减压术,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【发病机制】,1. 健康史及相关因素 （1） 一般情况 （2） 加重颅内压增
6、高的因素 （3） 致颅内压急骤升高的相关因素 2. 身体状况 （1） 局部 （2） 全身：格拉斯哥评分（Glasgow Coma Score， GCS）（表19-1） 3. 辅助检查 4. 心理和社会状况,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【发病机制】,格拉斯哥昏迷指数量表,项目二 颅内压增高,1. 常见护理诊断/合作性问题 与颅内压增高有关： 脑组织灌注异常； 无效性呼吸型态； 清理呼吸道无效； 感染的危险； 受伤的危险； 体温过高； （有）体液不足（的危险）； 完全性尿失禁； 便秘 2. 主要合作性问题 与颅内压增高有关： 低血容量休克、心律失常/心源性休克； 高血压/低血压； 深静
7、脉血栓/肺栓塞； 弥散性血管内凝血； 神经源性肺水肿/肺不张/肺炎； 低血糖/高血糖； 癫痫； 上消化道出血； 肾衰竭； 脑疝,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【常见护理诊断/合作性问题】,脑组织灌注正常，未因颅内压力增高造成脑组织的进一步损害 体液恢复平衡，生命体征平稳，尿比重在正常范围，无脱水症状和体征 主诉头痛减轻，舒适感增强 未出现脑疝或出现脑疝征象时能够被及时发现和处理,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【护理目标】,1. 体位护理 抬高床头30 2. 密切观察病情变化 3. 控制体温 4. 呼吸道护理 5. 镇静镇痛的护理 6. 避免剧烈咳嗽和便秘 7. 脱水药物的护
8、理 8. 及时控制癫痫发作,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【护理措施】,9. 脑室外引流及腰椎穿刺持续引流的护理 脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流出体外，以达到降低颅内压的目的 腰穿持续引流是指在腰3-4或腰4-5椎体间穿刺，将硬膜外引流导管放入腰蛛网膜下隙内，外接无菌引流袋做持续引流达到治疗的目的 妥善固定导管、保持引流通畅 严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌 观察引流液的颜色、性质和量 ，正常脑脊液无色透明，分泌400500ml/d 按期拔管 引流时间不宜57d,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【护理措施】,10. 健康教育 （1） 饮食应清
9、淡，不宜摄入过多钠盐 （2） 保持乐观情绪，维持稳定血压 （3） 保持大便通畅，防止便秘，避免用力排便 （4） 防止呼吸道感染，避免剧烈咳嗽 （5） 癫痫小发作时应积极治疗，防止癫痫大发作,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【护理措施】,通过治疗和护理，患者是否： 颅内压增高症状得到缓解，头痛减轻，意识状态改善 维持出入液量及电解质平衡，生命体征平稳，尿比重在正常范围，有脱水症状和体征 呼吸平稳、有无误吸发生 主诉头痛减轻，舒适感增强 出现脑疝或出现脑疝征象，被及时发现和处理 出现其他合作性问题时，被及时发现和处理,项目二 颅内压增高,任务一 颅内压增高 【护理评价】,任务二 急性脑疝
10、【概述】,脑疝当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔，脑组织内高压力区向低压力区移动，导致部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征 脑疝是颅脑疾患发展过程中最严重的状况,项目二 颅内压增高,（1） 外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内血肿 （2） 颅内脓肿 （3） 颅内肿瘤尤其是颅后窝中线部位及大脑半球的肿瘤 （4） 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 （5） 医源性因素，对于颅内压增高患者，进行不适应的操作，如腰椎穿刺，放出脑脊液过多、过快，使各分腔间的压力差增大，可促使脑疝形成,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【病因及发病机制】,根据
11、移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可有不同类型的脑疝。临床最主要的是小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【临床表现】,1. 小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝，是指位于小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、沟回疝入小脑幕裂孔下方 （1） 颅内压增高 （2） 进行性意识障碍 （3） 瞳孔变化 （4） 运动障碍 （5） 生命体征,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【临床表现】,2. 枕骨大孔疝 指小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内 病情变化更快 患者常有进行性颅内压增高的临床表现，如头痛剧烈、呕吐频繁等，生命体征紊乱出现较早，意识障碍，瞳孔改变出现较晚 因脑干缺氧，瞳孔可
12、忽大忽小 因位于延髓的呼吸中枢受损严重， 患者早期即可突发呼吸骤停而死亡,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【临床表现】,01,非手术治疗 患者一旦出现典型的脑疝症状，应立即给予脱水治疗，以缓解病情，争取时间 。,02,手术治疗 一旦确诊后尽快手术，去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等 若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等降低颅内压,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【治疗要点】,1.护理评估 （1） 健康史 （2） 目前的身体情况 （3） 心理和社会状况 2. 影像学检查 CT检查可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小 或脑结构
13、变形等，通常能显示病变位置、 大小和形态，对判断引起颅内压增高的 原因有重要参考价值,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【护理评估】,1. 潜在并发症 意识障碍、呼吸、心跳骤停 2. 其他护理诊断及合作性问题 参见本项目任务一,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【常见护理诊断/合作性问题】,脑组织灌注正常，未因颅内压力增高造成脑组织的进一步损害 预防及控制各项并发症,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【护理目标】,（1） 纠正脑组织灌注不足： 脱水治疗和护理：及时应用甘露醇等强力脱水剂，并观察脱水效果 维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，吸氧，以维持适有的血氧浓度。对呼吸功 能障碍者，行
14、人工辅助呼吸 （2） 密切观察病情变化，尤其注意呼吸、心率、瞳孔及意识变化 （3） 紧急做好术前特殊检查及术前准备 （4） 其他护理措施参见本项目任务一,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【护理措施】,通过治疗和护理，患者是否： 脑组织灌流正常，去除引起颅内压骤增的因素 及时实施心肺脑复苏,项目二 颅内压增高,任务二 急性脑疝 【护理评价】,案例导入,某男性患者，70岁，昨晚不慎从2楼梯摔下致头部外伤。前额部着地，伴恶心、呕吐，无原发昏迷及肢体抽搐，送入医院急诊。体格检查：烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应（+），GCS12分(E3M4V5)。 BP 145/90mmHg， HR
15、 90次/分。鼻腔有血性液体流出，呈“熊猫”眼。CT检查显示：颅底骨折，蛛网膜下隙出血（SAH）。为进一步治疗收入监护室。,项目三 颅脑损伤,提问： 该患者入院后责任护士应从哪些方面对患者进行评估？针对其脑脊液鼻漏和意识障碍可以给予哪些方面的护理干预措施？患者目前存在的主要护理问题是什么？如何为该患者做好非手术治疗期的护理？,项目三 颅脑损伤,头皮是颅脑部防御外界暴力的屏障，具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有较强的抵抗力。头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，常因暴力的作用方式，力的大小、速度、方向不同而致损伤各异。它的范围可由轻微擦伤到整个头皮的撕脱伤。其意义在于头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断。,任务一 头皮损伤 【概念】,项目三 颅脑损伤,1. 头皮血肿 多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分类 （1） 皮下血肿：血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间，常见于产伤或碰伤 （2） 帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜和颅骨骨外膜之间。由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层的导血管所致 （3） 骨膜下血肿：血肿位于颅骨骨外膜和颅骨外板之间。常由于颅骨骨折引起或产伤所致,项目三 颅脑损伤,任务一 头皮损伤 【病因及发病机制】,（二）头皮裂伤 常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝器打击所致。由于头皮血管比较丰
