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1、小学学生心理健康状况排查表班级： 年月日序号心理或行为异常原因学生姓名主要异常心理和行为表现1谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。&2不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。3情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。4在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。5由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然无法通过考试的学生。6学习压力、就业压力特别大出现
2、心理或行为异常的学生。7生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。8身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。9个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等。#10人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。11性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。12因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生。13有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。14出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者。15由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。16其它情况班主任签字：领导签字：
