单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2024/11/21,1,2023/8/81,血液净化,基础知识,血液净化,疗法,种类,血液净化疗法原理及临床应用,血液净化进展,血液净化 基础知识血液净化疗法种类,一、血液净化,把患者血液引入体外并通过一种净化设备，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化体外循环设备、净化设备、清除致病物质一、血液净化把患者血液引入体外并通过一种净化设备，除去其中某,1,、体外循环设备,单泵,灌流机,透析机,1、体外循环设备单泵,1,、体外循环设备,血滤机,CRRT,机,1、体外循环设备血滤机,1,、体外循环设备,MARS,机,人工肝机,1、体外循环设备MARS机,1,、体外循环设备,穿刺针及管路,1、体外循环设备穿刺针及管路,2,、净化设备,透析器,血滤器,血浆分离器,血浆成分分离器,腹水滤过器,腹水浓缩器,树脂吸附器,（灌流器）,2、净化设备透析器,3,、清除致病物质,HD,：肌肝、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子毒性物质。
HF/HDF,：截留分子量,60KD,的血浆溶质（,PTH,、胰岛素、溶菌酶、,2,-MG,等）PE,：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球蛋白、补体等）HP,：对中、大分子物质的清除,HFHPPE,，对,HD,清除的小分子物质及水、电解质清除作用小3、清除致病物质HD：肌肝、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子,二、血液净化的方法,血液透析（,HD）,血液滤过（,HF）,血液灌流（,HP）,血浆置换（,PE）,人工肝支持系统（,ALSS）,连续性血液净化疗法（,CBP）,二、血液净化的方法血液透析（HD）,1,、血液透析（,HD,）,是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的1、血液透析（HD）是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循,1,、血液透析（,HD,）,急、慢性肾衰竭,难治性充血性心力衰竭,严重的低钠血症,高钠血症,高钾血症,部分分子量较小、,水溶性高，与蛋白质结合率低的药物和毒物中毒,1、血液透析（HD）急、慢性肾衰竭,2,、血液滤过（,HF,）,其原理模仿了肾小球滤过功能,和肾小管重,吸收,功能。
血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液2、血液滤过（HF）其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收,2,、血液滤过（,HF,）,常规血透时,水钠平衡维持不佳,高血压,心功能较差,周围神经病变明显等2、血液滤过（HF）常规血透时,3,、血浆置换,将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成份，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质3、血浆置换 将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆,3,、血浆置换,治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结,缔,组织病及移植领域等血浆置换,缺陷：,在置换过程中损失了许多必要的有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆每一例都出现严重程度不等的血浆过敏反应；,新鲜冰冻血浆的胶体渗透压为,20mmHg,，对体内血浆胶体渗透压,2530mmHg,来说相对低渗，由于失衡综合症的影响，不能阻止脑水肿的发生3、血浆置换治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏,4,、血液灌流（,HP）,是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。
4、血液灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂,4,、血液灌流（,HP）,血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，适合在基层医院及院内多个科室开展应用,4、血液灌流（HP）血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化,5,、人工肝支持系统（,ALSS）,是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法5、人工肝支持系统（ALSS）是借助体外机械、化学或生物性,6,、连续性血液净化（,CBP）,连续性血液净化（,CBP）,也称为连续性肾脏替代治疗（,CRRT），,是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗6、连续性血液净化（CBP）连续性血液净化（CBP）也称为,6,、连续性血液净化（,CBP）,CBP,的特点：,血流动力学稳定,溶质清除率高,加快急性肾衰竭的恢复,清除炎症介质,改善组织氧代谢,提供充分的营养支持,保持水电平衡,6、连续性血液净化（CBP）CBP的特点：,三、各种组合型治疗血液净化方式,单纯血浆置换：,Plasma Exchange,（,PE,）,双重滤过血浆置换：,Double Filtration Plasmapheresis,（,DFPP,）,血浆吸附：,Plasma Adsorption (PA),全血灌流：,Hemoperfusion(HP),血液透析（,HD,）,血液透析滤过（,HDF,）,三、各种组合型治疗血液净化方式单纯血浆置换：Plasma E,三、各种组合型治疗血液净化方式,血液滤过：,Hemofiltration(HF),连续动,静脉血液滤过（,CAVH,）,连续静,静脉血液滤过（,CVVH,）,连续动,静脉血液透析滤过（,CAVHDF,）,连续静,静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,持续性血液透析滤过：,Continuous Hemodiafitration(CHDF),连续性肾替代性治疗,:Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),三、各种组合型治疗血液净化方式血液滤过：Hemofiltra,四、血液净化进展的两个趋势,血液净化治疗适应症涉足非肾病领域（吸附器进展）。
血液净化治疗炎性疾病血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能近,10,年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛四、血液净化进展的两个趋势血液净化治疗适应症涉足非肾病领域（,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,1,）、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）：严重创伤、休克、脓毒血症等引起以呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭Cosentino,对,ARDS,患者应用血液净化治疗发现可以提高气体交换参数，改善存活率Humphrey,等发现利尿剂、透析及超滤等血液净化治疗可以降低肺毛细血管楔压（,PCMP,），提高存活率血液净化可以清除细胞因子，通过调整全身和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤患者的心肺功能1、血液净化在非肾病领域中的应用1）、急性呼吸窘迫综合征（A,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,2,）、心肺旁路（,CPB,）：患者常伴有全身炎症反应综合征（,SIRS,），术后行血液净化可清除过多的容量负荷，减少肺内分流，防止发生,SIRS,和急性肾衰竭。
Journois,发现血液净化治疗可明显降低,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,，改善凝血参数和术后肺氧交换，减轻炎症反应，体温及白细胞计数下降1、血液净化在非肾病领域中的应用2）、心肺旁路（CPB）：患,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,3,）、扩张性心肌病（,DCM,）：病毒感染，自身免疫反应，产生针对心肌细胞蛋白的抗体几种抗循环心肌抗体：心肌,-,受体、心肌收缩蛋白、线粒体蛋白,M,2,乙酰胆碱受体等抗体）,Staudt,行免疫吸附（血液吸附）术可以明显降低上述抗体水平血液净化主要清除组织间液，避免有效循环血量的下降，降低心脏的前负荷，降低心室和肺循环的灌注压，增加心排出量还可清除心肌抑制因子，增加对强心药物的反应性1、血液净化在非肾病领域中的应用3）、扩张性心肌病（DCM）,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,4,）、类风湿关节炎（,FA,）：免疫吸附Sasso,连续治疗,19,周，有效率,41.7%,5,）、多发性神经根炎：,Shinoda,用,PH-350,（吸附免疫复合物及抗,DNA,抗体）吸附治疗,6,例，,5,例病情好转和稳定1,例轻度改善1、血液净化在非肾病领域中的应用4）、类风湿关节炎（FA）：,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,6,）、重症肌无力：,Shibuya,用,TR-350,（,吸附抗神经节抗体、抗乙酰胆碱受体抗体等,）吸附治疗,2,例，,6,次，每次抗,AchR,抗体的下降率,53.785.8%,。
该抗体滴度下降与患者的临床症状改善有关1、血液净化在非肾病领域中的应用6）、重症肌无力：,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,7,）、血友病：,Mansouri,用免疫吸附治疗,4,例患者由于血浆,因子抑制物增多导致严重出血，其血浆滴度为,3138BU/ml,，吸附治疗,312,月，持续缓解时间,2560,个月1、血液净化在非肾病领域中的应用7）、血友病：,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,8,）、急性坏死性胰腺炎（,ANP,）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的组织，释放出大量血管活性物质（,5-,羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全血液净化可以清除,TNF-,、磷脂酶和激肽等介质；除能维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分子毒素外，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应1、血液净化在非肾病领域中的应用8）、急性坏死性胰腺炎（AN,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,9,）、化学和（或）生物毒素中毒：,常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害，危及生命时，选择血液净化治疗。
1、血液净化在非肾病领域中的应用9）、化学和（或）生物毒素中,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,10,）、乳酸酸中毒：组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多乳酸生成量代表器官的总缺氧量、低灌注与休克的严重程度，并与预后有关血液净化利用透析液或置换液治疗乳酸酸中毒效果明显1、血液净化在非肾病领域中的应用10）、乳酸酸中毒：组织缺氧,1,、血液净化在非肾病领域中的应用,11,）、急性肿瘤溶解综合症：肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症1、血液净化在非肾病领域中的应用11）、急性肿瘤溶解综合症：,2,、血液净化治疗炎性疾病,血液净化治疗,SIRS,、脓毒症和,MODS,临床应用已经非常广泛SIRS,与,MODS,是一个病理过程的两个阶段，,SIRS,是基础，,MODS,是后果，但,SIRS,始终贯穿其始终SIRS,是由感染或非感染因素刺激宿主启动炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征。
SIRS,病因以感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）占总发病率的,50%,其它包括多发性创伤、烧伤、急性坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等2、血液净化治疗。