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1、病例分析v病史摘要：病史摘要：宋某某，男，68岁，因腹部不适，黑便2天，呕血1天，于4月30日入急诊观察室。病人于4月28日，解黑便1次，便成形，未予重视。29日午饭后先感上腹部饱胀不适，随后解柏油便3次，总量约600g，至23点又解暗红色血便多次，不成形，量无法估计，今晨呕咖啡色血性液体约1000ml，自感头晕、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥在床，家属发现后送至本院急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核病史。v体格检查体格检查：T37,P106次/分，R24次/分，BP80/40mmHg一、收集资料一、收集资料v根据以上的病史资料，对病人进行初步的评估，还需进一步询问病人哪些
2、情况和进行哪些检查？进一步收集，获取以下资料进一步收集，获取以下资料v病史：病史：病人缘于1988年无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛赛克）等药口服维持治疗，症状控制良好。病人于今年4月自行停药，约1周后又出现黑便等症状。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。v体格检查：体格检查：发育正常，营养中等，体重58kg。神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。皮肤黏膜无黄染，
3、无出血点及淤斑，未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，墨菲征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未见包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。v社会心理状况及日常生活形态：社会心理状况及日常生活形态：日常生活尚规律，饮食无偏好，每日45餐，每餐23两。无烟酒嗜好。睡眠56h/d，睡眠不深。病人小学文化，已退休8年，退休前为机修工人。性格内向，忍耐性好。无医疗费用顾虑，对疾病相关知识之不多。3口之家，家庭关系和睦，同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌、聊天。v实验室检查：实验室检查：WBC
4、4.0109/L,GRAN0.55,RBC3.41012/L,Hb100g/L,PLT118109/L。尿常规正常。大便常规：棕黑色，稀，隐血（）。肝功能和肾功能正常。三抗：乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性，余为阴性。v心电图检查：窦性心律，大致正常。v胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡vB超：肝胆胰脾未见异常。二、病情判断二、病情判断v1.该病人的疾病诊断及其依据以及可能的发病原因是什么？v2.目前病人主要存在哪些护理问题？三、护理措施三、护理措施v就病人现在的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？四、病情演变与护理四、病情演变与护理v1.病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？v2.病人入院第2天又解黑便1次，但成形、量少。无恶心、呕吐，判断病人此时是否继续出血？如何进一步观察和分析？v3.病人入院第3天未再解黑便，无不适主诉，一般情况良好，病人很想吃东西，如何进行饮食指导？v4.经治疗，病情稳定，病人即将出院，应该如何进行出院健康指导？
