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1、心肌心肌(xnj)微血管病变微血管病变 怀化市第三怀化市第三(d sn)(d sn)人民医院心内科人民医院心内科 谭碧峰谭碧峰 主任医师主任医师 第一页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)劳力劳力(lol)性胸痛性胸痛运动平板检测运动平板检测(jin c)阳性阳性 冠脉造影冠脉造影(zoyng)提示：冠脉慢血流提示：冠脉慢血流诊诊断断？心肌微心肌微血管病血管病变变 ！第二页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿) 心肌心肌(xnj)微血管网结构及动脉微循环微血管网结构及动脉微循环冠状大动脉：位于心外膜，血管冠状大动脉：位于心外膜，血管直径直径(zhjng)500um5mm，CAG可见，可见，PCI
2、可处理。可处理。冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支(fnzh)，血管直径，血管直径100um500um，CAG200um以上可见，以上可见，PCI不可处理不可处理冠状小动脉：位于心肌间，冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于血管直径小于 100um，CAG不可见，不可见，PCI不可处不可处理。理。冠状大动脉冠状大动脉冠状小动脉冠状小动脉冠状中动脉冠状中动脉冠状冠状静脉静脉 进入心肌入心肌发散散为树枝状的网状结构树枝状的网状结构 心肌微静脉心肌微静脉心心 心心肌肌 肌肌动动 内内脉脉 阻阻微微 力力循循 血血环环 管管150um的微动脉的微动脉第三页，共二十五页。心肌
3、微血管病变(正稿)心肌(xnj)微血管病的定义由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起心肌心肌内阻力血管内阻力血管的病变而导致在的病变而导致在冠脉造影正常冠脉造影正常或或没有没有发现冠脉梗阻证据发现冠脉梗阻证据的患者身上出现心绞痛症状，部的患者身上出现心绞痛症状，部分分(b fen)患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。第四页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)Circulation, 2009, 120Circulation, 2009, 120心肌(xnj)微血管病的流行病学心肌微血管病变患者心肌微血管病
4、变患者部分为部分为存存在心绞痛冠脉造影在心绞痛冠脉造影(zoyng)正常患正常患者。者。冠脉造影正常的患者中约有冠脉造影正常的患者中约有20%-30%存在心绞痛。存在心绞痛。国内目前还没有心肌微血管国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。病流行病学资料。第五页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)心肌微血管病的发生(fshng)机制内皮内皮细胞、基底胞、基底(j d)膜受膜受损微血管微血管对调节信号信号(xnho)的反的反应降低降低微血管网内血流紊乱微血管网内血流紊乱微血管内高凝微血管内高凝状状态生生长激素水平增高激素水平增高微血管内高灌微血管内高灌注状注状态微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透
5、性增高、微血管内血栓微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管形成及血管闭塞。塞。病理变化病理变化第六页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)心肌(xnj)微血管病的病理改变病变(bngbin)组正常(zhngchng)对照组管径狭窄管径狭窄管壁增厚管壁增厚周围组织结构紊乱周围组织结构紊乱Circulation, 2009, 120第七页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)收缩功能障碍收缩功能障碍局部室壁运动局部室壁运动节段灌注减少节段灌注减少舒张功能障碍舒张功能障碍心肌轻微梗死心肌轻微梗死/纤维化纤维化心肌代谢异常心肌代谢异常/ST段异常段异常心内膜下灌注减少心内膜下灌
6、注减少内皮和微血管功能障碍内皮和微血管功能障碍短期短期长期长期心肌需氧心肌需氧/消耗矛盾时间长短消耗矛盾时间长短反反复复/进进行行性性心心肌肌缺缺血血的的特特点点J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 20;54(17)心肌(xnj)微血管病变的自然病程第八页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)与心肌微血管病变相关(xinggun)的临床疾病 冠脉慢血流综合症冠脉慢血流综合症1.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147.2.European Heart Journal, doi:10.
7、1093/eurheartj/ehl002.3. J Thromb Haemost 2004; 2:190307.4. Clin Res Cardiol (2010) 99:475481.冠脉慢血流综合征冠脉慢血流综合征第九页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)心肌(xnj)微血管病分类有常见冠心病危险因有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。通和心肌病的患者。通过减少危险因素程度过减少危险因素程度(chngd)的治疗可的治疗可能可以改善微血管功能可以改善微血管功能。能。本身就有原发性或继发性本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们的心心脏病的患者，他们的心肌间质
8、内冠状小动脉正发肌间质内冠状小动脉正发生重构。药物治疗是否可生重构。药物治疗是否可以改善大部分的微血管功以改善大部分的微血管功能目前能目前(mqin)尚不清尚不清楚楚。有梗阻性冠心病的患者。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结构正常但合包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。集形成梗阻的患者。I类Camici和和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类将心肌微血管病患者分为如下四类“医源性冠状微血管医源性冠状微血管功能障碍功能障碍”，包括冠，包括冠脉血运重建后形成远脉血运重建后形成远
9、端栓塞患者。端栓塞患者。II类III类IV类N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8)第十页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)心肌(xnj)微血管病的检查手段目前的医疗技术条件下，还无法对活体目前的医疗技术条件下，还无法对活体(hu t)心肌微血管情况进行心肌微血管情况进行直接观察直接观察，只能通过对，只能通过对心肌血流量心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来等指标的测定来反映微血管功能反映微血管功能。观观察患者冠脉内血流察患者冠脉内血流察患者冠脉内血流察患者冠脉内血流储备储备、心肌、心肌、心肌、心肌(xnj)(x
10、nj)血流情况，血流情况，血流情况，血流情况，应应激激激激状状状状态时态时的患者是否出的患者是否出的患者是否出的患者是否出现现心心心心绞绞痛、呼吸困痛、呼吸困痛、呼吸困痛、呼吸困难难。正正正正电电子子子子发发光影像光影像光影像光影像（SPECT/PSPECT/PETET）心心心心脏脏核磁核磁核磁核磁共振成像共振成像共振成像共振成像MRMR冠脉内多冠脉内多冠脉内多冠脉内多普勒超声普勒超声普勒超声普勒超声腺苷腺苷腺苷腺苷/ / / /乙乙乙乙酰酰胆碱激胆碱激胆碱激胆碱激发发试验试验第十一页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)基线基线乙酰胆碱乙酰胆碱硝酸甘油硝酸甘油红红色色箭箭头头所所示示为为试试验
11、验时时出出现现ST段段弓弓背背上上抬抬正常冠脉正常冠脉刺激试验时冠脉刺激试验时冠脉静息灌注时冠脉静息灌注时冠脉Heart, 2010, 96乙酰胆碱激发(jf)试验第十二页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)诊断(zhndun)要点有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。影阴性。检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。管循环障碍的疾病。 心肌活检或尸检发现微血管病变证据。心肌活检或尸检发现微血管病变
12、证据。第十三页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)心肌(xnj)微血管病的治疗2006年ESC和2007年中国(zhn u)稳定性心绞痛治疗指南; Heart 2012, 98.控制控制控制控制(kngzh)(kngzh)危危危危险险因因因因素素素素 控制血控制血压、血糖、血脂、血糖、血脂 控制体重、戒烟以及改善生活方式控制体重、戒烟以及改善生活方式抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗控制心控制心控制心控制心绞绞痛痛痛痛 有有证据据显示阿司匹林抗血小板示阿司匹林抗血小板为I级适适应症症 钙离子拮抗离子拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂 单独或独或联用（用（ Level B ） 硝酸硝酸酯类药物物 ACEI/A
13、RB（合并高血（合并高血压时推荐使用推荐使用ACEI）。）。 他汀他汀类（合并高脂血症（合并高脂血症时使用他汀）。使用他汀）。原原则：尽可能改善微血管内血流：尽可能改善微血管内血流第十四页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)第十五页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)KATP channel openingATP敏感的钾离子通道开放敏感的钾离子通道开放(kifng)作用作用-扩张微小冠脉，增加缺血区氧供扩张微小冠脉，增加缺血区氧供-模拟缺血预适应，保护心肌模拟缺血预适应，保护心肌尼可地尔尼可地尔Nitrates-like effects类硝酸酯作用类硝酸酯作用-扩张大冠脉和容量扩张大冠脉和容量
14、(rngling)血管血管-降低前负荷降低前负荷尼可地尔尼可地尔: :具有独特双重具有独特双重(shungchng)(shungchng)机制的机制的K K通道开放通道开放剂剂第十六页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)如何如何(rh)诊断心肌微血管病？诊断心肌微血管病？ 如何更准确如何更准确(zhnqu)的诊断心肌微血管病？的诊断心肌微血管病？ BNP hs-CRP 血浆血浆D-二聚体二聚体 血小板计数血小板计数(j sh)及红细胞形及红细胞形态态现病史现病史临床症状临床症状危险因素危险因素心电图心电图运动平板运动平板心肌微血管心肌微血管 功能检测功能检测 冠脉造影冠脉造影诊断诊断第十七页，
15、共二十五页。心肌微血管病变(正稿)设计设计危危危危险险(wixin)(wixin)因因因因子累子累子累子累计计分数量表分数量表分数量表分数量表对对患患患患者者者者进进行危行危行危行危险险(wixin)(wixin)分分分分层层心室壁心室壁节段运段运动(yndng)异异常常心肌舒心肌舒缩能力能力改变改变冠脉内血流情况改冠脉内血流情况改变(gibin)心肌灌注情况心肌灌注情况变化化年年龄、性、性别、血糖、血、血糖、血脂、血脂、血压、心肌、心肌酶学、学、肌肌酐水平、心水平、心电图ST段段异常、既往心异常、既往心绞痛病史等情痛病史等情况况心功能心功能心功能心功能评评价价价价冠脉内血流冠脉内血流冠脉内血
16、流冠脉内血流情况情况情况情况传统传统冠心病冠心病冠心病冠心病危危危危险险因素因素因素因素心肌微血管病面临的诊断问题如何对患者进行危险分层？如何对患者进行危险分层？第十八页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿) 如何制定最佳治疗如何制定最佳治疗(zhlio)方案？方案？抗血小板、抗血小板、抗凝抗凝药物物(yow)联用？用？肝素肝素( n s)低分子肝素低分子肝素氯吡格雷吡格雷阿司匹林阿司匹林急性冠脉急性冠脉综合征患者合征患者获益，但是否适用于益，但是否适用于心肌微血管病心肌微血管病变患者患者？是否需要抗凝？是否需要抗凝？高凝状高凝状态时是否加用？是否加用？I类证据据糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体
17、拮抗受体拮抗剂是否会是否会获获益益？心肌微血管病的治疗方案药物治疗药物治疗中危、高危组中危、高危组药物？药物？改善生活改善生活 方式？方式？低危组低危组如何选择最优如何选择最优化的个体化治化的个体化治疗方案疗方案第十九页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)如何选择心肌如何选择心肌(xnj)保护药物？保护药物？-受体阻滞受体阻滞剂钙离子离子(lz)受体拮抗受体拮抗剂他汀他汀类药物物ACEI/ARB类药物物以患者症状以患者症状(zhngzhung)改善、改善、长期生存率、不良期生存率、不良事件事件发生率作生率作为评估估标准准改善心肌需改善心肌需改善心肌需改善心肌需氧氧氧氧/ / / /供氧矛盾，供
18、氧矛盾，供氧矛盾，供氧矛盾，防心室重构防心室重构防心室重构防心室重构改善心肌能量代改善心肌能量代谢类药物物心肌微血管病的治疗方案第二十页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)是否是否(sh fu)需要溶栓治疗？需要溶栓治疗？溶栓溶栓溶栓溶栓oror不溶栓不溶栓不溶栓不溶栓是否需与是否需与风险分分层结合合(jih)评估估剂量量(jling)？如何如何评估溶估溶栓栓风险（确（确立溶栓禁忌立溶栓禁忌症？）症？）使用何种溶栓使用何种溶栓药物？物？如何如何评估溶栓估溶栓治治疗时机机最佳时间窗口最佳时间窗口的确定？的确定？心肌微血管病治疗面临的问题第二十一页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿) 以下治疗尚需
19、进一步明确以下治疗尚需进一步明确(mngqu)疗效及风险疗效及风险血浆置换血浆置换干细胞移植干细胞移植(yzh)心内自动除颤仪心内自动除颤仪心肌微血管病治疗(zhlio)进展与设想第二十二页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)小结(xioji)231诊断：结合症状诊断：结合症状(zhngzhung)、体征、实验室检查，排除其、体征、实验室检查，排除其他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。疾病特点：心肌微血管病可疾病特点：心肌微血管病可为原发为原发/继发于其他疾病，继发于其他疾病，是以心肌微血管功能是以心肌微血管功能(gngnng)损伤与障碍为特损伤与障碍为特征的疾
20、病。征的疾病。目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小板、钙离子目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小板、钙离子抗剂等药物，以减轻症状，改善预期生命为治疗目标。抗剂等药物，以减轻症状，改善预期生命为治疗目标。4展望：需进一步大规模展望：需进一步大规模临床治疗样本及实验证临床治疗样本及实验证据来提供更有效的诊断、据来提供更有效的诊断、治疗依据。治疗依据。第二十三页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)总结(zngji)手术手术(shush)(shush)后根据出血风险后根据出血风险手术前根据手术前根据(gnj)(gnj)血栓风险血栓风险12选择抗凝药及用法用量选择抗凝药及用法用量 谢谢 谢谢 ！第二十四页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)内容(nirng)总结心肌微血管病变。心肌代谢异常/ST段异常。有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们(t men)的心肌间质内冠状小动脉正发生重构。包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。Heart 2012, 98.。ACEI/ARB（合并高血压时推荐使用ACEI）。设计危险因子累计分数量表对患者进行危险分层。谢 谢第二十五页，共二十五页。心肌微血管病变(正稿)
