神经系统变性疾病(144页）

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1、 神经病学神经病学2021/5/71第九章第九章 神经系统变性疾病神经系统变性疾病2021/5/72概概 述述第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 第九章第九章 神经系统变性疾病神经系统变性疾病 2021/5/73一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系统的神经元

2、理功能的同一系统的神经元可能变成多个系统的神经元损害，如造成多系统萎可能变成多个系统的神经元损害，如造成多系统萎缩，也称为多系统变性缩，也称为多系统变性第九章第九章 神经系统变性疾病神经系统变性疾病 概概 述述 2021/5/74Motor Neuron Disease 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 2021/5/75运动神经元病（运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病疾病临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现

3、为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统和括约肌功能不受累通常感觉系统和括约肌功能不受累 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 概概 述述 2021/5/76流行病学流行病学男性多于女性，男性多于女性，1.22.5 1 多中年发病，病程多为多中年发病，病程多为26年年年发病率为年发病率为1.52.7/10万万患病率约为2.7/10万7.4/10万第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 概概 述述 2021/5/77迄今未明，目前的认识是：迄今未明，目前的认识是： 遗传背景遗传背景 氧化损害氧化损害 兴奋性毒性兴奋性毒性 线粒体和细胞骨架的结构功

4、能线粒体和细胞骨架的结构功能目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/781. 感染和免疫感染和免疫 ALS患者患者CSF免疫球蛋白升高免疫球蛋白升高血中血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成细胞数目和功能异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性抗神经节苷脂抗体阳性2. 金属元素金属元素 MND患者有铝接触史患者有铝接触史，血浆和血浆和CSF中铝含量增高中铝含量增高第一节第一节 运动神经元

5、病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/793. 遗传因素遗传因素 4. 营养障碍营养障碍 患者血浆中维生素患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素及单磷酸维生素B1减少减少铜（锌）超氧化物歧化酶基因TAR DNA结合蛋白基因突变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/710第九章 神经系统变性疾病 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/25 2024/9/25 Wednesday, September 25, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/2

6、5/2024 2:14:33 PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 Sep-24 25-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 Wednesday, September 25, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/25/202414、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月 20242024/9/25 2024/9/25 2024/9/2515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 24202

7、4/9/25 2024/9/25 2024/9/25 9/25/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/25 2024/9/25 25 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/25 2024/9/25 2024/9/25 2024/9/252021/5/7115. 神经递质神经递质 兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而

8、由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病致病 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/712肉眼：脊髓萎缩变细肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性脱失；脑干运动神经核变性变性脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为其主要成分为TDP-43 ，是，是ALS的特征性病理改的特征性病理改变变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病病 理理2021/5/713脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减

9、少脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩肌肉呈现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变现变性改变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病病 理理2021/5/714通常起病隐匿，缓慢进展通常起病隐匿，缓慢进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合合 1、进行性脊肌萎缩、进行性脊肌萎缩 (PMA) 2、进行性延髓麻痹、进行性延髓麻痹 (PBP) 3、原发性

10、侧索硬化、原发性侧索硬化 (PLS) 4、肌萎缩侧索硬化、肌萎缩侧索硬化(ALS)第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 2021/5/715首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形缩，双手可呈鹰爪形肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌1. 肌萎缩侧索硬化（肌萎缩侧索硬化（ ALS） 最多见的类型最多见的类型 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 2021/5/716肌

11、束颤动肌束颤动双上肢肌萎缩，肌张双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进力不高，但腱反射亢进 双下肢痉挛性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢肌张力高，腱反射亢进，进，Babinski征阳性征阳性无客观的感觉障碍，无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状但常有主观的感觉症状括约肌功能正常括约肌功能正常晚期可发生延髓麻痹晚期可发生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌一般不受影响眼外肌一般不受影响第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 1. 肌萎缩侧索硬化（肌萎缩侧索硬化（ ALS） 2021/5/717首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐首发症状常为一手或

12、双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功能一般无障碍感觉和括约肌功能一般无障碍 2. 进行性脊肌萎缩进行性脊肌萎缩 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 2021/5/718真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失咽反射消失舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动可

13、有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进3. 进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 2021/5/719首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢逐渐累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累括约肌功能不受累可出现假性球麻痹表现可出现假性球麻痹表现4. 原发性侧索硬化原

14、发性侧索硬化 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 2021/5/720有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害1.肌电图肌电图 静息状态下可见纤颤电位、正锐波静息状态下可见纤颤电位、正锐波小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加波增加大力收缩时募集相减少，呈单纯相大力收缩时募集相减少，呈单纯相运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常低，较少出现运动神经传导速度异常感觉神经传导：多无异常感觉神经传导：多无异常第一节第一

15、节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 2021/5/7212. 脑脊液检查脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高轻度增高，免疫球蛋白可能增高3. 血液检查血液检查 血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高细胞免疫和体液免疫均可能出现异常细胞免疫和体液免疫均可能出现异常第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 2021/5/7224. CT和和MRI检查检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显） 5. 肌肉活检肌肉活检 可见神经

16、源性肌萎缩的病理改变可见神经源性肌萎缩的病理改变 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 2021/5/723 中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常异常2000年修订修订El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准肌萎缩侧索硬化临床诊断标准第一节第一节 运动神经

17、元病运动神经元病 诊诊 断断 2021/5/7241、颈椎病、颈椎病 肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛那样广泛常伴上肢或肩部疼痛常伴上肢或肩部疼痛客观检查常有感觉障碍客观检查常有感觉障碍可有括约肌障碍可有括约肌障碍无延髓麻痹表现无延髓麻痹表现第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/7252、脊髓空洞症、脊髓空洞症 节段性感觉分离现象节段性感觉分离现象MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病颈髓肿瘤以及颈椎病第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断

18、鉴别诊断 2021/5/7263、多灶性运动神经病、多灶性运动神经病非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动感觉受累很轻感觉受累很轻腱反射可以保留腱反射可以保留节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞血清抗血清抗GM1抗体滴度升高抗体滴度升高静脉注射免疫球蛋白有效静脉注射免疫球蛋白有效第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/7274. 颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤一般无肌束颤动一般无肌束颤动常有神经根痛和传导束性感觉障碍常有神经根痛和传导束性感觉障碍腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高腰穿可发现椎管阻塞，

19、脑脊液蛋白含量增高椎管造影、椎管造影、CT或或MRI：椎管内占位病变：椎管内占位病变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/7285. 上肢周围神经损伤上肢周围神经损伤多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩有感觉障碍有感觉障碍6.良性肌束颤动良性肌束颤动 可出现粗大的肌束颤动可出现粗大的肌束颤动无肌无力和肌萎缩无肌无力和肌萎缩肌电图检查正常肌电图检查正常第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/729当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自

20、由基清除、新型性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植细胞移植 利鲁唑（利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 治治 疗疗 2021/5/730可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善分病例可改善对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并

21、发症和伴随症状的治疗痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 治治 疗疗 2021/5/731Alzheimers Disease, AD 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2021/5/732发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 .目前认为目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段个极为重要的痴

22、呆前阶段临床表现为临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害视空间能力损害抽象思维和计算力损害抽象思维和计算力损害 人格和行为的改变等人格和行为的改变等第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 概概 述述 2021/5/73365岁以上老年人岁以上老年人AD患病率在发达国家约为患病率在发达国家约为4%8%，我国约为，我国约为3%7%，随着年龄的增长，随着年龄的增长，AD患病率逐患病率逐渐上升渐上升发病危险因素发病危险因素女性高于男性女性高于男性低教育程度、膳食因素、低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高血糖

23、、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素高同型半胱氨酸、血管因素第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 流行病学流行病学 2021/5/734 分类：分类： 家族性家族性AD（FAD） 家族性家族性AD为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传 散发性散发性AD（SAD） 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/735位于位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突变）基因突变位于位于14号染色体的早老素号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变基因突变位

24、于位于1号染色体的早老素号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变基因突变家族性家族性AD的病因的病因 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/736载脂蛋白载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，）基因，APOE4携带者是散发性携带者是散发性AD的高危人群的高危人群散发性散发性AD的病因：的病因： 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/737AD发病机制，现有多种假说发病机制，现有多种假说 ： 1、-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（A）瀑布假说）瀑布假说 A的过度生成

25、与清除失衡是导致神经元变性和痴的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件呆发生的起始事件2、 Tau蛋白假说蛋白假说过度磷酸化的过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能神经元及突触的正常功能第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/7383、神经血管假说、神经血管假说 脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且并且A清除能力下降，导致认知功能损害清除能力下降，导致认知功能损害4、其他、其他 细胞周期调节蛋白障碍细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激氧

26、化应激 炎性机制炎性机制 线粒体功能障碍线粒体功能障碍第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/739脑的体积缩小和重量减轻脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩 大体病理大体病理 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理2021/5/740图图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大2021/5/741组织病理学改变组织病理学改变 1. 神经炎性斑（神经炎性斑（neuritic plaques, NP） 2

27、. 神经原纤维缠结神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）3.神经元缺失和胶质增生神经元缺失和胶质增生第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理2021/5/742图图9-2 阿尔茨海默病脑内病理表现阿尔茨海默病脑内病理表现 NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结NPNFT第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理2021/5/743AD隐袭起病，持续进行性发展隐袭起病，持续进行性发展临床症状可分为两方面：临床症状可分为两方面： 1.认知功能减退认知功能减退2.非认知性神经精神症状非认知性神经精神症状 其病程演变大致可以分为其病程演变大致可以

28、分为 痴呆前阶段痴呆前阶段痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 2021/5/744痴呆前阶段痴呆前阶段轻度认知功能障碍发生前期（轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI）轻度认知功能障碍期（轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment, MCI）第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 2021/5/745首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退视空间障碍视空间障碍疲乏、焦虑和消极情绪疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不

29、爱清洁、不修边幅、暴躁、易人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑怒、自私多疑1. 轻度轻度 主要表现是记忆障碍主要表现是记忆障碍痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 2021/5/7462. 中度中度 记忆障碍继续加重记忆障碍继续加重工作、学习新知识和社会接触能力减退工作、学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降力下降明显的视空间障碍明显的视空间障碍痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 2021/5/747行为和精神异常行为和精神异

30、常人格改变人格改变局灶性脑部症状局灶性脑部症状癫痫、强直少动综合征癫痫、强直少动综合征 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 痴呆阶段痴呆阶段2. 中度中度 2021/5/7483. 重度重度 前述各项症状逐渐加重前述各项症状逐渐加重情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症全身并发症痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 2021/5/749血、尿常规、血生化检查均正常

31、血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现检查可发现A42水平降低，总水平降低，总tau蛋白和磷酸蛋白和磷酸化化tau蛋白增高蛋白增高1.实验室检查实验室检查 2.脑电图脑电图 早期脑电图改变主要是波幅降低和早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的病情进展，可逐渐出现较广泛的活动活动晚期则表现为弥漫性慢波晚期则表现为弥漫性慢波第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/750CT检查见脑萎缩、脑室扩大检查见脑萎缩、脑室扩大头颅头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和和PET检查，可见顶叶、

32、颞叶和额叶，尤检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低3. 影像学影像学 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/751正常AD图图9-4 MRI检查检查第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/752图图9-5 双侧颞叶、海马萎缩（双侧颞叶、海马萎缩（MRI）第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/753图图9-6 顶叶、额叶、颞叶和顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低海马区血流和代谢降低 PET检查（检查（AD)第二节第二节 阿尔茨海默病

33、阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/7544. 神经心理学检神经心理学检 认知评估领域应包括认知评估领域应包括定向力定向力 记忆功能记忆功能 言语功能言语功能 应用能力应用能力注意力注意力 知觉（视、听、感知）知觉（视、听、感知） 执行功能执行功能 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/755临床上常用的工具：临床上常用的工具： 大体评定量表大体评定量表简易精神状况检查量表（简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表痴呆量表

34、认知能力筛查量表（认知能力筛查量表（CASI）等）等第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/756 分级量表分级量表 临床痴呆评定量表（临床痴呆评定量表（CDR） 总体衰退量表（总体衰退量表（GDS） 精神行为评定量精神行为评定量表表痴呆行为障碍量表（痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷神经精神问卷 （NPI） 用于鉴别的量表用于鉴别的量表 Hachinski缺血量表缺血量表 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/757AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形

35、状和结构第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/7585. 基因检查基因检查 有明确家族史的患者可进行有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基基因检测，突变的发现有助于确诊因检测，突变的发现有助于确诊第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 2021/5/759 1. AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 1）核心临床标准核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之

36、一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）2011年年AD的诊断标准的诊断标准第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2021/5/760 1. AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 2）排除标准排除标准：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准2021/5/761 1. AD痴呆阶段的

37、临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 3）支持标准支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准2021/5/762 1. AD痴呆阶段的临床诊断标准 (2)可能的AD痴呆1）非典型过程符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足有以下任一情况时，即可诊断有以下任一情况时，即可诊断第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断

38、标准的诊断标准2021/5/763 1. AD痴呆阶段的临床诊断标准(2)可能的AD痴呆2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据有以下任一情况时，即可诊断有以下任一情况时，即可诊断第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准2021/5/764 2. AD源性MCI的临床诊断标准（1）符合MCI的临床表现：由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个

39、认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2011年年AD的诊断标准的诊断标准诊诊 断断 2021/5/765 2. AD源性MCI的临床诊断标准（2）发病机制符合的AD病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2011年年AD的诊断标准的诊断标准诊诊 断断 2021/5/7661. 生活护理生活护理 2. 非药物治疗非药物治疗 3. 改善认知功能的药物改善认知功能的药物 1）改善认知功能）改善认知功能 胆碱能制剂胆碱

40、能制剂 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂 2）控制精神症状）控制精神症状4.支持治疗支持治疗 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 治治 疗疗 2021/5/767 AD病程约为病程约为510年，少数病人可存活年，少数病人可存活10年或更年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 预预 后后 2021/5/768第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 Frontotemporal Dementia, FTD2021/5/769额颞叶痴呆额颞叶痴呆(frontotemporal dementia, FT

41、D)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征综合征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征可合并帕金森综合征和运动神经元病可合并帕金森综合征和运动神经元病FTD在所有痴呆患者中占在所有痴呆患者中占6，在，在70 岁以下的岁以下的痴呆患者中占痴呆患者中占817第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 概概 述述 2021/5/770FTD 的病因及发病机制尚不清楚的病因及发病机制尚不清楚 ，可能机制有，可能机制有额叶及颞叶皮层额叶及颞叶皮层5-羟色胺羟色胺(5-HT )能递质减少能递质减少脑组织及脑脊液中多巴胺释放下

42、降脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少 多数患者具有明显的家族史，Tau基因突变导致过度磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/771主要病理特征主要病理特征 大体病理大体病理 脑萎缩，主要累及额叶和脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶或前颞叶双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重杏仁核萎缩较海马明显杏仁核萎缩较海马明显灰质和白质均可受累灰质和白质均可受累侧脑室呈轻中度扩大侧脑室呈

43、轻中度扩大第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病病 理理2021/5/772图图9-7 额颞叶痴呆（额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）额叶和前颞叶脑萎缩）2021/5/773图图9-8 额颞叶痴呆额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩（额叶和前颞叶脑萎缩）2021/5/774星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变萎缩皮质神经元数目明显减少萎缩皮质神经元数目明显减少部分神经元呈膨胀变性，即为部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细细胞，细胞浆内含嗜银胞浆内含嗜银Pick小体。含有小体。含有Pick小体的患小体的患者可以诊断为者可以诊断为Pick病，约占病，约占FTD的的

44、1/4部分部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体患者中可见泛素阳性包涵体 组织病理组织病理 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病病 理理2021/5/775根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型 3R Tau蛋白病：蛋白病：Pick病病 4R Tau蛋白病：皮层基底节变性、进行性蛋白病：皮层基底节变性、进行性 核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病 3R 和和4R Tau蛋白病：神经纤维缠结占优蛋白病：神经纤维缠结占优 势的痴呆势的痴呆 缺乏组织病理特色的痴呆缺乏组织病理特色的痴呆 MND包涵体型痴呆包涵体型痴呆第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆

45、病病 理理2021/5/776发病年龄：发病年龄：3090岁，岁，65岁以后发病罕见岁以后发病罕见 起病隐袭，进展缓慢起病隐袭，进展缓慢女性多于男性女性多于男性约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性 遗传遗传社会行为学改变是额颞叶痴呆早期的主要症状：社会行为学改变是额颞叶痴呆早期的主要症状： 固执、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行为异常、固执、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行为异常、 举止不当、对外界漠然以及冲动行为举止不当、对外界漠然以及冲动行为 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 临床表现临床表现 2021/5/77790的额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏

46、自知力的额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力 2/3的患者有中至重度的淡漠和言语异常的患者有中至重度的淡漠和言语异常1/2以上有中至重度的活动过多、失抑制、社会意以上有中至重度的活动过多、失抑制、社会意识丧失、持续动作或不讲个人卫生识丧失、持续动作或不讲个人卫生部分患者可出现特征性的部分患者可出现特征性的Kluver-Bucy综合征：综合征：表现为迟钝、淡漠表现为迟钝、淡漠口部过度活动，任何东西都放入口中试探口部过度活动，任何东西都放入口中试探 易饥、过度饮食、肥胖等食性改变易饥、过度饮食、肥胖等食性改变 性行为增加等性行为增加等第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 临床表现临床表现 2021/5

47、/778随着病情进展，患者会出现认知障碍：随着病情进展，患者会出现认知障碍： 记忆障碍较轻，空间定向保存较好记忆障碍较轻，空间定向保存较好 行为、判断和语言能力明显障碍行为、判断和语言能力明显障碍 可出现妄想及感知觉障碍可出现妄想及感知觉障碍 可出现锥体系或锥体外系损害可出现锥体系或锥体外系损害 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 临床表现临床表现 2021/5/779CT或者或者MRI有特征性的额叶和（或）前颞叶萎有特征性的额叶和（或）前颞叶萎缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞

48、极皮层变薄SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流减少多表现为不对称性额、颞叶血流减少PET多显示不对称性额、颞叶代谢减低多显示不对称性额、颞叶代谢减低 影像学检查影像学检查 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 辅助检查辅助检查 2021/5/780记忆、注意相关测验，额颞叶痴呆患者的表现记忆、注意相关测验，额颞叶痴呆患者的表现较较AD好，记忆缺损的模式属于好，记忆缺损的模式属于“额叶型额叶型”遗忘遗忘 执行功能的相关测验则相反，额颞叶痴呆患者执行功能的相关测验则相反，额颞叶痴呆患者的表现较差的表现较差 非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为或

49、淡漠、意志缺失等，比认知测验反社会行为或淡漠、意志缺失等，比认知测验更能区分二者更能区分二者 神经心理学检查神经心理学检查 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 辅助检查辅助检查 2021/5/7811. 行为或认知损害的进展表现为：行为或认知损害的进展表现为： 人格的早期和进行性改变，以调整行为困难人格的早期和进行性改变，以调整行为困难 为特征，经常导致不恰当的反应；为特征，经常导致不恰当的反应； 语言的早期和进行性改变，以语言表达困语言的早期和进行性改变，以语言表达困 难或严重命名障碍和找词困难为特征难或严重命名障碍和找词困难为特征McKhann等等2001年提出的年提出的FTD的临床诊断标

50、准的临床诊断标准第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 诊诊 断断 2021/5/7822. 上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功 能缺损，与病前功能水平比较有明显下降能缺损，与病前功能水平比较有明显下降3. 病程以隐匿起病、持续加重为特征病程以隐匿起病、持续加重为特征4. 上述行为或认知损害并不是由于其它神经系统上述行为或认知损害并不是由于其它神经系统 疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲状腺疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲状腺 功能减低）或药物依赖所致功能减低）或药物依赖所致5. 排除谵妄期间发生的损害排除谵妄期间发生的损害6. 损害不能用精神疾

51、病（如抑郁症）解释损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 诊诊 断断 2021/5/783本病目前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主本病目前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予镇对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予镇静剂静剂如出现如出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食综合征，应注意控制饮食晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 治治 疗疗 2021/5/784较差，病程较差，病程5

52、12年年多死于肺部及泌尿系感染、褥疮等并发症多死于肺部及泌尿系感染、褥疮等并发症第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 预预 后后 2021/5/785Dementia with Lewy Bodies, DLB第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 2021/5/786是一种神经系统变性疾病是一种神经系统变性疾病临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表的精神症状征和以视幻觉为突出代表的精神症状发病率仅次于发病率仅次于Alzheimer病病第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 概概 述述 2021/5/787老年人中老年人中DLB的患病率为的

53、患病率为3.6%7.1%男性较女性略多男性较女性略多发病年龄在发病年龄在6080岁之间岁之间 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 概概 述述 2021/5/788病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，发病病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，发病机制不明确机制不明确 ，可能发病机制有以下两种假设：，可能发病机制有以下两种假设：u1. -突触核蛋白基因突变突触核蛋白基因突变 u2. Pakin基因突变基因突变 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/789Lewy体是神经元内圆形嗜酸性（体是神经元内圆形嗜酸性（HE染色）的包染色）的包涵体，分布于大脑皮层，

54、并深入边缘系统（海马涵体，分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团细胞免疫发现细胞免疫发现lewy体内含有泛素蛋白，体内含有泛素蛋白，-突触核突触核蛋白蛋白Lewy体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等神经退行性疾病均可出现神经退行性疾病均可出现第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 病病 理理2021/5/790 u路易体痴呆还有以下非特异性变化路易体痴呆还有以下非特异性变化u这些变化在帕金森病和这些变化在帕金森病和Alzheimer病也可见到，病也可见到， 但分布和严重程度不一，因此可以鉴别但分布和严

55、重程度不一，因此可以鉴别老年斑老年斑神经原纤维缠结神经原纤维缠结局部神经元丢失局部神经元丢失微空泡变微空泡变突触消失突触消失神经递质枯竭等神经递质枯竭等第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 病病 理理2021/5/791路易体痴呆的临床表现可归结为：路易体痴呆的临床表现可归结为：波动性认知障碍波动性认知障碍 帕金森症候群帕金森症候群 视幻觉视幻觉 3个核心症状个核心症状1. 认知功能损害认知功能损害 表现为执行功能（表现为执行功能（executive function）和视空间功）和视空间功能障碍（能障碍（visuospatial impairment）突出）突出 ，而近记，而近记忆功能早期受损

56、较轻忆功能早期受损较轻第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 临床表现临床表现 2021/5/7922. 波动性认知障碍（波动性认知障碍（fluctuating cognition） 3. 视幻觉视幻觉(visual hallucination) 5080患者在疾病早期就有视幻觉，其内容生动患者在疾病早期就有视幻觉，其内容生动 ，另也可出现听、嗅幻觉另也可出现听、嗅幻觉突发而又短暂的认知障碍，之后又戏剧般地恢复。此期突发而又短暂的认知障碍，之后又戏剧般地恢复。此期间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降注意力和判断能力

57、都有下降第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 临床表现临床表现 2021/5/7934. 帕金森症候群（帕金森症候群（parkinsonism）表现运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典的帕金表现运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典的帕金森相比，静止性震颤常常不太明显。其他症状有睡眠障碍、森相比，静止性震颤常常不太明显。其他症状有睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等自主神经功能紊乱和性格改变等5. 快速动眼期睡眠行为障碍快速动眼期睡眠行为障碍 （rapid eye movement sleep behavior disorder） 被认为是路易体痴呆最早出现的症状。患者在快速动眼被认为是

58、路易体痴呆最早出现的症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓期睡眠会出现肢体运动和梦呓第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 临床表现临床表现 2021/5/7946. 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致损伤所致7. 性格改变性格改变 常见的有攻击性增强、抑郁等常见的有攻击性增强、抑郁等 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 临床表现临床表现 2021/5/7951. 实验室检查实验室

59、检查路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法 2. 影像学检查影像学检查MRI和和CT 没有典型的表现没有典型的表现 ，可见皮层萎缩，可见皮层萎缩 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 辅助检查辅助检查 2021/5/796多巴胺能示踪显像多巴胺能示踪显像(123I-FP-CIT, 18F-dopa)显示纹状体显示纹状体 的多巴胺能活性降低的多巴胺能活性降低 脑血流灌注显像（脑血流灌注显像（99mTc-HMPAO/99mTc- ECD/123I- IMP）血流灌注低）血流灌注低 脑代谢显像（脑代谢显像（18F-FDG PET）示枕叶皮层的代谢率比较）示枕叶皮层的代

60、谢率比较 低低 SPECT和和PET 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 辅助检查辅助检查 2021/5/797认知功能障碍主要表现视空间功能障碍认知功能障碍主要表现视空间功能障碍 3. 神经心理学检查神经心理学检查 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 辅助检查辅助检查 2021/5/798图图9-9路易体痴呆路易体痴呆 患者临摹的小屋患者临摹的小屋 A.正确的小屋图形正确的小屋图形 B.路易体痴呆（路易体痴呆（DLB）患者临摹的图形）患者临摹的图形2021/5/799(1) 进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能(2) 认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显(3) 疾病早期可

61、以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆 障碍越来越明显 诊断主要依靠病史，没有特异性的辅助检查手段 诊断标准：1.很可能很可能DLB和可能的和可能的DLB必须具备的症状必须具备的症状第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊 断断 2021/5/71002. 三个核心症状三个核心症状 如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能（能（probable）路易体痴呆，如只具备一个，）路易体痴呆，如只具备一个，则诊断为可能的（则诊断为可能的（possible）路易体痴呆）路易体痴呆(1) 认知功能波动认知功能波动(2) 视幻觉视幻觉(3) 帕金森症状群帕金森症状群第

62、四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊 断断 2021/5/71013. 提示性症状提示性症状 具备一个或一个以上的核心症状，并且具有以下具备一个或一个以上的核心症状，并且具有以下症状之一者则诊断为很可能路易体痴呆；没有核症状之一者则诊断为很可能路易体痴呆；没有核心症状，但具备以下一条以上症状者为可能的路心症状，但具备以下一条以上症状者为可能的路易体痴呆：易体痴呆：(1) 有有REM期睡眠障碍期睡眠障碍(2) 对抗精神病类药物过度敏感对抗精神病类药物过度敏感(3) SPECT或或PET提示基底节多巴胺能活性降低提示基底节多巴胺能活性降低第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊 断断 2021/

63、5/7102（1）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压、尿失禁）自主神经功能紊乱（如直立性低血压、尿失禁）（3）其他感官的幻觉、错觉）其他感官的幻觉、错觉（4）系统性妄想）系统性妄想（5）抑郁）抑郁（6）CT或或MRI提示颞叶结构完好提示颞叶结构完好（7）SPECT/PET提示枕叶皮质的代谢率降低提示枕叶皮质的代谢率降低（8）心肌造影提示间碘苄胍（）心肌造影提示间碘苄胍（MIBG）摄取降低）摄取降低（9）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波4. 支持证据支持证据 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊

64、断断 2021/5/71035. 不支持不支持DLB诊断的条件诊断的条件（1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据据 （2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病或脑部疾病（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊 断断 2021/5/71046. 对症状发生顺序的要求对症状发生顺序的要求对于路易体痴呆，痴呆症状一般早于或与帕金对于路易体痴呆，痴呆症状一般早于或与帕金 森症候群同时出现森症候群同时出现如果帕金森症候先出现

65、，则应参照如果帕金森症候先出现，则应参照“1年原则年原则”（1-year rule），即帕金森症候出现后），即帕金森症候出现后1年内发生年内发生 痴呆，可考虑路易体痴呆，而痴呆，可考虑路易体痴呆，而1年后出现的痴呆应诊断年后出现的痴呆应诊断为帕金森合并痴呆为帕金森合并痴呆 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 诊诊 断断 2021/5/7105改善认知目前疗效比较肯定的是胆碱脂酶抑制剂，可作为改善认知目前疗效比较肯定的是胆碱脂酶抑制剂，可作为首选药物首选药物胆碱脂酶抑制剂无效时，可选用新型非典型抗精神病药物胆碱脂酶抑制剂无效时，可选用新型非典型抗精神病药物如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚如阿立

66、哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚 选择性选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用 经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易体痴呆病，但禁忌用于路易体痴呆 左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显，左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显，故应当慎用故应当慎用 治治 疗疗 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 2021/5/7106本病预后不佳，寿命预期为本病预后不佳，寿命预期为57年，较年，较Alzheimer病短病短患者最终死因常为营养不良、肺炎、摔伤、褥疮

67、患者最终死因常为营养不良、肺炎、摔伤、褥疮等等 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 预预 后后 2021/5/7107第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 2021/5/7108AD VaD性别性别 女性多见女性多见 男性多见男性多见病程病程 进展性，持续进行性发展进展性，持续进行性发展 波动性进展波动性进展自觉症状自觉症状 少少 常见，头痛、眩晕、肢体麻木等常见，头痛、眩晕、肢体麻木等认知功能认知功能 全面性痴呆，人格崩溃全面性痴呆，人格崩溃 斑片状损害，人格相对保留斑片状损害，人格相对保留伴随症状伴随症状 精神行为异常精神行为异常 局灶性神经系统症状体征局灶性神经系统症状体征CT/M

68、RI 脑萎缩脑萎缩 脑梗塞或出血灶脑梗塞或出血灶PET/SPECT 颞、顶叶对称性血流低下颞、顶叶对称性血流低下 局限性、非对称性血流低下局限性、非对称性血流低下表表9-1 阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（）与血管性痴呆（VaD）的鉴别要点的鉴别要点第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 1. 血管性痴呆血管性痴呆 2021/5/7109表表9-2 9-2 额颞额颞叶痴呆（叶痴呆（FTDFTD）与阿）与阿尔尔茨海默病（茨海默病（ADAD）的）的鉴别鉴别要点要点FTDFTDADAD自知力丧失常见，早期即出现常见，疾病晚期出现摄食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质厌食、体重减轻

69、更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见，严重常见，不严重自我忽视/自我照料能力差常见较少，疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现，严重执行功能障碍早期出现，进行性加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累计算能力相对保留早期受累第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 2. 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 2021/5/7110 LB AD命名命名 相对保留相对保留 受累受累 短中期回忆短中期回忆 相对保留相对保留 受累受累 再认功能再认功能 相对保留相对保留 受累受累 言语流畅性言语流畅性 损害严重损害严重 可有，但程度可有，但程

70、度较轻较轻视觉感知视觉感知 损害严重损害严重 可有，但程度可有，但程度较轻较轻操作任务操作任务 损害严重损害严重 可有，但程度可有，但程度较轻较轻运动损害运动损害 严重严重 晚期出现晚期出现神经精神障碍神经精神障碍 严重严重 路易体痴呆患者的生活自理能力更差路易体痴呆患者的生活自理能力更差第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 3. 路易体痴呆路易体痴呆 2021/5/7111multiple system atrophy （MSA）第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 2021/5/7112一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病u临床表现临床表现1

71、、自主神经功能障碍、自主神经功能障碍2、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征3、小脑性共济失调、小脑性共济失调第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 概概 述述 2021/5/7113由于起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成由于起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成的临床表现各不相同的临床表现各不相同随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的病理表现和临床表现病理表现和临床表现国外流行病学调查显示国外流行病学调查显示50岁以上人群中岁以上人群中MSA的年发的年发病率约为病率约为3/10万，中国尚无完整的流

72、行病学资料万，中国尚无完整的流行病学资料第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 概概 述述 2021/5/7114MSA 病因不清病因不清MSA患者很少有家族史患者很少有家族史 -突触核蛋白基因突触核蛋白基因rs11931074、 rs3857059和和rs3822086位点多态性位点多态性 可增加可增加MSA患病风险患病风险 其他候选基因包括：其他候选基因包括：tau蛋白基因（蛋白基因（MAPT）、）、Parkin基因等基因等第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/7115MSA 病因不清病因不清环境因素的作用尚不十分明确，有研究提示职业、生活习惯（如有机

73、溶剂、塑料单体和添加剂暴露、重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/7116MSA 发病机制可能有两条途径发病机制可能有两条途径原发性少突胶质细胞病变假说原发性少突胶质细胞病变假说神经元本身神经元本身-突触核蛋白异常聚集，造成神经元突触核蛋白异常聚集，造成神经元变性死亡变性死亡第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 病因及发病机制病因及发病机制 2021/5/7117在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体（在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体（MSA的的病理学标志），神经元丢失和胶质细胞增生病理学标志），神经元丢

74、失和胶质细胞增生 病变主要累及纹状体病变主要累及纹状体- -黑质系统、橄榄黑质系统、橄榄- -脑桥脑桥- -小脑小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核核第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 病病 理理2021/5/7118MSAMSA包涵体的核心成分为包涵体的核心成分为- -突触核蛋白，因此，突触核蛋白，因此，MSAMSA和帕金森病、和帕金森病、LewyLewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（病（synucleinopathy）第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 病病 理理2021/5/7119成年期发病，成年期发病， 5060

75、岁发病多见，平均发病年岁发病多见，平均发病年龄为龄为54.2岁岁男性发病率稍高男性发病率稍高缓慢起病，逐渐进展缓慢起病，逐渐进展第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7120首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群展都会出现两个或多个系统的神经症状群第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 202

76、1/5/7121 传 统 目 前 纹状体黑质变性 帕金森综合征（MSA-P) （striatonigral degeneration, SND） （parkinsonism） 散发性橄榄脑桥小脑萎缩 小脑性共济失调（MSA-C) （sporadic olivopontocerebellar atrophy, sOPCA）（cerebellar ataxia） Shy-Drager综合征 （Shy-Drager syndrome, SDS） 多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）亚型）亚型第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7122尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性

77、勃起功能障碍，男性最早出现的症状是勃起功能障碍，女性男性最早出现的症状是勃起功能障碍，女性为尿失禁为尿失禁体位性低血压瞳孔大小不等和Horner综合征往往是首发症状，也是最常见的症状之一往往是首发症状，也是最常见的症状之一1.自主神经功能障碍（自主神经功能障碍（autonomic dysfunction）第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7123吞咽困难吞咽困难哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开斑纹和手凉，有特征性斑纹和手凉，有特征性1.自主神经功能障碍（自主神经功能障碍（autonomic dysfuncti

78、on）第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7124主要表现为运动迟缓，伴肌强直和震颤主要表现为运动迟缓，伴肌强直和震颤双侧同时受累，但可轻重不同双侧同时受累，但可轻重不同2. 帕金森综合征（帕金森综合征（parkinsonism）MSA-P亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症状之一状之一第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7125抗胆碱能药物可缓解部分症状抗胆碱能药物可缓解部分症状多数对左旋多巴（多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳；）治疗反应不佳；1/31/3患者有效，但维持时间不长，且

79、易出现异动症患者有效，但维持时间不长，且易出现异动症（dyskinesias）等不良反应）等不良反应2. 帕金森综合征（帕金森综合征（parkinsonism）MSA-P亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症状之一状之一第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/7126进行性步态和肢体共济失调，下肢表现为突出进行性步态和肢体共济失调，下肢表现为突出有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调检查发现下肢受累较重的小脑病损体征检查发现下肢受累较重的小脑病损体征MSA-CMSA-C亚型的突出症状，也

80、是其他亚型的突出症状，也是其他MSAMSA亚型的常见症状亚型的常见症状之一之一合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑 体征的发现体征的发现3. 小脑性共济失调（小脑性共济失调（cerebellar ataxia）第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/712720的患者出现轻度认知功能损害的患者出现轻度认知功能损害吞咽困难、发音障碍吞咽困难、发音障碍睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠行为异常睡眠行为异常4. 其他其他第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 20

81、21/5/7128其他锥体外系症状：肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹4. 其他其他第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 临床表现临床表现 2021/5/71291.1.直立倾斜试验直立倾斜试验2. 膀胱功能评价膀胱功能评价 尿动力学实验尿动力学实验膀胱膀胱B 超超3. 肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图 4. 123I-间碘苄胍（间碘苄胍（123I-MIBG）心肌显像）心肌显像第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 辅助检查辅助检查 2021

82、/5/7130MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大5.5.影像学检查影像学检查18F-脱氧葡萄糖脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢显示纹状体或脑干低代谢第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 辅助检查辅助检查 2021/5/71315.5.影像学检查影像学检查高场强（高场强（1.5T以上）以上）MRI T2相可见壳核背外侧缘条相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基带状弧形高信号、脑桥基底部底部“十字征十字征”和小脑中和小脑中脚高信号脚高信号第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 辅助检

83、查辅助检查 2021/5/7132根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调等症状及体征，应考虑本病和小脑性共济失调等症状及体征，应考虑本病临床诊断可参照临床诊断可参照2008年修订的年修订的Gilman诊断标准诊断标准第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 2021/5/71332008年修订的年修订的Gilman诊断标准诊断标准1. 很可能的很可能的MSA（1）自主神经功能障碍尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压（2）下列两项之一对左旋多巴类药物

84、反应不良的帕金森综合症小脑功能障碍 成年起病（30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 2021/5/71342. 可能的可能的MSA（1）下列两项之一帕金森综合症小脑功能障碍（2）至少有1项提示自主神经功能障碍的表现无其他原因解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍男性勃起功能障碍，或体位性低血压（但未达很可能MSA标准） 成年起病（30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 2021/5/71352. 可能的可能的MSA（3）至少有1项下列表现可能的MSA-P或MSA-C可能的MSA-P可能的MSA-C

85、第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 成年起病（30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现2021/5/71363. MSA的支持点和不支持点的支持点和不支持点 支持点支持点 （1）口面部肌张力障碍（2）不相称的颈项前屈（3）脊柱严重前屈或/和侧屈（4）手足挛缩（5）叹气样呼吸（6）严重的发音障碍（7）严重的构音障碍（8）新发或加重的打鼾（9）手足冰冷（10）强哭强笑（11）肌阵挛样姿势性或动作性震颤第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 2021/5/71373. MSA的支持点和不支持点的支持点和不支持点 不支持点不支持点 （1）经典的搓丸样静止性震颤（2）临床符合周围

86、神经病（3）非药物所致的幻觉（4）75岁以后发病（5）有共济失调或帕金森综合症家族史（6）符合DSM-痴呆诊断标准（7）白质损害提示多发性硬化第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 诊诊 断断 2021/5/71381. MSA-P应与下列疾病相鉴别应与下列疾病相鉴别 u血管性帕金森病血管性帕金森病双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性球麻痹乱，并有锥体束征和假性球麻痹u进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹麻痹第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 鉴

87、别诊断鉴别诊断 2021/5/7139u皮质基底节变性（皮质基底节变性（CBD）异己手（肢体）综合征、失用、皮质感觉障碍、异己手（肢体）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛uLewy体痴呆体痴呆肌强直较运动缓慢和震颤更严重肌强直较运动缓慢和震颤更严重较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出动易变最突出自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应体外系等不良反应第六节第六节 多系统萎

88、缩多系统萎缩 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/71402. MSA-C2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别济失调相鉴别第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 鉴别诊断鉴别诊断 2021/5/7141血管血管受体激动剂盐酸米多君受体激动剂盐酸米多君9-氟氢可的松（氟氢可的松（9- fludrocortisone）另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等1.体位性低血压体位性低血压药物治疗药物治疗首选非药物治疗首选非药物治疗第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 治治 疗疗 2021/5/71422. 泌尿功能障碍

89、泌尿功能障碍3. 帕金森综合征帕金森综合征美多巴美多巴帕罗西汀帕罗西汀双侧丘脑底核高频刺激双侧丘脑底核高频刺激曲司氯铵曲司氯铵奥昔布宁奥昔布宁托特罗定托特罗定4. 其他：肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素其他：肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 治治 疗疗 2021/5/7143预后多数不良预后多数不良从首发症状进展到合并运动障碍和自主神经系统从首发症状进展到合并运动障碍和自主神经系统功能障碍的平均时间为功能障碍的平均时间为2年（年（110年）年） 从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为的平均间隔时间各自为

90、3、5、8和和9年年研究显示，研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，对自主神经系统的损害越重，对黑质纹状体系统的损害越轻，患者的预后越差对黑质纹状体系统的损害越轻，患者的预后越差第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 预预 后后 2021/5/71442021/5/71459、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。25-9月-2425-9月-24Wednesday, September 25, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/25/2024 2:14:50 PM11、人总是珍惜为得到。25-9月-24*Sep-24 25-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。*Wednesday, September 25, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。25-9月-2425-9月-24*25 September 202414、抱最大的希望，作最大的努力。25 九月 2024*25-9月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 24*25-9月-24*25 September 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*9/25/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*25-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/5/7146