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1、20201 14 4 AHA/ASAAHA/ASA卒中和卒中和TIATIA二级预防指南解二级预防指南解读读年AHAASA卒中和TIA二级预防指南2年AHAASA卒中和TIA二级预防指南所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制1 1大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗2 23 3AHA/ASA指南内容指南内容4 4心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议年AHAASA卒中和TIA二级预防指南第一部分第一部分所有所有TIATIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制1. 高 血 压1.1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒
2、中或TIATIA患者，若发病后数日患者，若发病后数日收缩压收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（类，类，B B级证据）；对于血压级证据）；对于血压140/90mmHg140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确的患者，其降压获益并不明确（b类，C级证据）。2.2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIATIA患者，为患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。3.3.卒中或卒中或TIATIA
3、患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（aa类，类，B B级证级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg130mmHg以下以下可能是合理的可能是合理的（SPS3 SPS3 研究）研究）（b类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 高 血 压4.4.限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有
4、氧运动以及限制酒精摄入有氧运动以及限制酒精摄入等等生活方式改变可降低血压，也是全方生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分面降压治疗的合理组成部分（a类，C级证据）。5.5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合合用是有用的用是有用的（类，A级证据）。6.6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者
5、的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南2. 血 脂 异 常年AHAASA卒中和TIA二级预防指南年AHAASA卒中和TIA二级预防指南年AHAASA卒中和TIA二级预防指南5. 代 谢 综 合 征年AHAASA卒中和TIA二级预防指南6. 缺 乏 体 力 活 动年AHAASA卒中和TIA二级预防指南7. 营 养（全新推荐） 1.1.对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA史的患者通过营
6、养评估，判断营养过史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的剩或营养不良是合理的（a类，C级证据）。 2.2.对于有缺血性卒中或对于有缺血性卒中或TIATIA史的营养不良患者应进行营养咨询史的营养不良患者应进行营养咨询（类，B级证据）。 3.3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（类，A级证据）。 4.4.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g2.4g，进一步降低至，进一步降低至1.5g/1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，
7、C级证据）。 5.5.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南8. 睡 眠 呼 吸 暂 停年AHAASA卒中和TIA二级预防指南7. 戒 烟 1.1.卒中或卒中或TIATIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（议其戒烟（类，C级证据）。 2.2.缺血性卒中
8、或缺血性卒中或TIATIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（a类，B级证据）。 3.3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（类，A级证据）。8. 饮 酒 1.1.缺血性卒中、缺血性卒中、TIATIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入当停止或减少酒精摄入（类，C级证据）。 2.2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2 2杯，非妊娠女性每杯，非妊娠女性每天不超过天不超过1 1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开
9、始饮酒杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（b类，B级证据）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南第二部分第二部分大动脉粥样硬化性卒中患者大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗介入治疗年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 颅 外 颈 动 脉 疾 病1.1.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70709999）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA（类，A级证据）。2.2.对于近期发生对于近期发生TIATIA
10、或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50506969）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病性别以及并存疾病（类，B级证据）。3.3.当狭窄程度当狭窄程度5050时，无颈动脉再通指征（无论时，无颈动脉再通指征（无论CEACEA或或CASCAS）（类，A级证据）。4.4.当当TIATIA或卒中患者有行或卒中患者有行CEACEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在指征时，如
11、果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（a类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 颅 外 颈 动 脉 疾 病 5.5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查70%70%或或导管成像检查为导管成像检查为50%50%，且预计围操作期卒中或死亡率，且预计围操作期卒中或死亡率6%6%时，时，CASCAS可作为可作为CEACEA的替代方案的替代方案（IIa类，B级证据）（修
12、订的建议：推荐类别由I类改为IIa类） 6.6.在对在对CASCAS和和CEACEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如对于高龄患者（如7070岁或以上），与岁或以上），与CASCAS相比，相比，CEACEA与较好的预后与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，发生卒中的长期风险上，CASCAS与与CEACEA是相当的是相当的
13、（IIa;类，B级证据）（新推荐）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 颅 外 颈 动 脉 疾 病 7 7. .对于症状性严重狭窄（对于症状性严重狭窄（7070）患者，当狭窄超出手术所）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或射诱导的血管狭窄或CEACEA后再狭窄，可以考虑行后再狭窄，可以考虑行CASCAS（a类，B级证据）。（修订的建议） 8.8.对于有症状的患者，在以上情况下施行对于有症状的患者，在以上情况下施行CASCAS和和CEACEA时，操作时，操作者应控制围操作期卒
14、中和死亡率者应控制围操作期卒中和死亡率6%6%，这与对比，这与对比CEACEA和药物治疗和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类） 9.9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 颅 外 颈 动 脉 疾 病 10 10. .对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/ICE
15、C/IC旁路手术旁路手术（类，A级证据）。 11.11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervicalmidcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，缺血性症状复发或进展时，EC/ICEC/IC旁路手术的益处值得考虑旁路手术的益处值得考虑（b类，C级证据）。（新推荐） 12.12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄板治疗、他汀
16、治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的的TIATIA或卒中患者或卒中患者（类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南2. 颅 外 椎 基 底 动 脉 病 变年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 1.1.对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50509999导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，推荐患者，推荐使用阿司匹林使用阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法林而非华法林（类，B级证据）。 2.2.对于由颅内大动脉重度狭窄对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)(70%99%)导致的近期发生过卒中导致的近期发生过卒中或或TIAT
17、IA患者（患者（3030天以内），阿司匹林加氯吡格雷天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d，连用，连用9090天是天是合理的合理的（b类，B级证据）。（新推荐） 3.3.对于由颅内大动脉狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)(50%99%)导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，单患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分充分（b类，C级证据）。（新推荐） 4.4.对于由颅内大动脉狭窄（对于由颅内大动脉狭窄（50%99%50%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，推患者，推荐荐
18、SBPSBP140/90mmHg140/90mmHg和高强度他汀治疗和高强度他汀治疗（类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 5.5.对于由颅内大动脉中度狭窄对于由颅内大动脉中度狭窄50%69%50%69%导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（类，B级证据）（新推荐
19、） 6.6.对于由颅内大动脉重度狭窄（对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，患者，WingspanWingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIATIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（类，B级证据）（新推荐） 7.7.对于由颅内大动脉重度狭窄（对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，单用血管造影术或除患者，单用血管造影术或除WingspanWingspan支架外的其他支架治疗的作支架外的
20、其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究用尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）（修订的建议：狭窄程度从50%99%改为70%99%）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 8.8.对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%），在接受阿司匹林和），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、氯吡格雷联合治疗、SBPSBP140mmHg140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的和高强度他汀治疗后仍复发的TIATIA或卒中患者，单用血管造影术或或卒中患者，单用血管造影术或WingspanWingspan支架或其他支架治支架或其他支架治疗的益处
21、尚不明确，值得继续研究疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐） 9.9.对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%），在接受阿司匹林联），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或或WingspanWingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐） 10.10.对由于颅内大动脉狭窄对由于颅内大动脉狭窄50509999导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，不推荐进
22、行不推荐进行EC/ICEC/IC旁路手术旁路手术（类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南第三部分第三部分心源性栓塞的药物治疗、心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中非心源性卒中/TIA /TIA 的抗栓治疗的抗栓治疗年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 房 颤 1.1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIATIA患者，建议在发病患者，建议在发病6 6个个月之内对其进行为期月之内对其进行为期1 1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a类，C级证据）。（新推荐） 2.2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患
23、者，阿哌沙班（对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类类，A A级证据）、维生素级证据）、维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）（）（类，类，A A级证据）和达比加级证据）和达比加群（群（类，类，B B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKAVKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INRINR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。控制情况）
24、选择适宜的抗血栓药物。（修订的建议：1.有关阿哌沙班和达比加群的新推荐；2.有关药物选择的新文字） 3.3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 房 颤 4.4.对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综
25、合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐） 5.5.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接受口服抗凝药患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。在阿司匹。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（b类，B级证据）。（修订的建议：1.从2011年指南文字中改写；2.推荐类别由类改为b类） 6.6.多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在发病患者，应在发病1414天内启动口服天内启动口服
26、抗凝药物治疗抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 房 颤 7.7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在制的高血压、或出血倾向），可以考虑在1414天之后再启动口服抗凝天之后再启动口服抗凝药物治疗药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐） 8.8.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，应用患者，应用WATCHMANWATCHMAN设备进行左设备进行左心耳封堵的价值尚不明确心耳封堵的价值尚不明确（b类，B级证据）。（新推荐）
27、 9.9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIATIA患者，患者，推荐应用维生素推荐应用维生素K K拮抗药进行抗凝治疗（目标拮抗药进行抗凝治疗（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（I类，A级证据）。 10.10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3 3个月内发生过卒中或个月内发生过卒中或TIATIA、CHADS2CHADS2评分评分5-65-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射患者，采用皮下注射LM
28、WHLMWH作为过渡治疗是合理的作为过渡治疗是合理的（a类，C级证据）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南2. 急 性 MI 和 左 心 室 血 栓 1.1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高型心肌梗死，并段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个月个月（b类，C级证据
29、）。（新推荐） 2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%40%，但由于非出，但由于非出血性不良事件而不能耐受血性不良事件而不能耐受VKAVKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWHLMWH）、达比加群或利伐沙班替代）、达比加群或利伐沙班替代VKAVKA治疗治疗3 3个月，以预防卒中或个月，以预防卒中或TIATIA复发复发（b类，C级证据）。（新推荐） 3.3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现
30、急性对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MIMI并发左心室附并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或壁血栓形成的缺血性卒中或TIATIA患者，应给予至少患者，应给予至少3 3个月的口服抗凝个月的口服抗凝治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（I类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 心 肌 病 1.1.窦性心律的缺血性卒中或窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，超声心动图或其他心脏影患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKAVKA抗凝治疗至少抗凝治疗
31、至少3 3个月个月（类，C级证据）。（新推荐） 2.2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIATIA患者，无主要患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）是合理的）是合理的（a类，C级证据）。（新推荐） 3.3.对于窦性心律的缺血性卒中或对于窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，伴有扩张型心肌病患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数（左室射血分数35%35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因）、
32、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受非出血性不良事件而不能耐受VKAVKA治疗时，与治疗时，与VKAVKA治疗相比，应用阿治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）。（新推荐）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 心 肌 病 4.4.对于既往有卒中或对于既往有卒中或TIATIA史、收缩功能减退（史、收缩功能减退（LVEF35LVEF35）但）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实（b类，B级证据）
33、。 5.5.对于既往有缺血性卒中或对于既往有缺血性卒中或TIATIA史的心肌病患者，可考虑服用史的心肌病患者，可考虑服用华法林（华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）、阿司匹林（）、阿司匹林（81mg/d81mg/d）、氯吡格雷）、氯吡格雷（75mg/d75mg/d）或阿司匹林（）或阿司匹林（25mg25mg，2 2次次/d/d）+ +缓释型双嘧达莫缓释型双嘧达莫（200mg200mg，2 2次次/d/d）联合应用以预防复发性缺血事件）联合应用以预防复发性缺血事件（b类，B级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南4. 瓣 膜 性 心 脏 病年AHAASA卒中和TIA二级预防
34、指南4. 瓣 膜 性 心 脏 病年AHAASA卒中和TIA二级预防指南5. 人 工 心 脏 瓣 膜年AHAASA卒中和TIA二级预防指南5. 人 工 心 脏 瓣 膜年AHAASA卒中和TIA二级预防指南6. 非 心 源 性 卒 中/ TIA 的 抗 栓 治 疗 1.1.缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病患者发病24h24h内，可启动阿司匹林和氯吡格内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药雷双联抗血小板治疗，持续用药9090天天（b类，B级证据）。（新推荐） 2.2.有缺血性卒中有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者，在、房颤和冠心病史患者，在VKAVKA治
35、疗基础上治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（bb类，类，C C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为为VKDVKD联合双联抗血小板治疗的适用人群。联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐） 3.3.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，推荐应用抗血小患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。 4. 4
36、.对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa级推荐，C级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南6. 非 心 源 性 卒 中/ TIA 的 抗 栓 治 疗 5 5. .阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d50-325mg/d）单药治疗（）单药治疗（I I类，类，A A级证据）、阿司匹级证据）、阿司匹林（林（25mg25mg）+ +缓释型双嘧达莫（缓释型双嘧达莫（200mg200mg）2 2次次/d/d联合应用联合应用（I类，B级证据）以及氯吡格雷（以及氯吡格雷（75mg75mg）单药治疗）单药治疗（IIa类，B级证据）都是初始治疗的合
37、都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。特性的基础上个体化选择。 6 6. .在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或用于缺血性卒中或TIATIA后的二级预防后的二级预防（类，A级证据）。 7.7.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处
38、。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级推荐，C级证据）。年AHAASA卒中和TIA二级预防指南第四部分第四部分其他特定情况卒中患者的建议其他特定情况卒中患者的建议年AHAASA卒中和TIA二级预防指南1. 主 动 脉 弓 粥 样 硬 化 斑 块年AHAASA卒中和TIA二级预防指南2. 动 脉 夹 层年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 卵 圆 孔 未 闭年AHAASA卒中和TIA二级预防指南3. 卵 圆 孔
39、 未 闭年AHAASA卒中和TIA二级预防指南4. 同 型 半 胱 氨 酸 血 症年AHAASA卒中和TIA二级预防指南5. 高 凝 状 态年AHAASA卒中和TIA二级预防指南6. 抗 磷 脂 抗 体年AHAASA卒中和TIA二级预防指南7. 镰 状 细 胞 病年AHAASA卒中和TIA二级预防指南8. 脑 静 脉 窦 血 栓 形 成年AHAASA卒中和TIA二级预防指南9. 妊 娠 1.1.对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIATIA妊娠妊娠女性患者，可考虑以下用药方案：女性患者，可考虑以下用药方案： a)a)妊娠期间妊娠期间LM
40、WHLMWH皮下注射，每日皮下注射，每日2 2次；剂量调整至：皮下注射后次；剂量调整至：皮下注射后4 4小时，抗小时，抗XaXa水平达到厂商推荐峰值，或水平达到厂商推荐峰值，或 b)b)妊娠期间剂量调整的普通肝素（妊娠期间剂量调整的普通肝素（UFHUFH），皮下注射，），皮下注射，1212小时一小时一次；保持中位次；保持中位APTTAPTT至少是对照组的两倍或维持抗至少是对照组的两倍或维持抗-Xa-Xa肝素水平在肝素水平在0.35-0.7U/mL0.35-0.7U/mL，或，或 c)c)使用使用UFHUFH或或LMWHLMWH直到第直到第1313周，随后使用周，随后使用VKAVKA直到妊娠末，然后直到妊娠末，然后重新使用重新使用UFHUFH或或LMWHLMWH（a类，C级证据）。（修订的建议：更详细的描述）年AHAASA卒中和TIA二级预防指南9. 妊 娠年AHAASA卒中和TIA二级预防指南10. 哺 乳年AHAASA卒中和TIA二级预防指南11. 脑 出 血 后 抗 凝 药 物 的 使 用年AHAASA卒中和TIA二级预防指南12. 指 南 的 实 施 策 略年AHAASA卒中和TIA二级预防指南谢谢 谢！谢！51年AHAASA卒中和TIA二级预防指南
