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1、第八章尿生成和排出第八章尿生成和排出(二二)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)（掌握）（掌握） RAAS的组成的组成 组成：组成：血管紧张素原（多肽）血管紧张素原（多肽）血管紧张素血管紧张素（十肽）（十肽）血管紧张素血管紧张素（八肽）（八肽）血管紧张素血管紧张素 醛固酮分泌醛固酮分泌球旁细胞球旁细胞肝肝 脏脏肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带转换酶转换酶氨基肽酶等氨基肽酶等肾肾 素素1.Ang调节尿生成的功能调节尿生成的功能肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血K+、Na+肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原AngAngAng醛醛 固固 酮酮ACTH 转换酶转换酶促进近端
2、小管重吸收促进近端小管重吸收Na+；较高浓度较高浓度入球小动脉强入球小动脉强烈收缩烈收缩GFR；引起系膜细胞收缩，引起系膜细胞收缩，Kf GFR；刺激刺激VP释放。释放。 Ang的生理作用：的生理作用：近端近端直接：直接：Na+重吸收重吸收小管小管间接：间接：A出出收缩收缩肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压GFR肾小管周围毛细血管血压低肾小管周围毛细血管血压低重吸收重吸收GFR 低浓度：低浓度：A出出 收缩收缩变化不大变化不大高浓度：高浓度：A入入 收缩收缩GFR 系膜细胞收缩系膜细胞收缩KfGFR VP分泌分泌醛固酮分泌醛固酮分泌直直接接间间接接2.醛固酮的功能醛固酮的功能肾上腺皮质球状带
3、肾上腺皮质球状带进入远曲小管、进入远曲小管、集合管的主细胞集合管的主细胞醛固酮醛固酮1、增加、增加Na+的重吸收。的重吸收。2、Na+重吸收增加使重吸收增加使Cl-和水的重吸收也增加。和水的重吸收也增加。 3、促进、促进K+的排出。的排出。保钠保水排钾保钠保水排钾 机制：机制：醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白管腔膜上的管腔膜上的Na+通道通道，ATP合成合成；管周膜；管周膜上上Na+-K+泵活动泵活动保保Na+、排、排K+、保、保H2O3.肾素分
4、泌的调节肾素分泌的调节（1）肾内机制：）肾内机制：（2）神经机制：）神经机制：（3）体液机制：）体液机制：肾肾A的灌注压的灌注压小管液中的小管液中的Na入球小入球小A的的牵张感受器牵张感受器致密斑（致密斑（+）肾素肾素GFR等等_交感交感N球旁细胞球旁细胞受体受体肾素肾素急性失血急性失血NE、E、PG肾素释放肾素释放Ang、VP、心房钠尿肽、内皮素、心房钠尿肽、内皮素、NO-NE 肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾血流量肾血流量 球球旁旁细细胞胞 肾交感肾交感N兴奋兴奋GFR远曲小管远曲小管Na+、Cl-NE和和EPGE2循环血容量循环血容量心房
5、容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性+-+NE受体受体肾素分泌的调节肾素分泌的调节肾动脉压肾动脉压循环血量循环血量(-)入球小入球小A牵张感受器牵张感受器致密斑感受器（致密斑感受器（+）交感神经（交感神经（+）血管紧张素血管紧张素球旁细胞球旁细胞肾素肾素肝肝血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶氨基肽酶氨基肽酶心输出量心输出量保保Na+保水排保水排K+循环血量循环血量血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力BP肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 促进近端小管重吸收促进近端小管重吸收Na+；较高浓度
6、较高浓度入球小动脉强烈收入球小动脉强烈收缩缩GFR；引起系膜细胞收缩，引起系膜细胞收缩，Kf GFR；刺激刺激VP释放。释放。血血K+或血或血Na+ 肾素血管紧张素醛固酮系统对水盐代谢的调节肾素血管紧张素醛固酮系统对水盐代谢的调节NE(+)受体受体（三）心房钠尿肽（三）心房钠尿肽适宜刺激适宜刺激：（-）肾素、）肾素、VP、醛固酮的分泌醛固酮的分泌心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心房房钠钠尿尿肽肽利利尿、排尿、排钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaCl血管平滑肌胞质血管平滑肌胞质Ca2+入球小动脉舒张入球小动脉舒张水钠重吸收水钠重吸收来源：来源：作用：作用：系膜系膜细胞细胞舒张舒张GFR
7、Kf水重吸收水重吸收心房受牵拉、心房受牵拉、ACh、NE、VP、高血钾、高血钾三、尿生成调节的生理意义三、尿生成调节的生理意义（一）在保持机体水平衡中的作用（一）在保持机体水平衡中的作用尿生成调节尿生成调节体液的容量体液的容量激素：激素：VP、醛固酮、心房钠尿肽、醛固酮、心房钠尿肽（二）在保持机体电解质平衡中的作用（二）在保持机体电解质平衡中的作用+和和K+的平衡：醛固酮、的平衡：醛固酮、ANP、球、球-管平衡管平衡2+的平衡：甲状旁腺激素（的平衡：甲状旁腺激素（PTH）血磷血磷（三）在保持机体酸碱平衡中的作用（三）在保持机体酸碱平衡中的作用体内缓冲酸碱最重要、作用最持久的是肾体内缓冲酸碱最重
8、要、作用最持久的是肾第六节第六节清清除除率率 通过测定不同性质的内源性或者外源性通过测定不同性质的内源性或者外源性物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。一、清除率的概念和计算方法一、清除率的概念和计算方法清除率（清除率（clearance, C）: 两肾在单位时间（每分钟）内能将一定两肾在单位时间（每分钟）内能将一定毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这个能完全清除某物质的血浆毫升数，就称个能完全清除某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除率。为该物质的清除率。PxPxUx * VUx * VCx = 尿中的物质均来自血浆尿
9、中的物质均来自血浆Ux * V = Px * CxUx：尿中该物质的浓度（：尿中该物质的浓度（mg/100ml）V：每分钟尿量（：每分钟尿量（ml/min）Px：血浆中该物质的浓度（：血浆中该物质的浓度（mg/100ml）Cx:物质物质X的清除率的清除率【例如例如: 测定测定Na+的清除率的清除率】V = 1 ml/minUNa = 280 mmol/LPNa = 140 mmol/LCNa= U*V/P = 280*1/140 = 2ml/min表示肾每分钟清除了表示肾每分钟清除了2ml血浆中所含的所有血浆中所含的所有Na+。每分钟排出某物质的量每分钟排出某物质的量（UXV） 每分钟肾小球滤
10、过量每分钟肾小球滤过量- 肾小管重吸收量（肾小管重吸收量（Rx） + 肾小管分泌量（肾小管分泌量（Sx） 每分钟肾小球滤过量每分钟肾小球滤过量 = GFR * PxUx * V = GFR * Px -（Rx）+ Sx二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义(一一) 测定肾小球滤过率（测定肾小球滤过率（GFR）1、菊粉清除率、菊粉清除率 菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重吸菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重吸收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。UIn * V = GFR * PInP PInInU UInIn * V * VCIn = GFR
11、 = 125mg/100ml *1ml/min 125mg/100ml *1ml/min1mg/100ml= 125ml/min2、内生肌酐清除率、内生肌酐清除率血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mg/L）尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mg/L）* *尿量（尿量（L/24h） 内生肌内生肌酐清除率酐清除率=正常值正常值 80120 mlmin【临床意义临床意义】判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎Ccr 减低至正常的减低至正常的50%以下，血清尿以下，血清尿素、肌酐仍为正常。素、肌酐仍为正常。估价肾功能的损害程度估价肾功能的损害程度肾功能损害：肾功能损害： 80 m
12、l/min 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：51-80ml/min 肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min 肾功能衰竭期：肾功能衰竭期： 20ml/min 尿毒症终末期：尿毒症终末期： 10ml/min Ux * V = RPF（肾血浆流量）（肾血浆流量）*Px= 660ml/min（代表有效的肾血浆流量）（代表有效的肾血浆流量）（代表有效的肾血浆流量）（代表有效的肾血浆流量）C CPAH PAH 594ml/min594ml/minRPF = = 90% 0.9090% 0.90(二二) 测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量如果血
13、液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被如果血液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、对氨基马尿酸基本符合这种条件。对氨基马尿酸基本符合这种条件。肾肾A有有10%供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌RPF 660ml/minRPF 660ml/minGFR 125ml/minGFR 125ml/minFF = = = 19%1-45%1-45%660ml/min660ml/minRBF = = 1200ml/min 血细胞比容：血细胞比容：45% 2.测定
14、滤过分数测定滤过分数FF、肾血流量、肾血流量(RBF)（三）推测肾小管的功能（三）推测肾小管的功能1. 清除率清除率125ml/min 该物质被重吸收该物质被重吸收 或或 重吸收分泌重吸收分泌2. 清除率清除率125ml/min 该物质被分泌出来该物质被分泌出来 或或 分泌重吸收分泌重吸收3.清除率清除率=0 全部重吸收全部重吸收（四）自由水清除率（四）自由水清除率（CH2O）是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指标，即对肾产生无溶质水（又称自由水）的能力进行标，即对肾产生无溶质水（又称自由水）的能力进行定量分析的一项指标。定量分析的一项指标。 血
15、浆中全部溶质形成血浆的晶体渗透压血浆中全部溶质形成血浆的晶体渗透压血浆全部溶质的清除率血浆全部溶质的清除率 = 渗透单位清除率（渗透单位清除率（Cosm）无溶质水无溶质水浓缩尿浓缩尿 = 等渗尿量等渗尿量 - 被吸收的纯水被吸收的纯水稀释尿稀释尿 = 等渗尿量等渗尿量 + 血浆中清除的纯水血浆中清除的纯水尿液：等渗尿尿液：等渗尿+纯水纯水 即即 V = Cosm + CH2OCH2O = V Cosm = V - Cosm =Uosm * VPosm参考值参考值-25 -100ml/h=（1-Uosm/Posm）VUosm * VPosm【意意义义】 CH2O为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；
16、为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； CH2O为负值代表肾脏保留水分，肾浓缩能力；为负值代表肾脏保留水分，肾浓缩能力； CH2O为为0，表示尿液为等渗。，表示尿液为等渗。 如持续为如持续为0，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。用用TcH2O（自由水重吸收量，作为（自由水重吸收量，作为肾小管保留水分的能力）肾小管保留水分的能力） 第七节第七节尿尿 的的 排排 放放 膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌与与尿尿道道内内括约肌由两组神经支配：括约肌由两组神经支配：1. 盆神经（副）：盆神经（副）：其兴奋其兴奋AChM受体受体逼尿肌收缩逼尿肌收缩尿道内括约肌舒张尿道内括约肌舒张支配尿道外括约
17、肌的神经：支配尿道外括约肌的神经：3. 阴部神经（躯）：阴部神经（躯）：一、膀胱和尿道的神经支配一、膀胱和尿道的神经支配其兴奋其兴奋NE + 膀胱逼尿肌舒张膀胱逼尿肌舒张NE + 尿道内括约肌收缩尿道内括约肌收缩2. 腹下神经（交）：腹下神经（交）：二、排尿反射（熟悉）二、排尿反射（熟悉） 尿尿的的生生成成是是持持续续性性的的,但但尿尿的的排排放放是是间间断断性性的的,因因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。有膀胱的贮存和排尿反射的活动。 当当 膀膀 胱胱 内内 尿尿 量量 300ml时时，膀膀胱胱内内压压基基本保持稳定；本保持稳定； 当当膀膀胱胱内内尿尿量量300400ml时时，膀膀胱胱内内压压急
18、剧上升。急剧上升。盆盆N阴部阴部N膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然膀胱壁牵张感受器（膀胱壁牵张感受器（+）骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N盆盆N正正反反馈馈尿道内括约肌舒张尿道内括约肌舒张尿液进入后尿道尿液进入后尿道阴部阴部N传出冲动传出冲动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外阴部阴部N 二、排尿反射二、排尿反射脑脑干（干（）大脑皮层（）大脑皮层（）1.无张力膀胱：膀胱的传入神经受损，膀胱充盈的无张力膀胱：膀胱的传入神经受损，膀胱充盈的传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱充盈时不能反传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱充盈时不能反射性引起张力增
19、加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力射性引起张力增加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力下降，称无张力膀胱。下降，称无张力膀胱。2.溢流性尿失禁：膀胱过度充盈时，可发生溢流性溢流性尿失禁：膀胱过度充盈时，可发生溢流性滴流，即从尿道溢出数滴尿液。滴流，即从尿道溢出数滴尿液。三、排尿异常（熟悉）三、排尿异常（熟悉）3.尿潴留尿潴留:膀胱内尿液充盈而不能排出。膀胱内尿液充盈而不能排出。(损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿道阻塞损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿道阻塞)4.尿失禁尿失禁:主观意识不能控制排尿。常见脊休克之后主观意识不能控制排尿。常见脊休克之后(初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系初级排尿中枢与大脑皮层
20、失去功能联系) 5.遗尿遗尿:不能控制排尿。不能控制排尿。(小儿大脑皮层对初级排尿中枢的控制力较弱小儿大脑皮层对初级排尿中枢的控制力较弱)6.尿频尿频:排尿次数过多，而每次尿量减少。排尿次数过多，而每次尿量减少。(膀胱、尿道炎症或输尿管结石膀胱、尿道炎症或输尿管结石)重点掌握重点掌握对尿生成的调节对尿生成的调节熟悉熟悉1.排尿反射排尿反射2.排尿异常排尿异常12.如果某物质在肾动脉中有一定浓度，而如果某物质在肾动脉中有一定浓度，而在肾静脉中为零，其血浆清除率是（）在肾静脉中为零，其血浆清除率是（）A 等于零等于零B 等于肾小球滤过率等于肾小球滤过率C 等于每分钟肾血浆流量等于每分钟肾血浆流量D 等于每分钟肾血流量等于每分钟肾血流量答案：答案：C2007年考研西医综合入学考试试题年考研西医综合入学考试试题
