医学专题—第七章-第7节-糖尿病4802

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1、第七章第七章 内分泌与代谢性疾病病人内分泌与代谢性疾病病人(bngrn)(bngrn)的护理的护理第七节第七节 糖尿病糖尿病(diabetesmellitus,DM)袁丽袁丽四川大学华西四川大学华西(Hux)医院医院第一页，共八十四页。一、糖尿病的概念一、糖尿病的概念(ginin)(ginin)由由多多种种病病因因引引起起的的，以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征的代谢的代谢(dixi)紊乱。紊乱。包包括括碳碳水水化化合合物物、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪代代谢谢异异常常和继发性水、电解质代谢紊乱。和继发性水、电解质代谢紊乱。高高血血糖糖是是由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌或或作作用用的的缺缺陷陷，或者

2、两者同时存在而引起。或者两者同时存在而引起。第二页，共八十四页。二、糖尿病的患病率二、糖尿病的患病率 中国：中国：1980年：年：0.67%1994年：年：2.51%目前：目前：10%患病率从患病率从80年代年代(nindi)至至90年代年代(nindi)中期增加中期增加了了56倍，估计现有糖尿病病人约倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居千万，居世界第世界第1位。位。 世界：世界： WHO（1997年）年）:1.35亿，并以每年亿，并以每年2%左右速度增左右速度增长长,目前有目前有2亿多亿多。 第三页，共八十四页。二、糖尿病的患病率二、糖尿病的患病率患病率增加的原因患病率增加的原因人口老化

3、人口老化饮食结构改变饮食结构改变长期伏案工作长期伏案工作运动运动(yndng)少少肥胖人数增多肥胖人数增多第四页，共八十四页。三、糖尿病新分型（三、糖尿病新分型（WHOWHO，19991999）1型糖尿病型糖尿病:免疫免疫(miny)介导性、特发性介导性、特发性2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型其他特殊类型1 1型型2 2型型约约90%第五页，共八十四页。四、病因与发病四、病因与发病(f bng)(f bng)机制机制病因：病因：遗传因素及环境因素两大类遗传因素及环境因素两大类发病机制：发病机制：不同病因导致胰岛不同病因导致胰岛细胞分泌胰岛细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛

4、素利用不足，而素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪引起糖、脂肪(zhfng)及蛋白质等物质代谢紊乱。及蛋白质等物质代谢紊乱。第六页，共八十四页。四、病因四、病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制1 1型型DMDM发病机制发病机制 6 6个阶段个阶段(jidun)(jidun)：第第1期期遗传学易感性遗传学易感性第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应第第3期期免疫学异常免疫学异常第第4期期进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失第第5期期临床糖尿病期临床糖尿病期第第6期期发病多年后，胰岛发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏细胞功能完全破坏第七页，共八十四页。

5、四、病因四、病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制2 2型型DMDM发病发病(f bng)(f bng)机制机制 4 4个阶段：个阶段：遗传易感性遗传易感性高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量降低（糖耐量降低（IGT)临床糖尿病临床糖尿病第八页，共八十四页。五、临床表现五、临床表现 - -1 1型糖尿病型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。血血浆浆胰胰岛岛细细胞胞抗抗体体多多呈呈阳阳性性(yngxng)，血血浆浆胰胰岛岛素水平素水平低下。低下。对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易对胰岛素敏感，血

6、糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒。出现酮症酸中毒。迟发性自身免疫性糖尿病迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)第十页，共八十四页。五、临床表现五、临床表现 -2 -2型糖尿病型糖尿病多见于成年，发病缓慢，症状多见于成年，发病缓慢，症状(zhngzhung)较轻，病情较稳较轻，病情较稳定，约占糖尿病总数的定，约占糖尿病总数的90%以上。以上。血血浆浆胰胰岛岛素素水水平平可可正正常常、较较低低或或偏偏高高，对对胰胰岛岛素素不不太太敏敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病青少年起病的成年型糖尿病(MODY)第十一页，共八十四页。五、临床表现

7、五、临床表现 - -代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱症群紊乱症群1多尿、多多尿、多饮饮、多食和体重减、多食和体重减轻轻 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重(tzhng)减轻减轻第十二页，共八十四页。2. 皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤瘙痒：尿糖刺激局部(jb)皮肤使外阴瘙痒。皮肤使外阴瘙痒。3. 其其他他症症状状：四四肢肢酸酸痛痛、麻麻木木、腰腰痛痛、性性欲欲减减退退、阳痿不育、月经失调、便秘等。阳痿不育、月经失调、便秘等。五、临床表现五、临床表现 - -代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱症群紊乱症群第十三页，共八十四页。六、并发症六、并发症急性急性(jxng)(jxng)并发症并发症：酮症酸

8、中毒、高渗性昏迷、感染：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染 慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin) 周围血管周围血管神经病变神经病变糖尿病足糖尿病足大血管病变大血管病变 心脏心脏 微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑脑 第十四页，共八十四页。六、并发症六、并发症 -急性急性(jxng)(jxng)并发症并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （diabeticketoacidosis,DKA） 高血糖高渗状态高血糖高渗状态(zhungti)(zhungti) （hyperglycemichyperosmolars

9、tatus,HHS） 感染感染 （infection） 第十五页，共八十四页。 六六、并并发发症症 - - -慢慢性性( (m m n n x x n ng g) )并并发发症症第二十四页，共八十四页。六、并发症六、并发症 -慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 （diabeticmacroangiopathy） 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 （diabeticmicroangiopathy）第二十五页，共八十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化硬化性心脏病性心脏病心绞痛心绞痛心衰心衰心律不齐心律不齐 1.1.糖尿病大

10、血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)病变病变 -心脏心脏第二十六页，共八十四页。脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓、半身不遂、半身不遂(bnshnbsu)1.1.糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)病变病变 -大脑大脑第二十七页，共八十四页。 六、并发症六、并发症 -糖尿病神经病变糖尿病神经病变（diabeticneuropathy）周围神经病变：最常见周围神经病变：最常见自主神经病变自主神经病变n可表现为痛觉可表现为痛觉(tngji)过敏、活动受限、肌无过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿力、便秘、阳痿第三十一页，共八十四页。六、并发症六、并发症 -糖尿病足糖尿病足（diab

11、eticfoot，DF） 定义：定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足肢缺血合并感染的足。临床表现临床表现：足溃疡与坏疽。足溃疡与坏疽。自觉症状自觉症状:冷感、酸麻、冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。疼痛、间歇性跛行。诱因诱因：趾间或趾间或(jinhu)足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。伤等。第三十二页，共八十四页。1.尿糖定性和定量检查尿糖定性和定量检查-定性：空腹或餐后定性：空腹或餐后2小时尿糖性有助于小时尿糖性有助于DM

12、诊断诊断-24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重和观察治疗效果指标之一和观察治疗效果指标之一2.血糖血糖(xutng)测定测定空腹血糖空腹血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近）：可反映近412周内血糖总的水平周内血糖总的水平七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查(jinch)(jinch)第三十三页，共八十四页。3.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或或（IVGTT）4.血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定n1型减少或不能测得，型减少或不能测得，2型可正常或偏低型可正常或偏低5.其他其他n血甘油三酯、总胆固醇可升高

13、血甘油三酯、总胆固醇可升高(shno)。n有肾脏病变时，有肾脏病变时，尿常规及肾功能可呈异常尿常规及肾功能可呈异常。七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查(jinch)(jinch)第三十四页，共八十四页。 八、诊断八、诊断(zhndun)(zhndun)要点要点有糖尿病症状有糖尿病症状(zhngzhung)：随机血糖随机血糖11.1mmol/L。糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。症状不典型者症状不典型者：空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L和和/或或OGTT中中2hPG11.1mmol/L且另一天再次证实。且另一天再次证实。第三十

14、五页，共八十四页。糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准(WHO,1999)(WHO,1999) 静脉血浆血糖浓度静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病DM空腹空腹7.0(126)服糖后服糖后2h11.1(200)糖耐量减低糖耐量减低IGT空腹空腹6.9(125)服糖后服糖后2h7.8(140)11.0(199)空腹血糖过高空腹血糖过高IFG空腹空腹6.1(110)7.2非空腹非空腹10.010.0HbA1c(%)7.5 理想理想较差较差第三十八页，共八十四页。十、治疗十、治疗(zhlio)(zhlio)及护理及护理第三十九页，共八十四页。 十、十、治

15、疗及护理治疗及护理(hl)(hl) -护理评估护理评估病史病史患病及治疗经过患病及治疗经过心理心理- -社会状况社会状况身体评估身体评估一般状态一般状态营养状况营养状况皮肤和黏膜皮肤和黏膜眼部眼部神经神经(shnjng)和肌肉系统和肌肉系统第四十页，共八十四页。实验室及其他检查实验室及其他检查血糖血糖(xutng)(xutng)GHbAGHbA1 1甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇BMIBMI、血压血压血肌肝、尿素氮、尿蛋白血肌肝、尿素氮、尿蛋白血钾、钠、氯、钙和血气分析血钾、钠、氯、钙和血气分析 十、十、治疗及护理治疗及护理(hl)(hl) -护理评估

16、护理评估第四十一页，共八十四页。十、治疗十、治疗(zhlio)(zhlio)及护理及护理 -护理诊断护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量营养失调：低于或高于机体需要量有感染的危险有感染的危险潜在潜在(qinzi)并发症：糖尿病足并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识第四十二页，共八十四页。十、治疗及护理十、治疗及护理(hl)(hl) -饮食治疗饮食治疗饮食治疗的原则饮食治疗的原则 饮食治疗的步骤饮食治疗的步骤1.制定每日总热量制定每日总热量(rli

17、ng)2.确定三大营养素的供给确定三大营养素的供给3.确定一日多餐饭量分配确定一日多餐饭量分配饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项 第四十三页，共八十四页。十、治疗十、治疗(zhlio)(zhlio)及护理及护理 -运动治疗运动治疗1.运动治疗的意义运动治疗的意义2. 运动的方式、时间运动的方式、时间(shjin)和强度和强度3. 运动的原则运动的原则4.运动的注意事项运动的注意事项 第五十二页，共八十四页。1.运动治疗运动治疗(zhlio)的意义的意义 有利于减轻体重有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱改善血糖和脂代谢紊乱(wnlun)(wnlun) 减轻病

18、人的压力和紧张情绪，减轻病人的压力和紧张情绪， 使人心情舒畅使人心情舒畅第五十三页，共八十四页。 方式：方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。车、做广播操、太极拳、球类活动等。 时间：时间：30304040分钟分钟 强度：强度：活动时心率达到个体活动时心率达到个体(gt)(gt)最大耗氧量的最大耗氧量的60% 60% 。 简易计算法为：心率简易计算法为：心率=170-=170-年龄。年龄。 2.运动运动(yndng)的方式、时间和强度的方式、时间和强度第五十四页，共八十四页。3.3.运动运动(yndng)(yndng)的原则

19、的原则 不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 选择适合自己的运动方式选择适合自己的运动方式 进行有一定耐力、持续进行有一定耐力、持续(chx)缓慢消耗的运动缓慢消耗的运动 应做到循序渐进、持之以恒应做到循序渐进、持之以恒第五十五页，共八十四页。4.4.运动运动(yndng)(yndng)的注意事项的注意事项运动前运动前全面体检全面体检确定运动方式和运动量确定运动方式和运动量选择合适选择合适(hsh)的运动鞋和袜的运动鞋和袜运动场地要平整、安全、空气新鲜运动场地要平整、安全、空气新鲜第五十六页，共八十四页。运动时运动时先做热身运动先做热身运动510分钟。分钟。运动过程中注

20、意心率变化。运动过程中注意心率变化。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面适，应立即停止运动，全面(qunmin)体检。体检。运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。的消耗。运动即将结束时，再作运动即将结束时，再作510分钟的恢复整理分钟的恢复整理活动。活动。4.4.运动运动(yndng)(yndng)的注意事项的注意事项第五十七页，共八十四页。其他注意事项其他注意事项运动时间和运动强度相对固定运动时间和运动强度相对固定避免空腹运动避免空腹运动注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹

21、部注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部最好在运动前后各测一次血糖最好在运动前后各测一次血糖随身携带糖果随身携带糖果随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄(ninlng)、住址、电话等、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理理4.4.运动运动(yndng)(yndng)的注意事项的注意事项第五十八页，共八十四页。1.促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类磺脲类与非磺脲类2.胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑双胍类与噻唑(sizu)烷二酮类烷二酮类3.-糖苷酶抑

22、制剂：糖苷酶抑制剂：罗格列酮罗格列酮4.葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖十、治疗十、治疗(zhlio)及护理及护理 -口服药物口服药物第五十九页，共八十四页。适应证适应证 -1 1型糖尿病。型糖尿病。 -糖尿病伴急糖尿病伴急慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症合并症者。合并症者。 -2 2型型糖糖尿尿病病病病人人经经饮饮食食运运动动口口服服降降糖糖药药物物治治疗疗血血糖糖不不能满意控制者。能满意控制者。十、治疗十、治疗(zhlio)及护理及护理 -胰岛素注射胰岛素注射第六十九页，共八十四页。302010078 9 1011 12123456789A.M.P.

23、M.早餐早餐(zo cn)午餐午餐(w cn)晚餐晚餐7550250基础基础(jch)胰岛素胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线 第七十页，共八十四页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)类型类型-动物胰岛素动物胰岛素 猪、牛猪、牛 -人工胰岛素人工胰岛素U40U100胰岛素注射部位胰岛素注射部位-臂部、腹部臂部、腹部(fb)、大腿、臀部、大腿、臀部十、治疗及护理十、治疗及护理(hl) -胰岛素注射胰岛素注射第七十一页，共八十四页。 不同胰岛素剂型(jxng)的特点作用类别作用类别制剂类型制剂类型 皮下注射作用时（小时皮下注射作用时（小

24、时）开始开始高峰高峰持续持续速效速效赖脯胰岛素赖脯胰岛素（Lispro,HumalogLispro,Humalog）门冬胰岛素门冬胰岛素( (Aspart,Novolog)Aspart,Novolog) 15分分钟钟0.0.5 51 1 2 25 5 短效短效普通胰岛素（普通胰岛素（R R） 0.50.5 2 24 4 6 68 8 中效中效低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素（NPHNPH）和慢和慢INSINS 1.51.5 4 41212 16162424 长效长效甘精胰岛素甘精胰岛素( (PZI)PZI)和高纯度特慢胰岛素和高纯度特慢胰岛素 3 34 4 1 14 42 24 4 2424363

25、6 第七十二页，共八十四页。常见不良反应：低血糖反应常见不良反应：低血糖反应诱因：诱因：用量较大、注射用量较大、注射(zhsh)后没按时进食、活动量后没按时进食、活动量增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。临床表现临床表现：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、严重者昏迷，甚至死亡。严重者昏迷，甚至死亡。十、治疗及护理十、治疗及护理(hl) -胰岛素注射胰岛素注射第七十三页，共八十四页。常见不良反应：低血糖反应常见不良反应：低血糖反应 处理：处理：一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者静注清

26、者静注50葡萄糖液葡萄糖液2030ml，清醒后可再，清醒后可再进些食物，防止再昏迷。进些食物，防止再昏迷。观察血糖观察血糖(xutng)，随时调整胰岛素用量。，随时调整胰岛素用量。十、治疗及护理十、治疗及护理(hl) -胰岛素注射胰岛素注射第七十四页，共八十四页。其他不良反应其他不良反应胰岛素过敏胰岛素过敏临床表现：临床表现：注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹；注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹； 全身反应少见，可出现恶心、呕吐、面部浮肿、全身反应少见，可出现恶心、呕吐、面部浮肿、 呼吸困难等。呼吸困难等。处理：处理：每次更换注射部位；将胰岛素注射于皮下脂每次更换注射部位；将胰岛素注射于皮下脂 肪组织

27、的深部；注射后局部肪组织的深部；注射后局部(jb)热敷热敷;全身反应者更全身反应者更 换制剂；重者脱敏疗法换制剂；重者脱敏疗法。注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生十、治疗十、治疗(zhlio)及护理及护理 -胰岛素注射胰岛素注射第七十五页，共八十四页。十、治疗十、治疗(zhlio)及护理及护理 -并发症的治疗和护理并发症的治疗和护理 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） 高血糖高渗状态高血糖高渗状态(zhungti)(zhungti) 皮肤感染和糖尿病足皮肤感染和糖尿病足第七十六页，共八十四页。 十一十一(Sh(ShY)Y)、健康指导健康指导疾病预防指导疾病预防

28、指导疾病知识指导疾病知识指导病情病情(bngqng)监测指导监测指导n经常观察记录血糖水平经常观察记录血糖水平n每每36个月复查个月复查GHbA1cn每年每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况眼底情况用药与自我护理指导用药与自我护理指导第八十一页，共八十四页。 十二十二(sh r)(sh r)、预后、预后为终身为终身(zhngshn)疾病疾病并发大血管病变和微血管病变：可致残、并发大血管病变和微血管病变：可致残、致死致死DKA：n早期和积极抢救，死亡率早期和积极抢救，死亡率5%n老年和已有严重慢性并发症者死亡率较高老年和已有严重慢性并发症者死亡率较高第八十二页，共八十四页。第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第七节 糖尿病(diabetes mellitus, DM)。第4期进行性胰岛B细胞功能丧失。第6期发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平。2. 皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足。十、治疗及护理 -护理诊断。知识(zh shi)缺乏：缺乏糖尿病相关知识(zh shi)。谢谢第八十四页，共八十四页。