社区获得性肺炎诊治指南孙铁英

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1、社区获得性肺炎的诊断与治疗社区获得性肺炎的诊断与治疗-CAPCAP诊治指南诊治指南 社区获得性肺炎诊治指南孙铁英肺炎的基本概念n n定义定义定义定义n n外外外外周周周周肺肺肺肺组组组组织织织织( (包包包包括括括括支支支支气气气气管管管管、细细细细支支支支气气气气管管管管和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡腔腔腔腔) )的炎症的炎症的炎症的炎症n n病因病因病因病因( (普遍原因普遍原因普遍原因普遍原因) )n n吸吸吸吸入入入入了了了了定定定定植植植植在在在在上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的细细细细菌菌菌菌，特特特特别别别别是是是是肺肺肺肺炎炎炎炎链球菌和化脓性链球菌链球菌和化脓性链球菌链球菌

2、和化脓性链球菌链球菌和化脓性链球菌n n细细细细菌菌菌菌是是是是否否否否能能能能够够够够到到到到达达达达气气气气道道道道末末末末端端端端( (肺肺肺肺脏脏脏脏末末末末梢梢梢梢) )，取取取取决决决决于其数量，毒力和宿主防御状态于其数量，毒力和宿主防御状态于其数量，毒力和宿主防御状态于其数量，毒力和宿主防御状态社区获得性肺炎诊治指南孙铁英肺炎的发病机制和症状致致致致病病病病菌菌菌菌沿沿沿沿气气气气道道道道运运运运动动动动，当当当当通通通通过过过过细细细细支支支支气气气气管管管管到到到到达达达达肺肺肺肺泡泡泡泡腔腔腔腔时时时时，引引引引发发发发肺炎肺炎肺炎肺炎 当免疫功能受抑制当免疫功能受抑制当免

3、疫功能受抑制当免疫功能受抑制或当患者暴露于大或当患者暴露于大或当患者暴露于大或当患者暴露于大量侵入细菌时，机量侵入细菌时，机量侵入细菌时，机量侵入细菌时，机体防御机制可能难体防御机制可能难体防御机制可能难体防御机制可能难以将致病菌清除，以将致病菌清除，以将致病菌清除，以将致病菌清除，导致肺炎导致肺炎导致肺炎导致肺炎HAPHAP与与与与CAPCAP症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促 宿主防御机能降低宿主防御机能降低足够数量的

4、微生物进入下呼吸道足够数量的微生物进入下呼吸道攻破机体防线攻破机体防线社区获得性肺炎诊治指南孙铁英肺肺 炎炎 分分 类类n n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)n n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(HAP)(HAP)n nHAPHAPn n呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）n n医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎(HCAP)(HCAP) 社区获得性肺炎诊治指南孙铁英肺炎的临床处理方法肺炎的临床处理方法决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗是肺炎是肺炎评价危险因素评价危险因素评价评价: :症状症状, ,实变体征实变体征, ,X-X-线线, ,痰的分析痰的分析呼吸系

5、统症状：发热呼吸系统症状：发热, ,咳嗽咳嗽, ,咳痰咳痰, ,胸痛胸痛, ,心悸心悸社区获得性肺炎诊治指南孙铁英肺炎的临床诊断标准肺炎的临床诊断标准n n肺部新的或进展性的浸润影肺部新的或进展性的浸润影n n两项临床表现两项临床表现n n发热：发热：3838n n白细胞增高或减少白细胞增高或减少n n脓性痰脓性痰社区获得性肺炎诊治指南孙铁英n n近近年年来来，美美国国呼呼吸吸道道感感染染的的发发病病率与日俱增率与日俱增1 1n n下呼吸道感染的发生率约有下呼吸道感染的发生率约有2-52-5百万例百万例n n30-40%CAP30-40%CAP患者需要住院治疗患者需要住院治疗1 1 n n尤尤

6、其其是是非非典典型型病病原原菌菌的的发发病病率率逐逐渐渐增增多多, ,已已成成为为CAPCAP住住院院患患者者主主要要致病菌之一致病菌之一CAP住院患者发病率逐年上升住院患者发病率逐年上升1.1.Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.2.2.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:

7、S27-S72.非非ICUICU住院患者住院患者2 2ICUICU住院患者住院患者2 2 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌军团菌 误吸误吸 呼吸道病毒呼吸道病毒 肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 军团菌军团菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎诊治指南孙铁英 5,9615,961例例CAPCAP病原分布病原分布10101010个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家26262626篇研究资料篇研究资料篇研究资料篇研究资料肺炎链球菌肺炎链球菌C pneumoniaeViralMyco

8、plasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM catarrhalisOther rWoodhead M. Chest 1998;183S-187S社区获得性肺炎诊治指南孙铁英CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高病原中非典型病原菌发病率普遍升高全球的总体发生率为全球的总体发生率为全球的总体发生率为全球的总体发生率为22%22%1 1欧洲欧洲欧洲欧洲:21%:21%美国美国美国美国: 22%: 22%加拿大加拿大加拿大加拿大:22%:2

9、2%拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲亚洲亚洲:20%:20%1 1- -23.5%23.5%2 2非洲非洲非洲非洲:20%:20%1.1.Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.2.2.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis.

10、2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)社区获得性肺炎诊治指南孙铁英非典型病原菌感染在非典型病原菌感染在CAP住院患者中住院患者中占重要地位占重要地位 2003.2003.1212- -2004. .1111我国我国我国我国CAPCAP患者病原体检测患者病原体检测患者病原体检测患者病原体检测结果结果结果结果1 1N=126 N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=621.1.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l

11、):3-8.阳性率阳性率阳性率阳性率(%)(%)社区获得性肺炎诊治指南孙铁英CAP CAP 病病 原原 学学 微生物微生物微生物微生物 例数例数例数例数 % % % %共计共计共计共计 未明未明未明未明 502 56 502 56 502 56 502 56 明确明确明确明确 388 44 388 44 388 44 388 44 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 182 20 182 20 182 20 182 20 非典型非典型非典型非典型 158 13 158 13 158 13 158 13 ( ( ( (混合病原混合病原混合病原混合病原 14%) 14%) 14%) 14%)

12、 共计共计共计共计 890 100 890 100 890 100 890 100J Ramirez. IDSA 2000社区获得性肺炎诊治指南孙铁英医疗场所病原特点医疗场所病原特点 门诊门诊 住院处住院处 养老院养老院肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌非典型病原非典型病原(2) (2) 非典型病原非典型病原(3) (3) 非典型病原非典型病原(3)(3)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 GNR GNRGNR GNR社区获得性肺炎诊治指南孙铁英特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素modifying facto

13、rsn nPRSPPRSP65656565岁岁岁岁3 3 3 3个月内应用个月内应用个月内应用个月内应用内内内内酰胺类抗生素酰胺类抗生素酰胺类抗生素酰胺类抗生素酗酒酗酒酗酒酗酒免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病多种并发疾病多种并发疾病多种并发疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿接触治疗中心的儿接触治疗中心的儿接触治疗中心的儿童童童童肠杆菌肠杆菌养老院的老年人养老院的老年人患有心脏病患有心脏病多种并发疾病多种并发疾病最近应用抗菌药最近应用抗菌药绿脓杆菌绿脓杆菌结构性肺疾病结构性肺疾病 （支扩）（支扩）激素治疗激素治疗( (强地松强地松10mg/d)10mg/d)广谱抗菌药治疗广

14、谱抗菌药治疗 77天天营养不良营养不良社区获得性肺炎诊治指南孙铁英1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导肺炎链球菌耐药时间线肺炎链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导- 15 yrs - 24 yrs -社区获得性肺炎诊治指南孙铁英AntibioticResistanceAGlobalProblemAntibioticResistance

15、AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence Spread社区获得性肺炎诊治指南孙铁英APUAAPUACDCCDCWHOWHOThe The Alexander Alexander NetworkNetworkTARGETedTARGETedMYSTI

16、CMYSTICSENTRYSENTRYTRUSTTRUSTGAARDGAARD社区获得性肺炎诊治指南孙铁英GAARD Surveillance NetworksNetworkNetworkOrganisms SurveyedOrganisms SurveyedGeographic CoverageGeographic CoverageAlexander Alexander ProjectProject(GlaxoSmithKlin(GlaxoSmithKline)e)Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

17、influenzae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenesNorth & South North & South America, Asia-Pacific, America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East, Africa, Middle-East, EuropeEuropeTARGETedTARGETed(Bayer)(Bayer)UTI and RTI path

18、ogensUTI and RTI pathogensNorth America, North America, Europe & AfricaEurope & AfricaMYSTICMYSTIC(AstraZeneca)(AstraZeneca)Many gram-positive and Many gram-positive and gram-negative bacterial gram-negative bacterial speciesspeciesEurope, the Americas, Europe, the Americas, Asia-PacificAsia-Pacific

19、SENTRYSENTRY(Bristol Myers (Bristol Myers Squibb)Squibb)Many gram-positive and Many gram-positive and gram-negative bacterial gram-negative bacterial speciesspeciesEurope, Americas, Europe, Americas, Asia-Pacific, South Asia-Pacific, South AfricaAfricaTRUSTTRUST(Ortho-McNeil)(Ortho-McNeil)Streptococ

20、cus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae, , Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae, , Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalisUSAUSA社区获得性肺炎诊治指南孙铁英细菌耐药机制n n产生灭活酶或钝化酶。产生灭活酶或钝化酶。产生灭活酶或钝化酶。产生灭活酶或钝化酶。改变抗生素结构使其灭活。改变抗生素结构使其灭活。改变抗生素结构使其灭活。改变抗生素结构使其灭活。n n改变靶位蛋白。改变靶位蛋白。改变靶位蛋白。改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作用靶改变细菌细胞

21、内与抗生素作用靶改变细菌细胞内与抗生素作用靶改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能。正常功能。正常功能。正常功能。n n细菌对抗生素通透性改变，细菌对抗生素通透性改变，细菌对抗生素通透性改变，细菌对抗生素通透性改变，外膜蛋白通透性改变外膜蛋白通透性改变外膜蛋白通透性改变外膜蛋白通透性改变n n主动外排主动外排主动外排主动外排n n细菌代谢途径改变细菌代谢途径改变细菌代谢途径改变细菌代谢途径改变n n细菌产生生物膜细菌产生生物膜细菌

22、产生生物膜细菌产生生物膜社区获得性肺炎诊治指南孙铁英细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图社区获得性肺炎诊治指南孙铁英2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南指南CAPCAP患者患者病房非病房非ICUICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)社区获得性肺炎诊治指南孙铁英内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内

23、酯类大环内酯类大环内酯类1.1.住院非住院非住院非住院非ICUICU患者患者患者患者2.2.大环内酯高耐药性肺大环内酯高耐药性肺大环内酯高耐药性肺大环内酯高耐药性肺链感染率高的地区链感染率高的地区链感染率高的地区链感染率高的地区3.3.有基础疾病或前有基础疾病或前有基础疾病或前有基础疾病或前3 3个个个个月用过抗生素的患者月用过抗生素的患者月用过抗生素的患者月用过抗生素的患者IDSA/ATS指南对内酰胺推荐的变化内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类+对以下患者的推荐发生改变对以下患者的推荐发生改变社区获得性肺炎诊治指南孙铁英PK/PD药时曲线与抗菌作用模式

24、药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图社区获得性肺炎诊治指南孙铁英依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类n n浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC和AUCMIC主要参数AUC/MIC 社区获得性肺炎诊治指南孙铁英谢谢！谢谢！社区获得性肺炎诊治指南孙铁英社区获得性肺炎诊治指南孙铁英