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1、社区老年人健康管理（2011年版）李 怀 远目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标（一）总论（一）总论定义：对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。由三部分构成：1、健康相关信息采集；2、健康状况评估；3、健康指导。（一）总论（一）总论服务对象辖区内65岁及以上常住居民老年人：我国规定60岁，国际标准65岁国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%465岁以上老人主要死因（岁以上老人主要死因（1/10万）万） 20
2、04，美国，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿尔茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf565岁以上老人自我报告患病率（岁以上老人自我报告患病率（%） 2004，美国，美国男女高血压5
3、254心脏病3726肿 瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf665岁及以上老年人两周患病率岁及以上老年人两周患病率平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%765-69岁2580-84岁50n发达国家，发达国家，2种或种或2种以种以上慢性病患病率
4、上慢性病患病率（%）无慢性病状态 47185种或以上慢性病状态 20334n美国，美国，65岁及以上老岁及以上老年人人均年医疗费用年人人均年医疗费用（美元）（美元）n我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占岁及以上占49%n我国慢性病人群医疗总费用，我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民岁及以上居民城市占城市占42.3%，农村占，农村占25%8全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，据联合国预测，worldpopulationpros
5、pects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),http:/esa.un.org/unpp/年份65岁及以上人口数 构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%10目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标服务流程图健康状况评估存在慢性疾病、损伤存在慢性疾病、损伤危险因素危险因素新发现的、需要确诊新发现的、需要确诊慢病及肿瘤患者慢病及肿瘤患者既往已经确诊高血压既往已经确诊高血压或
6、糖尿病患者。或糖尿病患者。无异常发现无异常发现发现慢性疾病发现慢性疾病高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠心病、骨关冠心病、骨关节炎、贫血等节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结慢性乙型肝炎、肺结核等核等早期发现肿瘤早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大乳腺癌、宫颈癌、大肠癌肠癌危险因素干预危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等社区老年人健康管理规范评估评估评估一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病健康查体健康查体认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查情感心理：粗筛情感心理：粗筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分脏器功能：视力
7、、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病辅助检查辅助检查目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊评估技能症状问诊：常见疾病典型症状症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降多饮、多尿、体重下降乏力乏力关节疼痛关节疼痛22n60
8、公斤，162cmnBMI=22.9n腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.223如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 腰围测量腰围测量方法方法肋弓下肋弓下缘骼骼嵴嵴腹部中腹部中线线情感状态粗筛粗筛我想了解一下您最近我想了解一下您最近2 2周左右的心情。周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？你的情绪怎么样？粗筛阳性
9、粗筛阳性回答回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查如时间紧张可约患者改日行此项检查老年抑郁中国已经成为老龄化社会中国已经成为老龄化社会人均期望寿命人均期望寿命7070岁岁20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%国外研究国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%5%左右左右10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状国内研究国内研究患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性
10、(0.58%) (0.58%) 老年抑郁特点疑病症状疑病症状躯体症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想妄想认知损害认知损害自杀倾向自杀倾向躯体症状食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降睡眠障碍睡眠障碍入睡困难入睡困难早醒早醒非特异性躯体症状非特异性躯体症状胸闷胸痛胸闷胸痛头痛头晕头痛头晕周身不适周身不适 老年抑郁危害老年人的自杀和自杀企图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于抑继发于抑郁症郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低率很低自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答认知功能粗筛粗筛我
11、现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过请您立刻重复，过1 1分钟后再次重复。分钟后再次重复。粗筛阳性粗筛阳性无法立即重复或无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（进一步行简易智力状态检查（MMSEMMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查如时间紧张，可约患者改日行此项检查简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆筛查老年痴呆简单易行，只需
12、简单易行，只需5-105-10分钟分钟注意点注意点向被试者直接询问向被试者直接询问给予适当鼓励给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关正常与不正常的分界值与受教育程度有关日期和星期差一天可算正确日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试遍；不要求受试者按物品次序回答。为第者按物品次序回答。为第5题题“回忆回忆”做做准备，可让受试者重复学习最多准备，可让受试者重复学习最多5次。次。 不能用笔算。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记楚才记1分。分。操作要求次序正确。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意句子
13、必须有主语、谓语，且有意义。义。要求绘出两个五要求绘出两个五边形的图案，交边形的图案，交叉处形成叉处形成1个小四个小四边形。边形。简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表n调查前要做好解释工作n要注意收集被调查者的受教育程度n可疑痴呆的判断标准：n文盲（未受教育）17分；n小学程度（受教育年限6年）20分；n中学（包括中专）程度22分；n大学（包括大专）程度23分。3839n调查者嘱被调查者按如下指令完成动作n两手触后脑部；n捡起这支笔；n从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下n记录居民完成动作情况。神经科4041424344454647足背动脉搏动触诊方法用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手
14、指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊发现异常怎么办？是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？是否需转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）经科？）交待转诊注意事项交待转诊注意事项转诊后随访转诊后随访1 1周内周内联系是否转诊联系是否转诊2 2周或出院后周或出院后联系诊治情况联系诊治情况举例1男性，男性，7070岁，高血压
15、病史岁，高血压病史1010年年查体发现心率查体发现心率4545次次/ /分分ECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？询问询问既往心率既往心率有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦用药史用药史判断判断立即转诊？立即转诊？尽快转诊？尽快转诊？社区处理社区处理交待注意事项交待注意事项转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理举例2女性，女性，6565岁岁最近有口干最近有口干查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg/m2 2血糖血糖180mg/dl180mg/dl（10mmol/l10mmol/l）怎么办？怎么办？怀疑怀疑2 2型糖尿病型糖尿病询问糖尿病症状
16、询问糖尿病症状转上级医院转上级医院明确诊断明确诊断制定治疗计划制定治疗计划1 1周内随访是否转诊周内随访是否转诊上级医院处理后随访上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖尿病并发症的早期发现举例3男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染辅助检查辅助检查ALT 110U/LALT 110U/LTBIL 3.0mg/dlTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlDBIL 2.0mg/dlHBsAg HBsAg （）（） 怎么办？怎么办？慢性乙
17、型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡报传染病卡转传染病院诊治转传染病院诊治内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊肿瘤筛查有条件的地区开展1、乳腺癌2、宫颈癌3、结直肠癌（大肠癌）内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊健康教育是社区医生的优势医患距离医患距离近近医患关系医患关系朋友朋友服务服务人性化人性化个人愿望个人愿望健康教育健康饮食健康饮食戒烟戒烟戒酒戒酒控制体重控制
18、体重运动运动心理健康心理健康 戒烟你吸烟吗？你吸烟吗？你劝病人戒烟吗？你劝病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？中国是最大的烟商和烟缸每年产每年产19000000000001900000000000支支人口人口1000000000100000000019001900根根/ /人人/ /年年2-52-5元元/ /包包烟民烟民25%25%的收入用于的收入用于吸烟吸烟我们的现状主动吸烟率男性主动吸烟率男性63%63%女性女性3.8%3.8%36%36%的吸烟者认为肺癌风险增加的吸烟者认为肺癌风险增加4%4%的吸烟者认为心脏病风险增加的吸烟者认为心脏病风险增加受大学教育的男性受大学教育的男性
19、54.2%54.2%男医生男医生60%, 60%, 男教师男教师56%56%JAMA1999我们的现状72% 72% 的吸烟者不准备戒烟的吸烟者不准备戒烟 10% 10% 的吸烟者戒烟成功的吸烟者戒烟成功 停止吸烟的最常见原因是疾病停止吸烟的最常见原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174Tob Control 2001;10:170-174如果我们参与如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高医生的建议可以是戒烟率提高30%30%短时的咨询使治疗的效果加倍短时的咨询使治疗的效果加倍戒烟你吸烟吗？你吸烟吗？你知道吸烟的危害吗？你知道吸烟的危害吗？你愿意立刻戒烟吗？你愿意立刻
20、戒烟吗？你愿意我帮助你吗？你愿意我帮助你吗？5 A5 As s 问、建议、评价、帮助、随访问、建议、评价、帮助、随访ask, advice, assess, assist, ask, advice, assess, assist, arrange follow-uparrange follow-up吸烟的危害肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病冠心病COPDCOPD脑血管病脑血管病脱发脱发白内障白内障皱纹皱纹牙病牙病听力下降听力下降骨质疏松骨质疏松胃溃疡胃溃疡流产流产银屑病银屑病精子质量下降精子质量下降24小时内24小时内停止吸烟后2个星期至1个月2个星期至1个月吸烟成
21、瘾的实质就是尼古丁依赖。心理上的依赖p尼古丁的药理学效应p儿茶酚氨p血管增压素p生长激素p肾上腺皮质素愉悦提神减轻焦虑尼古丁成瘾尼古丁戒断症候群尼古丁戒断症候群怎样戒烟？明确戒烟开始时间（一般在明确戒烟开始时间（一般在2 2周之内）周之内）告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助得到他们的支持和帮助了解在戒烟初期可能出现的了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状戒断症状”，有信心面对困难，有信心面对困难让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失烟灰缸等）从您的生活环境中消失尽量在别人吸烟的地方
22、少停留尽量在别人吸烟的地方少停留如患者烟瘾程度较重，建议患者采用如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法尼古丁替代疗法”你吸烟吗？你吸烟吗？“否否”“是是”“以前吸，已戒以前吸，已戒”你愿意戒烟吗？你愿意戒烟吗？“否否”“是是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。每次随访时重新评价。提提供供建建议议、帮帮助助和和协协助助安安排排戒戒烟烟计划（具体见说明）。计划（具体见说明）。每每1-3月电话询问戒烟效果。月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟
23、失败戒烟成功戒烟成功肯定戒烟的成果。肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。监督患者保持成果。每每次次随随访访时时重重新新评评价。价。健康饮酒不饮酒或少量饮酒不饮酒或少量饮酒建议每天饮酒不超过建议每天饮酒不超过啤酒啤酒1 1杯（杯（200ml200ml）红酒红酒1 1小杯（小杯（50ml50ml）尽量不喝烈性酒尽量不喝烈性酒有肝病者严格禁酒有肝病者严格禁酒健康饮食中国营养学会中国营养学会中国居民膳食指南中国居民膳食指南食物多样、谷类为主食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油经常吃适量鱼、蛋、瘦肉
24、，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物吃清淡少盐的食物如饮酒应适量如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物吃清洁卫生，不变质的食物宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康合理的膳食结构应该是什么每人每天总的食盐摄入量小于每人每天总的食盐摄入量小于6 6克克肥胖肥胖是一种疾病肥胖是一种疾病与许多老年人常见疾病密切相关与许多老年人常见疾病密切相关高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症中风中风骨关节炎骨关节炎呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停胆石症胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）肿瘤（乳腺癌、大肠癌、
25、子宫内膜癌等）衡量肥胖的指标BMIBMI（体质指数、（体质指数、体重指数）体重指数）体重（公斤）体重（公斤）/ / 身高（米）身高（米）2 2 腰围腰围中心性肥胖中心性肥胖肥胖评估（中国肥胖问题工作组评估（中国肥胖问题工作组WGOCWGOC标准）标准）BMI 24 BMI 24 超重超重BMI 28 BMI 28 肥胖肥胖男性腰围男性腰围8585厘米；女性腰围厘米；女性腰围8080厘米厘米 中心性中心性肥胖肥胖非药物治疗非药物治疗管住嘴，多动腿管住嘴，多动腿专科医生协助专科医生协助减重措施减重目标减重目标 安全的减重速度为体重下降每周不超过安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG 0.5K
26、G 热卡控制热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐少食多餐餐前可少量进食，每餐留餐前可少量进食，每餐留10%10%20%20%食物不吃，食物不吃，餐后不吃甜点餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐尽量不与朋友去餐馆聚餐 减重措施每日运动每日运动 生命在于运动生命在于运动根据自身情况安排运动根据自身情况安排运动坚持坚持第一步：评价第一步：评价患者是否为肥胖或超重。患者是否为肥胖或超重。肥胖或超重肥胖或超重正常范围内正常范围内下次随访时重新评价下次随访时重新评价
27、第二步：非药物治疗第二步：非药物治疗教育教育改变生活方式和饮食结构改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划协助制定减肥计划6个月重新评价个月重新评价健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降否否是是第三步：营养师或专科医生协助第三步：营养师或专科医生协助制定食谱制定食谱制定减肥计划制定减肥计划辅助药物治疗辅助药物治疗6个月定期评价个月定期评价保持良好生活方式保持良好生活方式运动积极自觉，持之有恒。个别对待，自我监控。适宜负荷，量力而行。全面锻炼，安全第一。循序渐进，逐步提高。心理健康活到老，学到老活到老，学到老保持乐观情绪，寻找生活乐趣保持乐观情绪，寻找生活
28、乐趣加强人际交流，参与社交活动加强人际交流，参与社交活动学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情情家庭和社会的关心家庭和社会的关心 心理护理保持良好的情绪状态。心地善良。待人宽厚。积极思考。合理用脑。内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防冠心病预防骨质疏松预防骨质疏松预防疫苗接种为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感
29、的高发人群老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高住院率高死亡率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率疫苗接种能降低老年人死亡率瑞典的一项研究（1）斯德哥尔摩斯德哥尔摩6565岁老人共岁老人共26.026.0万参加研究万参加研究全科医师完成了全科医师完成了2323价肺炎球菌多糖疫苗和流感价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种疫苗的接种3 3年研究的主要终点：比较两组人群年研究的主要终点：比较两组人群住院率住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):100
30、8-11. 瑞典的一项研究（2）结果结果10.010.0万人万人( (占目标人群的占目标人群的39%)39%)接种了疫苗接种了疫苗7.67.6万人接种了两种疫苗万人接种了两种疫苗2.32.3万人只接种了流感疫苗万人只接种了流感疫苗841841人只接种了肺炎疫苗人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%69%接种者的死亡率都显著低于未接种者接种者的死亡率都显著低于未接种者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. 美国关于老年人流感疫苗获益的研究18
31、18个队列研究分析个队列研究分析总计总计713,872 65713,872 65岁老人岁老人结果：肯定流感疫苗的益处结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低接种人群的住院率降低2727接种人群的死亡率降低接种人群的死亡率降低4848N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. 疫苗接种什么样的人要打疫苗？什么样的人要打疫苗？建议：建议：6565岁的老年人岁的老年人 要求并督促：高危人群要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭慢性肾功能不全慢性肾功能不全糖尿病糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者肿瘤或长期服用激素及免
32、疫抑制剂者脾切除术后患者脾切除术后患者居住在老人院者居住在老人院者 疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防冠心病预防骨质疏松预防骨质疏松预防心脑血管事件是全球首要死亡心脑血管事件是全球首要死亡原因原因20022002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴暴力力自自伤伤卒卒卒卒中中中中交交通通事事故故结结核核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高高血血压压心心脏脏病病糖糖尿尿病病气气管管、支支气气管管、肺肺病病下下呼呼吸吸道道感感染染慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病
33、病病病15 59 岁岁60 岁以上岁以上 78.3 万万 133.2 万万 468.9 万万 582.5 万万WHO统计数据统计数据, http:/www.who.int/en/触目惊心的数字每每15秒钟秒钟就有一位中国人就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命被心脑血管疾病夺去生命每每22秒钟秒钟就有一位中就有一位中国人因此失去工作能国人因此失去工作能力力冠心病危险因素危险因素年龄和性别：男性年龄和性别：男性4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性家族史家族史吸烟吸烟缺乏运动缺乏运动超重或肥胖超重或肥胖高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常干预措施和目标干预措施和目标建议建
34、议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部分见健康指导部分高血压管理高血压管理目目标标：140/90mmHg140/90mmHg；有有糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适适宜宜的的运运动动有有快快走走、慢慢跑跑、跳跳舞舞、太太极极拳拳等等。适适宜宜的的运运动动强强度度可可用用运运动动时时心心率率评评价价，健健康康人人运运动动时时的的
35、适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范预防心血管事件阿司匹林预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳经济效益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary h
36、eart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4近近 2020 多年来，美国心肌梗死入院患多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268020406
37、0801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%中国阿司匹林使用率低得令人中国阿司匹林使用率低得令人忧心忧心中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38% *14.38% *卒中：卒中： 14% *6565岁居民筛查骨岁居民筛查骨质疏松致骨折危险质疏松致骨折危险因素因素转诊转诊预防预防骨折危险因素成年骨折史成年骨折史父母骨折史父母骨折史痴呆痴呆低体重（低体重（BMI19BMI19）早绝经（早绝经（4511年的闭经年的闭经吸烟吸烟摄入钙不足（不吃摄入钙不足（不吃奶制品）奶制品）饮酒饮酒
38、经常摔倒经常摔倒缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼生活不能自理生活不能自理影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病规范要求绝经后妇女和绝经后妇女和6565岁居民有椎体压缩
39、性骨岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查级医院治疗或行骨密度检查措施措施建议建议补充钙质补充钙质推推荐荐钙钙摄摄取取量量1000mg/1000mg/日日，绝绝经经后后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低低脂脂饮饮食食，多多吃吃奶奶制制品品、鱼鱼肉肉和和新鲜蔬菜。新鲜蔬菜。必必要要时时补补充充钙钙制制剂剂（钙钙片片或或冲冲剂剂等）等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日锻炼锻炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负负重重锻锻炼炼如如跑跑步步、跳跳舞舞、爬爬楼楼、打打球球
40、等等。（游游泳泳、骑骑自自行行车车等等不不属于负重锻炼）属于负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴浴室室有有防防滑滑措措施施，卧卧室室有有夜夜灯等灯等内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊双向转诊转诊原则：1、确保患者安全和有效治疗2、尽量减轻患者的经济负担3、最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（基层卫生服务机构转向上级医院）社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况1 1、立即转诊、立即
41、转诊（发现的问题超出社区卫生机构的处理能力）（发现的问题超出社区卫生机构的处理能力）对出现下列情况之一者，须及时转上级医院对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：或急诊处理：心率心率160次次/分或分或40次次/分；分；收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；空腹血糖空腹血糖16.7mmol/l或或2.8mmol/l；空腹血糖空腹血糖16.7mmol/l或或2.8mmol/l；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其它无法处理的急症其它无法处理的急症交待注意事项交待注意事项2 2、涉及慢性疾病的诊断、专科处理、涉及慢性疾病的诊断、专科
42、处理等情况等情况在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访转出（基层卫生服务机构转向上级医院）转入（上级医院转向基层卫生服务机构）社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：管理：诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项并交待注意事项目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.
43、评估指标评估指标讨论1男性，男性，5252岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号父亲有冠心病父亲有冠心病吸烟吸烟1 1包包/ /日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/ /次次办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动PE: BMI 30kg/mPE: BMI 30kg/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHg辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）健康教育健康教育戒烟戒烟健康饮酒健康饮酒控制体重控制体重运动运动冠心病预防冠心病预防阿斯匹林阿斯匹林控制血脂控制血脂 每年查体每年查体讨论2男性，男性，7575岁
44、，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病1010年，平静时无明显呼吸困难年，平静时无明显呼吸困难吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/ /年年PEPE：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音量干鸣音空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l8mmol/l情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？COPDCOPD明确明确高血压？高血压？糖尿病？糖尿病？转诊转诊健康教育健康教育戒烟戒烟心理健康教育心理健康教育疫苗接种疫苗接种心血管病预防心血管病预防骨质疏松预防骨质疏松预防随访（了
45、解上级医院诊断，重复老年随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）抑郁评分）目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标（五）评估指标（五）评估指标老年人健康管理规范基本规范基本规范 （基本原则指导下）（基本原则指导下）改改变行医行行医行为，适，适应医医疗模式的模式的转变关注心理健康、注重关注心理健康、注重预防防居民健康管理和疾病治居民健康管理和疾病治疗相相结合合医生医生机构机构自我自我约束、自我修束、自我修炼、自我提高、自我完善、自我提高、自我完善团队合作：医生、合作：医生、护士、社会工作者、管理者士、社会工作者、管理者政策保证政策保证组织管理组织管理运作协调运作协调科学论证科学论证
