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1、1内内分分泌泌科科6月月护理理查房房2患者病情介患者病情介绍13主主要要病病情情莫兆杰，男性，莫兆杰，男性，65岁中医中医诊断：断：消渴消渴-气阴两虚气阴两虚夹瘀瘀西医西医诊断：断：1.2型糖尿病型糖尿病糖尿病糖尿病肾病病期期、糖尿病并高血糖尿病并高血压糖尿病植物神糖尿病植物神经病病变、糖尿病周糖尿病周围神神经病病变糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变2.低血糖症低血糖症3.心律失常心律失常I度房室度房室传导阻滞阻滞4.银屑病屑病5.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲亢甲亢术后后4主主要要病病情情2014年年6月月16日，日，患者早上注射胰患者早上注射胰岛素后中午未素后中午未进食，于食，于17点患者自
2、点患者自觉心慌、冷汗淋漓，口服两片糖心慌、冷汗淋漓，口服两片糖果后症状未果后症状未见明明显好好转，后家属，后家属发现患者逐患者逐渐出出现神神志不清，手抖，家属遂呼志不清，手抖，家属遂呼120，我院急，我院急诊科在科在现场测血糖血糖为1.7mmol/L，经静注静注50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml后神志后神志转清，复清，复测血糖血糖8.8mmol/L，为进一步一步治治疗而送入我科。而送入我科。5主主要要病病情情转入入查体：体：T35.6，P70次次/分，分，R20次次/分，分，BP260/104mmHg,神清，精神差，神清，精神差，贫血貌，血貌，双双侧瞳孔瞳孔等大等等大等圆，对光反射灵敏，双
3、肺呼吸音清，未光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性及干湿性啰音，心界左下音，心界左下扩大，大，HR70次次/分，律分，律齐，无，无杂音。腹音。腹软，无，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，区无叩痛，肠鸣音稍活音稍活跃，双下肢双下肢轻度水度水肿，四肢肌力、肌四肢肌力、肌张力正常，力正常，病理征未引出。舌病理征未引出。舌质暗暗红，苔黄，脉，苔黄，脉细数。数。6医嘱医嘱处理情况理情况1.完善各完善各项检查：生化急生化急诊、血、血24A、血气分析、心、血气分析、心酶B、肝肝肾功能、血脂、功能、血脂、ECG、胸片等。、胸片等。2.低血糖低血糖发作作时予葡萄糖予葡
4、萄糖纠正低血糖，正低血糖，监测血糖，待病情血糖，待病情平平稳后予以糖尿病治后予以糖尿病治疗方案。方案。3.予予硝酸甘油硝酸甘油泵入入降降压，上心，上心电监护，密切，密切监测生命征。生命征。4.护肾、甲状腺素替代治、甲状腺素替代治疗。5.中医治宜益气养阴佐活血化瘀中医治宜益气养阴佐活血化瘀。7病情病情监测监测血糖：血糖：（2014-6-17）2AM4.2mmol/L，3AM5.3mmol/L，4AM2.4mmol/L，6AM5.6mmol/L，早餐后早餐后4.1mmol/l，午餐前午餐前6.0mmol/l，午餐后，午餐后9.4mmol/l，晚餐前晚餐前4.6mmol/l，晚餐后，晚餐后12.8m
5、mol/l。8病情病情监测心心电监护：（2014-6-17）心率心率69-107次次/分分血血压124-198/58-98mmHg血氧血氧92-98%呼吸呼吸18-24次次/分分9检查项目及目及结果果血气分析血气分析：pH值7.29，二氧化碳分，二氧化碳分压34.10mmHg，氧分氧分压68.50mmHg，细胞外剩余碱胞外剩余碱-10.4mmol/L。空腹空腹GLU+血脂血脂A+肾功能全套功能全套+离子离子B+肝功肝功A套套:总蛋白蛋白62.0g/L，球蛋白，球蛋白22.8g/L，谷氨，谷氨酰转肽酶42IU/L，尿素尿素21.3mmol/L，肌，肌酐482umol/L，钾6.24mmol/L，
6、钙1.95mmol/L，葡萄糖，葡萄糖4.07mmol/L。电解解质A：钾6.13mmol/L，钙1.97mmol/L。10主任主任查房指出治房指出治疗方案方案1.患者血气分析提示代患者血气分析提示代谢性酸中毒与性酸中毒与肾功能不全有关，功能不全有关，继续予以碳酸予以碳酸氢钠125ml纠酸，注意复酸，注意复查血气分析。血气分析。2.患者血患者血钾仍高，仍高，继续予以葡萄糖予以葡萄糖+胰胰岛素促素促进钾转移及移及呋塞米利尿，密切塞米利尿，密切监测血血钾。3.患者血患者血压较前下降，予以前下降，予以暂停硝酸甘油，予以硝苯地平停硝酸甘油，予以硝苯地平缓释片及片及哌唑嗪降降压。11主任主任查房指出治房
7、指出治疗方案方案4.患者昨日白天未再出患者昨日白天未再出现低血糖，但血糖偏低，低血糖，但血糖偏低，暂不需胰不需胰岛素控制血糖，素控制血糖，继续监测血糖。血糖。5.血血钙低，予以低，予以补钙及及维生素生素D促促进钙吸收。吸收。6.加用尿毒清加用尿毒清护肾排毒，余排毒，余继续予以甲状腺激素替代治予以甲状腺激素替代治疗，予以予以护肾治治疗。7.注意注意记24h尿量，患者血尿量，患者血压不不稳定、血定、血钾高，高，继续予以予以心心电监护监测生命征。生命征。12经治治疗后病情好后病情好转-6月月21日主任日主任查房房13好好转后治后治疗方案方案1.复复查血气分析基本正常，酸中毒已血气分析基本正常，酸中毒
8、已纠正。正。2.患者复患者复查血血钾正常，定期正常，定期监测血血钾。3.患者血患者血压较前下降，但下午及晚上血前下降，但下午及晚上血压偏高，予以偏高，予以加大加大哌唑嗪量降量降压，停用心停用心电监护。4.患者昨日血糖患者昨日血糖较前下降，晚餐后血糖偏高考前下降，晚餐后血糖偏高考虑与患与患者晚餐前漏注射胰者晚餐前漏注射胰岛素有关，素有关，暂不不调整胰整胰岛素量，素量，继续监测血糖。血糖。5.血血钙低，予以低，予以补钙及及维生素生素D促促进钙吸收。吸收。6.加用尿毒清加用尿毒清护肾排毒，余治排毒，余治疗同前。同前。14护理理诊断断215主要主要护理理诊断断1.潜在并潜在并发症：有高血症：有高血压急
9、症、急症、脑血管意外、心血管意外、心肾功能衰竭的危功能衰竭的危险2.有受有受伤的危的危险：与患者不按：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关3.活活动无耐力：无耐力：4.体液体液过多：与多：与肾小球率小球率过滤下降下降导致水致水钠潴留有关潴留有关5.知知识缺乏：缺乏糖尿病缺乏：缺乏糖尿病饮食、食、药物治物治疗、并、并发症等相关知症等相关知识6.营养失养失调：与：与贫血、蛋白血、蛋白质的的摄入入过少和少和丢失有关失有关7.舒适改舒适改变：与高血：与高血压、低血糖、低血糖、头晕有关。有关。8.有皮肤受有皮肤受损的危的危险:16护理措施理措施317一、有低血糖反一、有低血糖反应的危的危险：与患者不按
10、：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关1、避免、避免诱发因素因素(1)饮食不当：食不当：饮食无食无规律，律，进主食量突然减少主食量突然减少;注射胰注射胰岛素或素或口服磺口服磺脲药物后，物后，进餐餐时间延延迟;过量量饮酒、吸烟。酒、吸烟。(2)运运动不当：运不当：运动量突然增加，或运量突然增加，或运动时间延延长至胰至胰岛素作用素作用高峰期，空腹洗澡。高峰期，空腹洗澡。应避免在胰避免在胰岛素高峰期运素高峰期运动量量过大。大。18一、有低血糖反一、有低血糖反应的危的危险：与患者不按：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关(3)合并合并肾动能不全：因胰能不全：因胰岛素代素代谢障碍、障碍、肾糖异生减少
11、、糖异生减少、热量量摄入少等原因，晚期糖尿病入少等原因，晚期糖尿病肾病极易出病极易出现低血糖。此期胰低血糖。此期胰岛素素用量用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。适当减少，使血糖控制在稍高的水平。(4)脆性糖尿病病人：因胰脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全功能完全丧失，血糖极不失，血糖极不稳定，易定，易发生低血糖与高血糖交替出生低血糖与高血糖交替出现。应尽量生活尽量生活规律，律，处于平静状于平静状态。19一、有低血糖反一、有低血糖反应的危的危险：与患者不按：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关2.低血糖症状、危害及低血糖症状、危害及处理理低血糖发作对人体身心健康，尤其对中枢神经系统可造成损伤，
12、甚至死亡，因此积极预防尤为重要。20一、有低血糖反一、有低血糖反应的危的危险：与患者不按：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关2.低血糖症状、危害及低血糖症状、危害及处理理21一、有低血糖反一、有低血糖反应的危的危险：与患者不按：与患者不按时进食、病情有关食、病情有关2.低血糖症状、危害及低血糖症状、危害及处理理进食食物食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖口服蔗糖患者有意患者有意识静脉静脉输注注葡萄糖葡萄糖(如如30-50ml50%葡萄糖葡萄糖)患者意患者意识障碍障碍每每15-20分分钟检查一次血糖水平一次血糖水平确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况静脉注射静脉注射5%或者或者
13、10%的葡萄糖，加用糖皮的葡萄糖，加用糖皮质激素激素未未见恢复恢复了解了解发生低血糖的原因生低血糖的原因对患者患者实施糖尿病教育施糖尿病教育建建议患者患者经常常进行血糖行血糖监测，避免低血糖再次，避免低血糖再次发生生低血糖恢复低血糖恢复22二、潜在并二、潜在并发症：有高血症：有高血压急症、急症、脑血管意外、心血管意外、心肾功能衰竭的危功能衰竭的危险1.患者血患者血压较高需要卧床休息。高需要卧床休息。2.予心予心电监护，密切，密切监测血血压的波的波动情况。情况。3.遵医嘱按遵医嘱按时督促患者服用口服督促患者服用口服药。4.饮健康教育：低健康教育：低钠饮食，每日食食，每日食盐摄入量低于入量低于5g
14、，禁食含，禁食含钠高的高的食物：腌菜、腌肉等。食物：腌菜、腌肉等。5.注意注意头痛性痛性质、精神状、精神状态、视力、力、语言能力等言能力等脑血管疾病的表血管疾病的表现;观察有无呼吸困察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表害表现。23三、体液三、体液过多：与多：与肾小球率小球率过滤下降下降导致水致水钠潴留有关潴留有关1.记录24h出入水量。出入水量。2.限制水限制水摄入，当日液体入，当日液体总入量入量为前一日尿量加前一日尿量加500ml.3.限制限制钠摄入，每日膳食中入，每日膳食中钠低于低于3g，尿少，尿少时应控制控制钾摄入。入。4.输液病人液
15、病人应控制速度。控制速度。5.监测电解解质变化及生命体征化及生命体征变化。化。6.按医嘱正常按医嘱正常给予利尿予利尿剂并注意并注意观察尿量及察尿量及药物副作用。物副作用。24高高钾食物食物水果类25蔬菜类高高钾食物食物26海藻类高高钾食物食物27粮食类高高钾食物食物28四、知四、知识缺乏：缺乏糖尿病缺乏：缺乏糖尿病饮食、食、药物治物治疗、并、并发症等相关知症等相关知识健康教育：健康教育：糖尿病糖尿病饮食、运食、运动、自我、自我监测、药物治物治疗、并并发症等症等综合知合知识讲解。解。29五、五、营养失养失调：与蛋白：与蛋白质的的摄入入过少和少和丢失有关失有关1.患者需患者需进食低食低优质蛋白：蛋白：鱼肉肉类、蛋、蛋类、奶、奶类每日每日进食量：肌食量：肌酐升高的患者每日蛋白控制在升高的患者每日蛋白控制在0.8g/kg。计算算进食食总量：量：2.植物蛋白植物蛋白质中（大豆中（大豆类及豆制品），因含有大量及豆制品），因含有大量嘌呤碱，呤碱，能加重能加重肾脏中中间代代谢的的负担，故担，故应少用。少用。30六、舒适改六、舒适改变：与各种不良反：与各种不良反应有关有关1.协助患者做好生活助患者做好生活护理。理。2.给予患者心理予患者心理护理。理。3.每日做好晨每日做好晨间护理，保持病区理，保持病区环境干境干净整整洁。31补充：1.皮肤的护理2.含碘食物、高钙食物。
