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1、病案科迎评工作介绍 2013年10月17日医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作介绍病案科迎评工作介绍一、医院整体概述一、医院整体概述二、三级甲等医院年度评价工作介绍二、三级甲等医院年度评价工作介绍三、医院评价检查方法介绍三、医院评价检查方法介绍四、病案科应做的准备工作四、病案科应做的准备工作五、医院评价检查反馈及心得体会五、医院评价检查反馈及心得体会六、注意事项六、注意事项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价定位核心Z理念院训重点目标医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价
2、医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价 医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价interestinterestdesiredesirememorymemoryactionaction两院院士两院院士5 5人人医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价层级关系共有专业技术人员 1771人，其中：人才梯队基本合理医生护士人数464602占总人数比例24.4%31.7%占卫生技术人员比例34.7%45.1%医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价门诊人次逐年上升出院人次和手术台次逐年增加医学信息
3、学论文-全国部分三级甲等医院年度评价平均住院日逐年下降病床使用率逐年增加病床周转次数逐年加快医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价肿瘤 医院 2011 20101 中国医学科学院肿瘤医院10.708.502 中山大学肿瘤防治中心 8.626.363 复旦大学附属肿瘤医院 8.516.734 天津医科大学附属肿瘤医院 7.025.005 北京大学肿瘤医院 6.725.18医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价第四章第四章 二十四节、病历（案）管理与持续改进二十四节、病历（案）管理与持续改进标准标准7条条17款条款第四章款条款第四章 二十四、病历（案）管理与持续改进二十四、病历（案）管
4、理与持续改进其中病案室相关内容：达到其中病案室相关内容：达到A级标准级标准10项（含核心条款），项（含核心条款）， B级级5项，项，C级标准级标准2项项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作介绍 20122012年度质量安全情况年度质量安全情况 评价工作启动评价工作启动卫生部医管司卫生部医管司卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导评价目的评价目的促进各医院持续改进促进各医院持续改进不断提升医院品质不断提升医院品质年度检查与医院评价逐步并轨年度检查与医
5、院评价逐步并轨探索和建立医院评价体系探索和建立医院评价体系为综合医院、专科医院评价积累经验为综合医院、专科医院评价积累经验评价检查时间：评价检查时间：20122012年年1 1月月-2013-2013年年6 6月月医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价北京参检医院病案科迎评工作指导病案科迎评工作指导医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导病案科迎评工作指导北京参检医院医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导一、三级甲等医院年度评价工作介绍一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作三、
6、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项五、注意事项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价检查步骤检查步骤1 1、前期分析、前期分析：医院上报医院上报2010201220102012年度病历首页数据年度病历首页数据出院患者病案首页诊疗信息出院患者病案首页诊疗信息疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（DRGs)DRGs)分析分析医院综合能力分析医院综合能力分析上报医院基本情况统计表上报医院基本情况统计表医院运行情况分析医院运行情况分析患者安全情况分析患者安全情况分析医疗质量及合理用药等监测指标医疗质量及合理用药等监测指标医院自评结果表医院自
7、评结果表医院评价检查方法介绍2 2、方案确定：、方案确定：确定评价病种确定评价病种确定评价内容确定评价内容确定评价部门确定评价部门确定评价路线确定评价路线确定评价时间确定评价时间确定评价人选确定评价人选医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医院评价检查方法介绍检查步骤检查步骤3 3、现场评价、现场评价（3 3天天-3.5-3.5天）天）标准：标准：医院评价标准全部条款（6章340条577款，核心条款32项）方法：方法：系统/个案追踪 （病案管理与持续改进6.24章节，核心1项）追踪切入点：追踪切入点：问题的事件 形式：形式：走、看、听、访、核对医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价
8、医院评价检查方法介绍检查步骤检查步骤3 3、现场评价、现场评价 责任条款：责任条款：本专业相关条款本专业相关条款 共同条款：需多方面、多维度、多部门共同条款：需多方面、多维度、多部门 提高证据的条款、提高证据的条款、应急应急、信息信息、 设备、环境、权益、设备、环境、权益、消防消防 其他条款：各专项检查内容其他条款：各专项检查内容 专业交叉：责任条款与共同条款并存专业交叉：责任条款与共同条款并存 团队协作：共同对共同条款给出评价意见团队协作：共同对共同条款给出评价意见医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医院评价检查方法介绍检查步骤检查步骤3 3、现场评价、现场评价医学信息学论文-全国部
9、分三级甲等医院年度评价医院评价检查方法介绍评价检查追踪问题的对象评价检查追踪问题的对象人、机、料、法、环、测人、机、料、法、环、测1 1、人：、人： 资质与工作一致、病案相关规章制度资质与工作一致、病案相关规章制度 科室岗位职责、医院公共制度及规定科室岗位职责、医院公共制度及规定 科室授权管理、人力资源的调配科室授权管理、人力资源的调配 应急任务及角色、心肺复苏技能应急任务及角色、心肺复苏技能医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医院评价检查方法介绍评价检查追踪问题的对象评价检查追踪问题的对象人、机、料、法、环、测人、机、料、法、环、测2 2、机：、机：消防设施消防设施信息管理信息管理应
10、急需要应急需要库房温湿度库房温湿度3 3、料：、料： 病案科病案科 不涉及不涉及4 4、法：、法：病案制度病案制度授权管理授权管理防火安全防火安全应急预案及流应急预案及流程程医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医院评价检查方法介绍评价检查追踪问题的对象评价检查追踪问题的对象人、机、料、法、环、测人、机、料、法、环、测5 5、环：、环： 标识及信息显示标识及信息显示通道通道清洁清洁隐私保护隐私保护医疗废物医疗废物6 6、测：、测： 工作记录工作记录、PDCAPDCA工具工具监测指标、数据使用监测指标、数据使用成效数据、成效数据、文字资料文字资料医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价
11、病案科迎评工作指导一、三级甲等医院年度评价工作介绍一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项五、注意事项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价加强住院病案催收及加强住院病案催收及个人借阅催收工作个人借阅催收工作最大限度的保证病案最大限度的保证病案在库率在库率提前查找、单独管理、保证检查提前查找、单独管理、保证检查手术合并症、非计划二次手术、褥疮等手术合并症、非计划二次手术、褥疮等死亡病历准备死亡病历准备重点病历准备重点病历准备装订、
12、整理、合并、完善装订、整理、合并、完善全库房病案核对全库房病案核对病案科应做的准备工作1 1、病案准备、病案准备医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价20132013年年8 8月月 医院评价检查病案抽查情况医院评价检查病案抽查情况三、医院评审其他未达标问题改进情况 70%3%5%81%81%11%乙级终末病案乙级终末病案2 2册册褥疮褥疮3 3册册手术合并症手术合并症4545册册其他（药、知情等）其他（药、知情等）6 6册册合并症主要问题包括：合并症主要问题包括：1 1、非计划二次手术、非计划二次手术 2 2、手术后伤口感染、手术后伤口感染 3 3、短期外科二次住院、短期外科二次住院医学
13、信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价2 2、文件材料准备工作、文件材料准备工作对照检查标准逐条准备所需资料对照检查标准逐条准备所需资料病案科新增制度需上报医院统一入册病案科新增制度需上报医院统一入册职能部门督导记录要提前职能部门沟通职能部门督导记录要提前职能部门沟通 （有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进）（有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进）建立评审检查文件目录建立评审检查文件目录建立评审标准与文件的查找对照表建立评审标准与文件的查找对照表病案科应做的准备工作医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作病案科文件准备病案科文件准备医学信息学论文-全国部分三级
14、甲等医院年度评价病案科应做的准备工作病案科病案资料病案科病案资料详细目录列表详细目录列表医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作迎评资料对照表迎评资料对照表医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案库房是医院防火管理的病案库房是医院防火管理的重点单位重点单位病案科作为重点项目进行自查，争达病案科作为重点项目进行自查，争达A A级标准级标准 应急预案：演练、方案、分工、记录、照片应急预案：演练、方案、分工、记录、照片 1 1、防火、防火 2 2、断电、断电 3 3、断网等、断网等防火制度防火演练应急预案重点检查库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等库房温湿度管理、防尘、
15、防虫、防光等2.职能处室督导巡查登记记录检查记录检查记录1.病案库房安全生产日巡查管理检查记录检查记录病案科应做的准备工作医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价问答：提前整理，统一下发，集中自查问答：提前整理，统一下发，集中自查现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致医院公共制度、病案管理相关制度本岗位职责、心肺复苏、防火应急预案防火演练分工及职责、手清洁等人员问答准备现场检查准备追踪检查准备安排专人接待回答问题与相关科室口径一致信息数据提供保证一致性科室现场检查准备1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理）2、病案借阅及催收管理3、病案信息化
16、（编目、扫描、质控、条码示踪等）病案科应做的准备工作医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作临近评价检查，认真做好临近评价检查，认真做好自查自评自查自评工作工作医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作病案科待落实工作及时间表病案科待落实工作及时间表医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作涉及职能部门工作落实涉及职能部门工作落实医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科应做的准备工作配合医院完成医院模拟自查工作配合医院完成医院模拟自查工作 发现问题持续改进发现问题持续改进医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病
17、案章节之外的相关内容整理 评价检查标准中除评价检查标准中除4.244.24病历（案）管理与持续改进，病历（案）管理与持续改进，还有许多条目与病案科工作内容相关，涉及病案随诊、还有许多条目与病案科工作内容相关，涉及病案随诊、医学统计、病案信息管理，以及大量病案书写管理要求医学统计、病案信息管理，以及大量病案书写管理要求等，等，做好评审准备工作应通读评审标准，汇总跨章节的做好评审准备工作应通读评审标准，汇总跨章节的相关检查内容相关检查内容举例说明举例说明：第七章第七章 日常统计学评价（第日常统计学评价（第249249页），页），三、单病种质量指标三、单病种质量指标原发性肺癌术后随访：原发性肺癌术后
18、随访：2 2年内每年内每3636个月随访一次，个月随访一次，2525年内每年内每6 6个月个月随访一次，随访一次，5 5年以后每年随访一次。年以后每年随访一次。乳腺癌术后随访：乳腺癌术后随访：采用书面与口头两种方式充分告知患者及亲属，建立患者术后随访采用书面与口头两种方式充分告知患者及亲属，建立患者术后随访记录文档。最初记录文档。最初2 2年每年每4646个月一次，个月一次，2525年内每年内每6 6个月一次，个月一次，5 5年以后年以后每年随访一次。每年随访一次。医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案章节之外的相关内容整理举例说明举例说明：（三）胃癌术后随访：（三）胃癌术后随访：总
19、体术后总体术后2 2年随访率不低于年随访率不低于30%30%（四）结直肠癌术后随访：（四）结直肠癌术后随访：术后随访是提高病人生活质量，尽早发现复发，提高病人生存期的重术后随访是提高病人生活质量，尽早发现复发，提高病人生存期的重要手段，是确定治疗效果的重要组成部分。要手段，是确定治疗效果的重要组成部分。（五）宫颈癌术后随访：出院记录明确告知患者随访时限和随访项目，（五）宫颈癌术后随访：出院记录明确告知患者随访时限和随访项目，应严密定期随诊。应严密定期随诊。（六）甲状腺癌术后随访：术后（六）甲状腺癌术后随访：术后6-126-12个月进行体检，如处于无瘤状态个月进行体检，如处于无瘤状态每年复查一次
20、，颈部超声第一年每年复查一次，颈部超声第一年 3-63-6月一次，以后月一次，以后6-126-12个月一次。个月一次。医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导一、三级甲等医院年度评价工作介绍一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项五、注意事项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价PDCAPDCA的程序化标准化管理的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价个案与系统追踪现场评价书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计
21、评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院医院评审评审申申请书请书医院自医院自评报评报告告书书 行政核查报告书行政核查报告书病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统（HQMSHQMS）患者患者满满意度意度测评测评职职工工满满意度意度测评测评按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际2013年8月医院评价检查医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价医院评价检查反馈及心得体会病案科提前自评及分析病案科提前自评及分析病案相关各种规章制度及制度目录病案相关各种规章制度及制度目录工作记录及资料汇总工作记录及资料汇总确定科室迎评工作联络人确定科室迎评
22、工作联络人 病案查找、现场接待、文件提供等病案查找、现场接待、文件提供等医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价过程管理与制度落实过程管理与制度落实运行效率不高运行效率不高质量监管问题及漏洞质量监管问题及漏洞日常管理缺乏总结分析日常管理缺乏总结分析持续性改进缺乏有力支持的数据持续性改进缺乏有力支持的数据医院评价检查反馈及心得体会医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作指导一、三级甲等医院年度评价工作介绍一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会四、医院评价检
23、查反馈及心得体会五、注意事项五、注意事项医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价注意事项积极改进积极改进完善组织、全科参与完善组织、全科参与科主任及科室管理小组是关键科主任及科室管理小组是关键掌握评价的内容及方法掌握评价的内容及方法加强环节管理的力度加强环节管理的力度强化各种规章制度的落实强化各种规章制度的落实收集汇总体现特色的数据资料收集汇总体现特色的数据资料医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价注意事项较强的责任感较强的责任感要有大局观念要有大局观念医院增光意识医院增光意识要苦练内功夫要苦练内功夫要经得起评价要经得起评价展示医院风采展示医院风采医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价感谢您的支持！医学信息学论文-全国部分三级甲等医院年度评价
