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1、危重患者病情观察危重患者病情观察神经外二科神经外二科 缑缑杨杨杨杨 1医疗事业发病急病情重预后差3医疗事业神经外科患者的病情观察 所涉及的问题很多。重点是连续的、动态连续的、动态的、严密的的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。 神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中 以生命体征、意识观察最为重要。4医疗事业生命体征生命体征 意识状况意识状况 瞳孔的改变瞳孔的改变 肢体的运动、感觉障碍肢体的运动、感觉障碍 颅内压监测颅内压监测 CT检查检查 血气电解质监测血气电解质监
2、测 脑电监护脑电监护 5医疗事业24小时连续监测BP、HR、R、T等项目并记录。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗，T要求控制在31-35。 P缓慢、洪大，60次/分，R慢、深大，BP升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。 6医疗事业包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。(1) 中枢性病变致心率变化
3、:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。 特点：心率变化突然，无规律性。(2) 心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。7医疗事业了解了解病人有效循环状态的主要指标病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：可导致损伤部位局部过度充血或出血。（2）血压过低 有效循环血量不足、脑干功能衰竭BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。（3）CVP监测 正常值：612mmH2O；患者在脱水情况下CVP偏低， 一般维持在58mmH2O8医疗事业神经外科重症监护单元应该开展脑灌注
4、压和脑血流监测。在颅内压监测之前, MAP应该维持 80 mm Hg ，以确保良好的CPP。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代 谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重硕脑损伤后的继发改变，应尽量避免血色素尽可能维持 100 g/l-或红细胞压积0.30。 继发于频脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压160 mm Hg或平均动脉化 110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血 ，除非收缩压：180 mmHg或平均动脉压 1 10 mmHg. 如果有硕 内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。9医疗事
5、业未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。10医
6、疗事业1. 在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。2. 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法11医疗事业意识障碍的分类意识障碍的分类以觉醒度改变为主嗜睡、昏睡、昏迷、浅昏迷、 中度昏迷和深昏迷 以意识内容改变为主意识模糊和谵妄状态 以意识范围改变为主朦胧状态、漫游性自动症 特殊的意识障碍最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态12医疗事业 传统方法传统方法：五个阶段或级别 1.意识清楚意识清
7、楚 2.意识模糊意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。3.浅昏迷：浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。4.昏迷：昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。5.深昏迷：深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱13医疗事业无感觉检查无
8、瞳孔检查人工气道患者的语言问题动态观察患者神志的改变意义更大！动态观察患者神志的改变意义更大！14医疗事业 Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1 共计15分，低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差15医疗事业GCS应用颅脑应用颅脑损病人的伤情分类损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟内。中型
9、：912分， .306小时。重型：38分， .6小时以上或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上。特重型：35分。16医疗事业l 瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。l观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。l 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。17医疗事业判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射。正常直径：34mm当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。颅内高压。单侧瞳孔散大
10、：同侧颞叶钩回疝颞叶钩回疝。双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。双侧针尖样瞳孔：桥脑出血桥脑出血。18医疗事业病因病因临床表床表现桥脑出血双侧瞳孔极度缩小呈针尖样脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反射消失霍纳氏征一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷，同侧面部出汗或皮温增高及眼压降低散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝早期压迫动眼神经一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，R、HR、BP改变，双瞳先缩小，很快散大脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧交替散大，对光反射消失颞部血肿瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，伴有对侧肢体活动障碍脑疝形
11、成的典型体征一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪脑内不同部位病变脑内不同部位病变-瞳孔的观察瞳孔的观察19医疗事业神志清楚者： 1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。 2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。 3.左右侧握力、分指力检查及对比。 4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。 5.观察卧床姿势、自然体位。神志不清者： 1.给予疼痛刺激，观察反应。 2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。 3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。 4.观察去皮层或去脑强直状态20医疗事业0 0级：级：完全瘫痪完全瘫痪; ;1 1级：级：肌肉收缩，但不能产生动作肌肉收缩，但不能产生动作;
12、;2 2级：级：肢体能在床面上移位，不能抗地心肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起引力抬起; ;3 3级：级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力能抗阻力; ;4 4级：级：能对抗阻力的动作，但较正常为差能对抗阻力的动作，但较正常为差; ;5 5级级：正常肌力：正常肌力; ;21医疗事业病理反射 2、Babinski等位征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon征 Gonda 征 pussep征22医疗事业病理反射检查方法23医疗事业去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤去脑强直：表现为所有肢体
13、均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。肢体弛缓性瘫痪而对强刺激肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑无反应，表示桥脑-延髓部损延髓部损伤。伤。24医疗事业呼吸管理气道阻塞的紧急处理肺部的物理治疗脉搏血氧饱和度的监测25医疗事业1、呼吸管理保持气道通畅肺部物理治疗氧气治疗呼吸机治疗26医疗事业开放人工 气道l脑神经功能不全l气道保护性反射异常l气道机械性梗阻l中枢呼吸肌无力 观察内容l呼吸频率l呼吸节律l呼吸音l机械通气患者气道压力27医疗事业脑干实质及临近区域手术后有
14、呼吸功能障碍者后组脑神经损伤出现吞咽和呛咳异常者颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗血较多，未完全清醒者其他需要呼吸机支持者28医疗事业 2、气道阻塞的紧急处理无人工气道患者存在呼吸道不通畅无人工气道患者存在呼吸道不通畅l头偏向一侧、托起下颌l口咽通气道l鼻咽通气道l喉罩l面罩无创通气暂时支持l重复插管或气管切开29医疗事业 气道阻塞的紧急处理对已建立人工气道的患者对已建立人工气道的患者l吸痰管检查气道通畅度吸痰管检查气道通畅度u不通l立即解除人工气道，并重新建立u不甚通畅l冲洗气道，吸痰，进一步判断u通畅l多为哮喘
15、发作30医疗事业拔管前的准备拔管前的准备进行充分的评估,用物的准备 药物的准备： 患者的心理护理： 拔管前后的拔管前后的护理护理拔管标准拔管标准正确掌握拔管条件正确掌握拔管条件 全麻清全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢复，醒，咳嗽及吞咽反射恢复，咳嗽力量较大，能自行排痰。咳嗽力量较大，能自行排痰。呼吸频率：成人呼吸频率：成人2020次次/min/min，小儿，小儿3030次次/min/min，呼吸道，呼吸道通气量恢复到术前水平。通气量恢复到术前水平。血氧饱和度血氧饱和度95%95%，血气分，血气分析正常。析正常。胃内无较多的内容残留，避胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。免拔管后呕吐误吸。31医
16、疗事业 拔管拔管中的护理中的护理具备能够独立插管的主治医师进行拔管。充分给氧、口鼻腔吸痰后拔管。监测病人的生命体征。32医疗事业拔管前后的护理：拔管前后的护理：拔管后注意患者的体位摆放嘱患者做伸舌运动监测血气、SPO2、床旁监护、护士不得随意离开。床旁监护、护士不得随意离开。拔管前后的拔管前后的护理护理33医疗事业翻身扣背冲洗气道吸痰对其它监测治疗的影响（氧疗）34医疗事业湿化器雾化器人工鼻气管内滴入生理盐水-250ml/day35医疗事业临床应用临床应用误差来源误差来源判断步骤判断步骤良好的脉搏波连续监测意义大正常90%轻度缺氧85%90%严重缺氧 40mmHg (5.3 Kpa)20mmH
17、g作为需要采取降低作为需要采取降低颅内压处理的界限颅内压处理的界限 脑室外引流的位置脑室外引流的位置43医疗事业1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大脑水肿脑水肿脑积水脑积水脑血流量增加脑血流量增加静脉回流受阻静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症颅底凹陷症颅底凹陷症44医疗事业脑血流量下降： 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 脑组织移位、脑疝神经源性肺水肿：柯兴反应：BP升高，
18、HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停胃肠功能紊乱及消化道胃肠功能紊乱及消化道出血：（出血：（导至下丘脑、海马回、沟导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。）。）45医疗事业 8分的重型脑外伤，伴CT异常者40岁，伴有一侧或双侧去脑强直发作者术前、术后监测了解脑水肿情况，并指导治疗，还可早期发现术后血肿。脑室法监测还可通过脑室引流控制颅内压。蛛网膜下腔出血脑积水颅内炎症46医疗事业降降低低颅颅内内压压的的方方案案47医疗事业手术决策： 根据ICP的变化趋势严格掌握手术指征。合理应用脱水药物： 盲目或大剂量脱水颅内肿瘤术后监测:
19、早期发现术后血肿。 脑室放液：可通过脑室引流降低ICP连接多功能心电监护仪，在ICP监测同时，还可监测MAP，而获得CPP及CBF情况 CPP=MAP- mICP CBF=CPP/CVR CPP=75mmHg。当GCS 7且CPP70 mmHg，可以明显降低死亡率。48医疗事业近来的研究提示ICP的控制目标在30 bpm 脑缺氧、颅内高压。病人出现缺氧表现，低氧血症时，应使用呼吸机呼吸过慢10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。56医疗事业腰穿
20、的护理腰穿的护理腰穿目的：腰穿目的：监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用了解脊液性状。引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对脑血管的 刺激。鞘膜腔内注药。 护理要点护理要点1、去枕平卧6小时。2、注意腰穿后低颅压。57医疗事业定时记录出入平衡对尿液的观察尿管通畅度的判断体重监测58医疗事业59医疗事业60医疗事业术后脑出血、脑水肿的区别颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时间极限；双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。脑水肿脑出血时间二日后，最迟一周术后二日内意识意识障碍,逐
21、渐加重术后清醒，很快意识模糊昏迷脑疝更易发生61医疗事业 颅内压增高颅内压增高, , 头痛加重，呕吐频繁，躁动不安; 意识障碍意识障碍:由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷; 瞳孔变化瞳孔变化: :患侧瞳孔逐渐散大，晚期双侧散大； 锥体束征锥体束征: :对侧瘫痪,肌张力增高，病理反射阳性; 生命体征改变：生命体征改变：Cushing反应；晚期生命征逐渐衰竭。 严密动态观察意识、瞳孔和生命体征的变化严密动态观察意识、瞳孔和生命体征的变化。 保持呼吸道通畅，做好各项抢救准备保持呼吸道通畅，做好各项抢救准备62医疗事业神经系统：中枢神经系统神经系统：中枢神经系统（脑和脊髓）（脑和脊髓）和周和周围神经系统（围神
22、经系统（躯干神经和内脏神经躯干神经和内脏神经）临床症状与体征：临床症状与体征：头痛、呕吐、肢体活动障碍等头痛、呕吐、肢体活动障碍等监护：监护：呼吸、循环、意识、瞳孔及消化道等呼吸、循环、意识、瞳孔及消化道等神经外科术后常见并发症的防治神经外科术后常见并发症的防治动态观察患者神志、瞳孔及肢体活动的改变意义动态观察患者神志、瞳孔及肢体活动的改变意义更大！更大！没有疾病突然不好，只有疾病被突然发现！没有疾病突然不好，只有疾病被突然发现！63医疗事业天使的使命救死扶伤64医疗事业重 生用心护理价值所在65医疗事业专精定律专精定律告诉我们，只有专精在一只有专精在一个领域，这个领域才能有所发展。个领域，这个领域才能有所发展。无论你做什么行业，都要把该行业的最最顶尖顶尖做为目标目标，只有当你能够专精的时候，你才会在所做的领域出类拔萃出类拔萃地成长。 66医疗事业用心用脑用手67医疗事业 谢谢大家!把握多一分自 信了解多一点68医疗事业
