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1、厚 德 博 爱 精 医 卓 越精准治疗 影像先行 -影像学在结直肠癌中的应用徐贵平徐贵平P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01厚 德 博 爱 精 医 卓 越本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01厚 德 博 爱 精 医 卓 越主要内容常用影像学方法常用影像学方法结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断厚 德 博 爱
2、 精 医 卓 越主要内容常用影像学方法常用影像学方法结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越影像方法影像方法：规范的影像方法选择是临床诊断与治疗的前提规范的影像方法选择是临床诊断与治疗的前提准确性高：检出敏感性和诊断特异性准确性高：检出敏感性和诊断特异性普世价值高：定性准确，随访方便易行，重大治疗决策普世价值高：定性准确，随访方便易行，重大治疗决策分期诊断分期诊断: : 原发灶的评价：分期及风险度评估原发灶的评价：分期及风险度评估转移性病变的评价：方便，易行，随访度高转移性病变的评
3、价：方便，易行，随访度高疗效评价疗效评价：目前面临的重要临床课题目前面临的重要临床课题结直肠癌影像诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越中国结直肠癌诊疗规范（2017版）X线 推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。 如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。超声 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。厚 德 博 爱 精 医 卓 越中国结直肠癌诊疗规范（2017版）CT 推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于：结肠癌结肠癌TNM分期诊断 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质判断结肠癌原发
4、灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果 随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移 有MRI检查禁忌证的直肠癌患者 CT评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌 厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越MRI推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者推荐使用直肠癌MRI结构式报告（DISTANCE）中国结直肠癌诊疗规范（2017版）厚 德 博 爱 精 医 卓 越DWI显示原发
5、灶及淋巴结厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌DISTANCE报告Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44 中国结直肠癌诊疗规范（2017版）厚 德 博 爱 精 医 卓 越PET-CT不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为期以上肿瘤，为推荐使用。中国结直肠癌诊疗规范（2017版）厚 德 博 爱 精 医 卓 越主要内容常用影像学方法常用影像学方法结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌的影像诊断
6、（CSCO 2017）厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断影像方法基本基本策略策略直肠高分辨MRI直肠癌原发灶：基线评效随访为常规为常规T2WI和和DWI轴位扫描方位，采用的与体轴垂直的轴位；轴位扫描方位，采用的与体轴垂直的轴位；高分辨高分辨T2WI斜轴位扫描方位，采用与肿瘤轴垂直的斜轴位斜轴位扫描方位，采用与肿瘤轴垂直的斜轴位高分辨高分辨T2WI斜冠位扫描方位，采用与肿瘤轴平行的斜冠位斜冠位扫描方位，采用与肿瘤轴平行的斜冠位Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44 厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断基线评价内容肿瘤位置肿瘤下缘与外括约肌连线向上折线
7、测量（10cm，5-10cm，5cm）肿瘤位于腹膜反折以上或以下T分期肿瘤浸润深度，侵出固有肌层后需测量浸润深度N分期数目，位置，大小，形态，信号，边缘，壁外血管侵犯（EMVI）血管形态不规则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断EMVI阳性 环周切缘阳性(CRM+)肿瘤、转移性淋巴结、直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜，相邻器官及结构的距离小于1mm Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44 厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌肿直肠癌肿瘤分期瘤分期（T分期）分期） T1：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段），或
8、侵犯直肠系膜（无浆膜覆盖段），或内外括约肌间隙根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分为：T3a（15mm）T4:T4a：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜覆盖段） T4b：肿瘤侵犯邻近脏器或结构 T3a 15mm厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断基线评价内容下段直肠癌及下段直肠癌及肛管癌分期肛管癌分期 mrLR1：肿瘤限于肠壁内但未侵犯肠壁全层mrLR2：肿瘤侵犯固有肌层及内括约肌全层mrLR3：侵至直肠系膜内或内外括约肌间间隙，但未见侵犯周围结构及器官mrLR4：肿瘤侵至外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌、周围结构或器官 Annals of surgery 263, 751-760 厚 德
9、博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断风险分级基本策略直肠高分辨率MRI直肠癌原发灶：基线评效随访根据根据2016年年ESMO直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手术直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手术前风险度前风险度分层：分层：超低度风险：T1 sm1 (-2)，N0低度风险：低位T1-2; 中高位T3a (b) , N0 (or N1如果是高位), MRF阴性, EMVI阴性中等度风险：低位T2期，中高为T3c以上，N1-2期，EMVI阳性， T4a，但MRF阴性重度风险：T3且CRM阳性，T4a或b，侧方淋巴结转移。肿瘤浸润深度5mm，EMVI，CRM，低位Annals of on
10、cology : 24 Suppl 6, vi81-88厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断效果评价基本基本策略策略直肠高分辨直肠高分辨率率MRI直肠直肠癌癌原发灶原发灶：基线基线评效评效随访随访直肠癌新辅助放化疗效果的直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价影像评价标准（根据病理标准（根据病理Mandard诊断标准，需要临床研究证据进一步证实）：诊断标准，需要临床研究证据进一步证实）：mrTRG1：无明显肿瘤信号。mrTRG2：大量低信号纤维成分，少量残余肿瘤信号。mrTRG3：纤维/粘液成分占约50%，中量肿瘤信号。mrTRG4：少量纤维/粘液成分，大部分为肿瘤信号。mrTRG5：肿瘤
11、信号无变化。体积大小，肿瘤降期，肿瘤退缩分级Journal of clinical oncology : 29, 3753-3760 厚 德 博 爱 精 医 卓 越直肠癌影像诊断影像方法基本基本策略策略直肠高分辨率MRI直肠癌原发灶：基线评效随访增强CT盆腔可选策略可选策略筛选基线随访盆腔MRI-全面肿瘤分期危险度分层治疗效果评价直肠内置超声-早期T1/T2分期N分期基本策略基本策略直肠内置超声直肠癌原发灶：基线随访厚 德 博 爱 精 医 卓 越主要内容常用影像学方法常用影像学方法结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的
12、影像学诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越结肠癌影像诊断(CSCO 2017)厚 德 博 爱 精 医 卓 越结肠癌影像诊断基线评价内容基本基本策略策略增强CT多角度重建结肠癌原发灶：基线随访肿瘤位置肿瘤位置盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠T分期分期肿瘤侵出浆膜或固有肌层后，测量浸润深度，侵犯周围结构或器官N分期分期数目，位置，大小，形态，目的，边缘，强化均匀/不均匀壁外血管壁外血管侵犯侵犯血管形态不规则、血管部分或全部为肿瘤所代替诊断EMVI阳性 并发症并发症肠穿孔、肠套叠、肠梗阻等相关并发症厚 德 博 爱 精 医 卓 越主要内容常用影像学方法常用影像学方法结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学
13、诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越结直肠癌转移瘤诊断影像方法增强CT胸腹盆基本基本策略策略结直肠癌转移瘤：基线评效随访证据：2010 Radiology meta analyses 20y Sen：20mm 97.0% 10-20mm 72.0% 10mm16.0% 优势优势：快速，简单，普及，质控容易，时间效率高，诊断准确率相对较高，性价比高现状现状：县以上医院普及度很高，增强扫描不足，资料连续完整度不高局限局限：脂肪肝背景下，小于10mm结节Niekel, M.C. Radiology, 2010. 2
14、57(3): p. 674-84.Wiering, B. Ann Surg Oncol, 2007. 14(2): p. 818-26. MDCTMRIPET-CTSen74.4%80.3%81.4% Spe 83.6%88.2%94.1 %厚 德 博 爱 精 医 卓 越结直肠癌转移瘤诊断影像方法重大决策及释疑肝脏MRI肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策证据：2016 Eur Radiology meta analyses 优势优势：治疗决策拐点，脂肪肝背景下，小于10mm结节，诊断准确高，肝脏细胞特异性造影剂显著提高转移瘤诊断准确性现状现状：图像质量不高，应用不合理，增强比例低局限局限：操作复杂，
15、普及度不高，质控困难，时间效率低，肝脏特异性造影剂使用率低DWIEOBCOMDWIEOBCOMLiver meta 1cm liver meta Sen87.1 %90.6 % 95.5 %68.9 %83.0 %90.9%Spe 90.4%87.4 %87.4 %Eur Radio lDO I10.1007s00330-016-4250-5厚 德 博 爱 精 医 卓 越q提供病灶血供信息，提供病变定性提供病灶血供信息，提供病变定性信息信息q（正常肝组织约（正常肝组织约80%的血供来自肝的血供来自肝门静脉；肝细胞癌等恶性肿瘤血供主门静脉；肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉）要来自肝动脉）动态
16、期成像动态期成像肝特异期成像肝特异期成像q有功能的肝细胞摄取普美显，变有功能的肝细胞摄取普美显，变“白白”q无功能肝病灶不摄取普美显，变无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑黑”q肝实质肝实质/病灶对比增强，提高病灶检病灶对比增强，提高病灶检出率，补充定性信息出率，补充定性信息+MRI肝细胞特异性造影剂Gd-EOB-DTPA显像厚 德 博 爱 精 医 卓 越结直肠癌转移瘤影像诊断影像方法证据：2016 Eur Radiology 当IOUS微泡造影发现为MDCT或MRI所漏诊的转移瘤，就可能改变手术决策。IOUS的独立敏感性还有待进一步研究 优势优势：MDCT及肝脏MRI均不能解决时局限局限：操作复
17、杂，普及度不高，质控困难现状：现状：普及度不高重大决策重大决策及释疑及释疑肝脏肝脏超声超声造影造影肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1086-91 厚 德 博 爱 精 医 卓 越结直肠癌转移瘤诊断影像方法证据：JAMA发表的多中心临床研究显示，随机分为PET/CT和CT组，两组患者间转移瘤发现率无显著差异，因此治疗策略没有差异，中位跟踪时间为36个月，组间估计死亡率及生存期均未见显著差异。与之相似的是，系统性回顾分析30个相关研究，结果显示尚没有充分的证据支持手术切除肝脏转移瘤前常规进行PET/CT的必要性不推荐使用，仅在特殊情况下使用 重大决策
18、及释疑PET-CT全身转移灶：检出定位治疗决策Moulton, C.A.JAMA, 2014. 311(18 ): 1863-1869. Brush J Health Technol Assess. 2011;15(35):1-192厚 德 博 爱 精 医 卓 越结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择增强增强CT 胸腹盆胸腹盆基本基本策略策略结直肠癌转移瘤：基线评效随访重大重大决策及释疑决策及释疑肝脏肝脏MRI肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策PET-CT全身转移灶：检出定位治疗决策肝脏肝脏超声超声造影造影肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策胸部胸部X线线腹部超声腹部超声可选策略可选策略基线随访厚 德 博 爱 精
19、医 卓 越结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择基本基本策略策略可选可选策略策略方法：增强胸腹盆方法：增强胸腹盆CTCT：基线、随访、评效基线、随访、评效评价内容：肿瘤位置，大小，数目，密度，强评价内容：肿瘤位置，大小，数目，密度，强化特征，治疗后密度变化，强化特征变化化特征，治疗后密度变化，强化特征变化增强增强CTCT不能定性诊断的转移瘤时，需改变治疗不能定性诊断的转移瘤时，需改变治疗策略，如策略，如CTCT示转化成功需要手术时，需要继续示转化成功需要手术时，需要继续原化疗方案或改变治疗方案时等重大决策时原化疗方案或改变治疗方案时等重大决策时方法：针对于肝脏：方法：针对于肝脏：MRI/MRI/肝脏细
20、胞特异性造影肝脏细胞特异性造影剂增强剂增强MRIMRI，超声造影及术中超声造影，超声造影及术中超声造影 针对于全身：针对于全身：PET/CTPET/CT评价内容：肿瘤位置，大小，数目，信号，强评价内容：肿瘤位置，大小，数目，信号，强化特征，治疗后密度变化，强化特征变化化特征，治疗后密度变化，强化特征变化厚 德 博 爱 精 医 卓 越总 结影像方法首选策略影像方法首选策略：直肠癌原发灶：盆腔MRI结肠癌原发灶：增强CT结直肠癌转移瘤：增强胸腹盆CT分期诊断的基础上风险度分层：分期诊断的基础上风险度分层：直肠癌MRI ：T， N， EMVI， CRM， 在此基础上的危险度分层治疗效果评价治疗效果评价： 需要进一步的研究厚 德 博 爱 精 医 卓 越谢谢 谢！谢！
