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1、获得性心脏病获得性心脏病三三峡峡大大学学第第一一临临床床医医学学院院彩超室彩超室宜宜 昌昌 市市 中中 心心 人人 民民 医医 院院谢汉波谢汉波心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病超声诊断超声诊断三三峡峡大大学学第第一一临临床床医医学学院院宜宜 昌昌 市市 中中 心心 人人 民民 医医 院院谢汉波谢汉波二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral Valve Stenosis)二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病。老年人二尖瓣钙化引起者少见,由先天性畸形引起者更为少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病率占95%98%。单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿性心脏病的25,合并二尖瓣关闭不全者也很多见。 定义
2、：二尖瓣口狭窄使舒张期左心房血液定义：二尖瓣口狭窄使舒张期左心房血液充盈到左心室受阻充盈到左心室受阻1. 病因（病因（Etiology）1.1 绝大多数为绝大多数为风湿热的遗患风湿热的遗患1.2 先天性先天性二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 瓣下：瓣下：降落伞型二尖瓣降落伞型二尖瓣 （parachute mitral valve） 异常弓状二尖瓣异常弓状二尖瓣 （anomalous mitral arcade） 双孔二尖瓣双孔二尖瓣 （double orifice mitral valve） 瓣膜：瓣膜：二尖瓣发育不全二尖瓣发育不全 瓣上：瓣上：二尖瓣瓣上狭窄环二尖瓣瓣上狭窄环1.3 Lutembache
3、r氏综合征：氏综合征： 二尖瓣合并房间隔缺损二尖瓣合并房间隔缺损 1.4 左房黏液瘤（左房黏液瘤（left atrial myxoma）【病理和血流动力学改变病理和血流动力学改变】正常瓣膜质地柔软，风湿性二尖瓣狭窄早期病理改变，为瓣膜前，后叶交界处及根部发生水肿、炎症、以后相互粘连、融合，并逐渐产生瓣膜增厚、粗糙、硬化，致瓣口变窄，瓣口狭窄程度达正常一半时，才产生临床症状。根据二尖瓣病变形态，可分为隔膜型（瓣叶交界处相互粘连，呈隔膜状，残留瓣口变窄，瓣体病变较轻)漏斗型(瓣叶交界处相互粘连、瓣体、腱索、乳头肌均有明显粘连、增厚，纤维化，且有腱索、乳头肌缩短、变硬，且有腱索缩短，将瓣叶向下牵引，
4、整个二尖瓣叶装置形成一个僵硬的漏斗状结构)，活动严重受限，常伴二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄使左房血液不易进入左室，部分血液淤积于左房，导致左房压升高，左房扩张，久之可产生左房代偿性肥厚。由于血流缓慢，于左心耳及左房可形成血栓。左房压升高导致肺静脉和肺毛细血管压升高，并且也扩张、淤血，肺内瘀血导致肺循环阻力增加，肺动脉压逐渐升高，右室负荷增加，右室代偿性肥厚和扩大，最后，右心房扩张，发生右心衰竭。左室因充盈不不足，可正常或缩小，左房压增高，左房、左室压差增大。正常瓣口面积约4cm2，舒张期跨二尖瓣口的平均压差0.667kPa(5mmHg)。一般认为轻度二尖瓣狭窄，跨二尖瓣口的平均压差为1.336K
5、pa（10mmHg）左右，瓣口面积1.52.0cm2：中度二尖瓣狭窄，平均压差1.3362.67Kpa(1020mmHg),瓣口面积1.0-1.5cm2；重度二尖瓣狭窄，平均压差大干2.67kpa(20mmHg)，瓣口面积小于1.0cm2。2. 临床表现临床表现2.1 症状与体征（症状与体征（signs and symptoms） 一一 般般 当当 二二 尖尖 瓣瓣 口口 中中 度度 狭狭 窄窄( 1.5cm2)时时开开始始出出现现明明显显症症状状，最最早早出出现现劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难伴伴咳咳嗽嗽，可可发发生生咯咯血血，随随着着病病情情加加重重，出出现现休休息息时时呼呼吸吸困困难难，甚
6、甚至至急急性性肺肺水水肿肿。肺肺水水肿肿时时则咳出大量浆液性粉红色泡沫血痰。则咳出大量浆液性粉红色泡沫血痰。 重度二尖瓣狭窄双颧常呈绀红色，呈重度二尖瓣狭窄双颧常呈绀红色，呈“二尖瓣二尖瓣面容面容”，心尖区舒张期杂音是最重要的体征，典，心尖区舒张期杂音是最重要的体征，典型者在心尖区可闻及舒张中晚期、低调、隆降样，型者在心尖区可闻及舒张中晚期、低调、隆降样，先递减后递增型杂音，常伴舒张期震颤；心尖区先递减后递增型杂音，常伴舒张期震颤；心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音，提示二尖瓣第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音，提示二尖瓣前叶的弹性及活动度良好，仅见于隔膜型。前叶的弹性及活动度良好，仅见于隔膜型
7、。2.2 心电图心电图 左房增大、右室肥厚、房颤左房增大、右室肥厚、房颤2.3 X X线线左房增大，重者右心缘有双房影。肺动脉总干、左房增大，重者右心缘有双房影。肺动脉总干、左心耳及右心室增大时，心影如梨状，称为左心耳及右心室增大时，心影如梨状，称为“二尖瓣型心二尖瓣型心”。肺瘀血、间质性肿水肿，肺淋。肺瘀血、间质性肿水肿，肺淋巴管扩大，常可见右肺外下野水平走行的线状巴管扩大，常可见右肺外下野水平走行的线状影，称为影，称为KerleyKerley B B线，肺内可见含铁血黄素沉线，肺内可见含铁血黄素沉着等，着等，3. 合并症合并症3.1 二尖瓣返流二尖瓣返流3.2 左心房血栓左心房血栓3.3
8、感染性心内膜炎感染性心内膜炎3.4 肺动脉高压肺动脉高压3.5 右心衰右心衰3.6 肺水肿肺水肿【超声检查超声检查】（一）检查方法检查时患者平卧或左侧卧位，主要检查左室长轴观，心尖四心腔观和二尖瓣水平短轴观，观测瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致的血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积。在M型超声心动图上主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。4. 声像图表现声像图表现4.1 4.1 M M型超声心动图：型超声心动图： . . 二尖瓣波群；二尖瓣波群； 二尖瓣二尖瓣前叶前叶呈呈城墙波城墙波 二尖瓣二尖瓣前后叶呈同向运动前后叶呈同向运动 二尖瓣
9、二尖瓣E E峰下降幅度下降峰下降幅度下降 二尖瓣二尖瓣活动曲线增粗，回声增高，活动曲线增粗，回声增高， 心底波群显示左房大。心底波群显示左房大。肺动脉肺动脉增宽增宽4.2 4.2 二维超声心动图二维超声心动图 二尖瓣叶二尖瓣叶增厚增厚、回声、回声增强增强 舒张期二尖瓣叶呈舒张期二尖瓣叶呈鱼钩样鱼钩样改变改变 舒张期二尖瓣后叶呈舒张期二尖瓣后叶呈前向前向运动运动 左心房左心房增大增大、右心室、右心室增大增大 左心室左心室正常正常或或变小变小 右心房右心房增大增大（三尖瓣返流）（三尖瓣返流）二尖瓣面积二尖瓣面积正正 常：常： 4-62轻度狭窄：轻度狭窄：1.5-2.5 2中度狭窄：中度狭窄：1.0
10、-1.52重度狭窄：重度狭窄：1.0 2 4.3 4.3 多普勒超声心动图多普勒超声心动图4.3.1 4.3.1 彩色多普勒超声心动图彩色多普勒超声心动图 舒张期二尖瓣口舒张期二尖瓣口五彩镶嵌五彩镶嵌血流束血流束4.3.2 4.3.2 频谱多普勒超声心动图频谱多普勒超声心动图 舒张期二尖瓣口峰值流速舒张期二尖瓣口峰值流速增加增加 压力梯度压力梯度增加增加 压力半降时间压力半降时间延长延长 正正 常：常：30-6030-60毫秒毫秒 轻度狭窄：轻度狭窄：90-15090-150毫秒毫秒 中度狭窄：中度狭窄：150-220150-220毫秒毫秒 重度狭窄：重度狭窄：220220毫秒毫秒压力半降时间
11、推算二尖瓣口面积压力半降时间推算二尖瓣口面积 二尖瓣口面积二尖瓣口面积=220/压力半降压力半降连续性方程推算二尖瓣口面积连续性方程推算二尖瓣口面积 MVA=CSA（AO）FVI（AO）FVI（MV） AO：主动脉主动脉 CSA：切面积切面积 FVI：流速积分流速积分4.4 4.4 经食管超声心动图经食管超声心动图 观察观察血流会聚血流会聚现象现象 左心房尤其是左心耳左心房尤其是左心耳血栓血栓4.5 4.5 在经皮球囊二尖瓣成型术中的应用在经皮球囊二尖瓣成型术中的应用【诊断要点与鉴别诊断】（一）诊断要点1.左房增大，肺静脉增宽，左室不大。2.二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活动受限，瓣口明显减小，舒
12、张期瓣体呈气球样向左室流出道膨出。3.彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波多普勒检查二尖瓣血流速度明显增快。连续波多晋勒测量跨二尖瓣口压差增大，二尖瓣口面积减小。鉴别诊断1.应注意与二尖瓣血流增多的疾病鉴别 2二尖瓣口面积减小的疾患 【临床价值】【临床价值】诊断标准：诊断标准：1.瓣膜回声增强、增厚,2.瓣膜活动受限，前叶呈气球样隆起后叶垂直运动，3.瓣口开放幅度20mm，4.二尖瓣口面积2.5cm2，5. 二尖瓣口血流多普勒改变：频谱形态改变：舒张早期血流速度峰值22.5米/秒，平均血流速度MPV 0.9米/秒.压差减半时间延长：正常值5mmHg 60ms,二狭时为
13、100140ms.跨瓣压差增高：正常为1mmHg , 二狭时5mmHg.左房收缩血流速度峰值增高：正常值 40cm/s ,二狭120cm/s.血流平均加速度增快：正常值：900cm/s，二狭2000cm/s.血流平均减速度增快；正常值：380cm/s, 二狭1400cm/s.6.左心房增大 7.右室增大 8.M型超声二尖瓣运动曲线呈城墙样改变，EF斜率减慢50mm/s ,前后叶呈同向运动。二尖瓣返流二尖瓣返流(Mitral Regurgitation)二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，常见为二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，常见为风湿性心脏病，约占所有风湿性瓣膜疾患的风湿性心脏病，约占所有风湿性瓣
14、膜疾患的34，且多数合并二尖瓣狭窄。另外有二尖瓣脱垂、腱且多数合并二尖瓣狭窄。另外有二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣瓣环和环下部索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣瓣环和环下部钙化、感染性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病钙化、感染性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病变及先天性畸形等变及先天性畸形等, 故在二尖瓣关闭不全时，不故在二尖瓣关闭不全时，不但要注意血流动力学的改变，而且要注意各种疾但要注意血流动力学的改变，而且要注意各种疾病所引起的解剖学改变。病所引起的解剖学改变。【病理和血流动力学病理和血流动力学】 正正常常收收缩缩期期二二尖尖瓣瓣关关闭闭取取决决于于瓣瓣环环、瓣瓣叶叶、腱腱索索、乳
15、乳头头肌肌和和左左室室的的结结构构与与功功能能的的完完整整性性，这这些些结结构构的的任任一一种种异异常常均均可可导导致致二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，二二尖尖瓣瓣的的钙钙化化和和继继发发于于左左室室扩扩大大的的二二尖尖瓣瓣环环扩扩张张，造造成成瓣瓣叶叶不不能能完完全全关关闭闭瓣瓣口口，风风湿湿性性炎炎症症使使瓣瓣叶叶增增厚厚、纤纤维维化化、僵僵硬硬、挛挛缩缩，瓣瓣叶叶不不能能紧紧密密对对合合，腱腱索索断断裂裂和和乳乳头头肌肌功功能能障障碍碍可可使使瓣瓣叶叶收收缩缩期脱入左房造成二尖瓣返流。期脱入左房造成二尖瓣返流。定义：收缩期左心室血液返流到左心房定义：收缩期左心室血液返流到左心房1. 病因：
16、任何二尖瓣装置异常病因：任何二尖瓣装置异常 二尖瓣环扩张、钙化二尖瓣环扩张、钙化 二尖瓣叶异常：脱垂、心内膜炎二尖瓣叶异常：脱垂、心内膜炎 腱索过长、腱索断裂腱索过长、腱索断裂 乳头肌功能不全乳头肌功能不全在二尖瓣关闭不全时，收缩期一部分血液从左室排入升主动脉，另部分血液可返流至低压的左房，故二尖瓣返流造成左房血容量增加，但心室舒张期左房血流迅速排入左室，左房容量负荷即缓解，故心房可以缓慢扩大，压力逐渐升高。在左室舒张期时，返流至左房的血液连同肺静脉回流至左房的血液一同流人左室，使二尖瓣口流量增加，血流速度加快，左室前负荷增加，左室扩大，而室壁运动可代偿性增强，另外由于收缩期左室血液同时射向主
17、动脉和左房，故左室后负荷减轻，总的左空心搏量增加，左室射血分数超过正常，有利于左室代偿。长期的严重的左室容量负荷增重，可使左室心肌功能衰竭，发生左心功能不全。严重二尖瓣关闭不全，左房和肺静脉压明显升高，导致肺淤血，甚至急性肺水肿。慢性二尖瓣关闭不全左房左室可显著扩大而左心衰竭发生较晚，一旦发生左心功能不全，则病情严重、发展迅速。2. 2. 临床表现临床表现2.1 2.1 症状与体征症状与体征 轻轻度度二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全可可无无症症状状。严严重重返返流流由由于于有有效效心心搏搏量量减减少少常常首首先先出出现现软软弱弱、乏乏力力，晚晚期期出出现现呼呼吸吸困困难难。主主要要体体征征是是心心
18、尖尖区区出出现现全全收收缩缩朋朋吹吹风风样样、音音调调高高或或粗粗糙糙的的杂杂音音，强强度度在在级级以以上上。杂杂音音一一般般向向左左腋腋下下和和左左肩肩胛胛下下区区传传导导，吸吸气气期期增增强强，二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂可可闻闻及及喀喇音后的收缩晚期杂音。喀喇音后的收缩晚期杂音。2.2 2.2 【X X线检查】线检查】 可可见见左左心心室室及及左左心心房房增增大大，迈迈视视或或记记波图可见心室收缩期左房呈反向膨出。波图可见心室收缩期左房呈反向膨出。2.32.3心电图：心电图：左房增大、左室增大左房增大、左室增大【超声检查超声检查】（一）检查方法选用左室长轴观，心尖二腔观和心尖四腔观，观察房室腔大
19、小、二尖瓣叶、腱索、乳头肌情况，胸骨旁心底短轴观可观察二尖瓣关闭对合是否良好。利用彩色多普勒可观察左房内异常返流束，脉冲波和连续波多普勒可探测二尖瓣返流频谱曲线，经食管超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常返流束，尤其对于人工瓣膜，因可避免人工瓣膜的反射影响，具有较大的诊断价值。3. 2声像图表现声像图表现 1.切面超声心动图：切面超声心动图： (1)可可显显示示瓣瓣叶叶、腱腱索索和和乳乳头头肌肌形形态态及及功功能能状状态态，一一般般轻轻、中中度度二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全时时解解剖剖结结构构改改变变并并不不明明显显，当当合合并并二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时较较易易观察瓣叶形态改变
20、。观察瓣叶形态改变。(2) 二二尖尖瓣瓣关关闭闭时时对对合合欠欠佳佳、二二尖尖瓣瓣口口短短轴轴可可显显示示瓣瓣叶叶部部分分或或全全部部瓣瓣叶叶收收缩缩期期关关闭闭有有缝缝隙隙。在在二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂时时，可可显显示示二二尖尖瓣瓣前前叶叶或或(和和)后后叶叶收收缩缩期期脱脱入入左左房房。腱腱索索断断裂裂时时，左左室室腔腔内内可可见见活活动动的的漂漂带带样样回回声声，二二尖尖瓣瓣呈呈连连枷枷样样改改变变，收收缩缩期期可可见见脱脱人人左左房房的的短短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。带状二尖瓣回声，舒张期则消失。 (3)左左房房、左左室室扩扩大大，代代偿偿期期室室间间隔隔、左左室室壁壁、左房壁运动增强
21、左房壁运动增强.3.1 M型韶声心动图：型韶声心动图： 一般选择二尖瓣波群和心底波群。风湿性二一般选择二尖瓣波群和心底波群。风湿性二尖瓣关闭不全多数与二尖瓣狭窄并存，二尖瓣尖瓣关闭不全多数与二尖瓣狭窄并存，二尖瓣关闭不全并无特异性表现，关闭不全并无特异性表现，M型超声只有辅助型超声只有辅助诊断意义。二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，诊断意义。二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，EF斜率增快。室间隔运动增强，左室舒张末期斜率增快。室间隔运动增强，左室舒张末期内径增大；收缩末期减小，左室射血分数增高。内径增大；收缩末期减小，左室射血分数增高。二尖瓣脱垂时，可见二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床样改变，吊床段
22、呈吊床样改变，吊床与与CD段距离一般大于段距离一般大于3mm或大于或大于DE距离距离15。风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全时，除二尖瓣风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见活动受限，还可见CD段呈双线，心底波群可见段呈双线，心底波群可见左房增大，左房内可见返流血液冲击左房扩张左房增大，左房内可见返流血液冲击左房扩张形成的形成的C凹。凹。3.23. 多普勒超声心动图多普勒超声心动图1)彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像(1)彩色多普勒血流显像：彩色多普勒血流显像： (2)脉冲多普勒检查：脉冲多普勒检查： (3)连续多普勒检查：连续多普勒检查： (4)二尖瓣关闭不全的定量分析：二尖
23、瓣关闭不全的定量分析：3.3 3.3 彩色多普勒彩色多普勒 测量返流束面积与左房面积测量返流束面积与左房面积轻轻中中重重返流束面积返流束面积4cm4cm2 24-84-8cmcm2 28cm8cm2 2返流束面积返流束面积/ /左房面积左房面积20%20%20-40%20-40%40%40%【诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断】1诊断要点l.左房、左室增大，室壁活动增强。2.二尖瓣活动幅度增大，二尖瓣脱垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CD段可见吊床样改变。严重二尖瓣病变所致关闭不全时，CD段可呈水平状双线结构。3.多普勒超声检查于左房侧测及起自二尖瓣口的返流信号具有重要意义。（二）鉴别诊断鉴别诊
24、断应与左房、左室增大疾患相鉴别，如并发房颤的冠心病，可见左房、左室增大，但室壁活动不强，二尖瓣活动幅度不大，故易于鉴别。舒张期二尖瓣返流，可见于心房纤颤R-R间歇较长时，房室传导阻滞所致P-R间期明显延长，原发性心肌病和重度主动脉瓣返流所致左室舒张压明显增高。生理性返流，其特点：信号微弱，范围局限；多局限于二尖瓣环附近，瓣环上1cm的范围内；占时短暂：般起始于二尖瓣关闭，多见于收缩早中期。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全【临床价值临床价值】1.病因确定可根据切面超声心动图改变，二尖瓣有无增厚，腱索有无断裂，乳头肌反射强弱与大小而确定病因。2.可以确定有无二尖瓣关闭不全，根据左房侧有无多普勒返流信号，即可确定二尖瓣有无关闭不全。但要注意与生理性返流相鉴别。
