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1、心肌梗死心电图诊断中的心肌梗死心电图诊断中的几个问题几个问题山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院朱清朱清n n冠心病心肌梗死心电图产生的原理n n心肌梗死典型心电图改变n n心肌梗死不典型心电图改变n n需要与心肌梗死鉴别的心电现象心电图产生的原理心电图产生的原理除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比
2、心内膜小，心外膜处心肌复极发生较早心电图产生的原理心电图产生的原理心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进s QRSs QRS向量代表右室及大部分左室除极产生的向量影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制n n缺血型心电图改变：正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此，心室复极是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制n n若心内膜下缺血，缺血
3、心肌复极时间较正常时更若心内膜下缺血，缺血心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使的心内膜复极向量减少或消失，致使T T波向量增加，波向量增加，出现高大的出现高大的T T波波n n若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌复膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未
4、复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T T波波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T T波波心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制n n心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损伤心肌n n心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低n n心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制n n临床上发生透壁性心
5、肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高）n n有学者把引起这种现象的原因归为：透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于心内膜；由于检测电极靠近心外膜缺血区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变 病理性病理性Q波及其形成机制波及其形成机制病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度s及Q/R比1/4，则称为异常的Q波大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出现增高R波出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也可出现一过性的病理性Q波，
6、当心肌供血恢复正常，病理性Q波消失病理性病理性Q波的形成机制波的形成机制n n综合向量学说综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初始向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初始向量指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常QQ波，如波，如此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出
7、现异常此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现异常QQ波，只表现波，只表现为为QRSQRS综合波幅度减小综合波幅度减小n n窗口学说窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同打开了一个打开了一个“ “窗口窗口” ”，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过坏死心肌窗口的心腔内负电位，表现在心电图上即为异常坏死心肌窗口的心腔内负电位，表现在心电图上即为异常QQ波波心肌梗死的心电图改变心肌梗死的心电图改变心肌梗死的分类心肌梗死的分类n n传统的分类方法：传统的分类方法：n n QQ波
8、型及非波型及非QQ波型心梗波型心梗 : : QQ波型心梗指波型心梗指QQ波宽度波宽度， 幅幅度度 1/4R1/4R波波n n非非QQ波型心肌梗死过去称为波型心肌梗死过去称为“ “非透壁性心梗非透壁性心梗” ”或或“ “心内心内膜下心梗膜下心梗” ”。近年研究发现：非。近年研究发现：非QQ波型心梗既可是非透波型心梗既可是非透壁性，亦可是透壁性壁性，亦可是透壁性n n近年的分类方法：近年的分类方法：n n STST段抬高和非段抬高和非STST段抬高心梗段抬高心梗：STST段抬高心梗可以不段抬高心梗可以不出现出现QQ波，而非波，而非STST段抬高性心梗有的可出现段抬高性心梗有的可出现QQ波波n n
9、STST段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白）段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白） n n非非STST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板）段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板）n n在在QQ波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积急性心肌梗死心电图表现：急性心肌梗死心电图表现：n n缺血型T波：形态有三个特点n n升支与降支对称：急性心梗早期，缺血型升支与降支对称：急性心梗早期，缺血型T T波波高耸，双肢对称，波形变窄。在高耸，双肢对称，波形变窄。在V1V1V6V6导联，导联
10、，高耸的高耸的T T波可高于波可高于QRSQRS波。超急性期呈高尖波。超急性期呈高尖T T波波或原为倒置的或原为倒置的T T波突然变为直立波突然变为直立( (伪改善伪改善) )n n顶端变为尖耸的箭头状顶端变为尖耸的箭头状n nT T波由直立（与波由直立（与QRSQRS波主峰同向）变为倒置波主峰同向）变为倒置（与（与QRSQRS波主峰反向）波主峰反向）n nA：正常T波n nB、C：心肌缺血时的T波急性心肌梗死心电图表现：急性心肌梗死心电图表现：n n损伤型损伤型ST段移位：段移位：ST段抬高与T波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。损伤型ST段移位是急性心肌梗
11、塞最重要的心电图特征n n坏死型坏死型Q波：波：Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度秒急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁， ECG上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变v 产生异常产生异常Q波的常见原因波的常见原因Q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史Q波的正常变异：波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右移、位置性Q波出现异常出现异常Q波的其他疾病：波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性Q波、急性心肌损伤病理性
12、病理性Q波的形成条件波的形成条件梗死的直径一般大于20-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50%在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制：n n梗死直径较小，梗死直径较小， 25mm25mm，只累及只累及10%10%左右的左室，一左右的左室，一般般不出现病理性不出现病理性QQ波波, ,但可出现等位性但可出现等位性QQ波波 n n梗死深度梗死深度 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF的Q波宽度s，II导能看到小
13、q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波n nR R R R波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，常见的情况有：常见的情况有：常见的情况有：常见的情况有：n n R R波振幅进行性降低：如同时伴有波振幅进行性降低：如同时伴有ST-TST-T变化，诊断价值更大变化，诊断价值更大n n胸前导胸前导R R波逆向递增：如波逆向递增：如Rv1 Rv
14、1 Rv2 Rv2、Rv3 Rv3 Rv4 Rv4或或Rv4 Rv4 Rv5 Rv5，提提示有心肌梗死的存在，如同时伴有示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-TST-T变化，则可明确诊断变化，则可明确诊断n nV1V1、V2V2导导R R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1V1或或V2V2导导R R波振幅增大，同时伴有波振幅增大，同时伴有STST段压低和段压低和T T波高耸波高耸n n胸前相邻两个导联胸前相邻两个导联R R波振幅相差
15、波振幅相差50%50%。如：。如：RV3 1/2RV4RV3 1/2RV4 不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波n n进展性进展性Q波：波：指观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症n nQRS波起始部位出现顿挫和切迹：波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导Rmm的负向波，提示存在小面积心肌梗死不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波n n病理性病理性病理性病理性QQ波区：波区：波区：波区：如果某导联的如果某导联的QQ波未达到病理性波未达到病理性QQ波诊断标准，可在该导联的上下左右（上
16、一肋间、波诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出QQ波，则反映存在病理性波，则反映存在病理性QQ波区，为心肌梗死的有波区，为心肌梗死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性QQ波波则不存在则不存在QQ波区波区n n心电图一过性伪正常化：心电图一过性伪正常化：心电图一过性伪正常化：心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发急性后侧壁心肌梗死发病病12-2412-24h h可能出现可能出现 一过性伪正常化。若胸痛发作一过性伪正常化。若胸痛发作12-2412-24h h而心
17、电图仍正常时，应想到可能是一过性而心电图仍正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化图变化不典型心梗心电图不典型心梗心电图n n线性线性r波波：n n指胸前导联指胸前导联指胸前导联指胸前导联r r波振幅较小，一般，且呈升支及降波振幅较小，一般，且呈升支及降波振幅较小，一般，且呈升支及降波振幅较小，一般，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型支合为一条线型，故称线型支合为一条线型，故称线型支合为一条线型，故称线型r r波。若连续两个导波。若连续两个导波。若连续两个导波。若连续两个导联则意义明显联则意义明显联则意义明显联则意义
18、明显n n研究表明研究表明研究表明研究表明V1V1、V2V2呈线型呈线型呈线型呈线型r r波与波与波与波与r r波振幅逐渐降低波振幅逐渐降低波振幅逐渐降低波振幅逐渐降低时有相同同的意义。如时有相同同的意义。如时有相同同的意义。如时有相同同的意义。如V1V1呈呈呈呈QSQS型型型型,V2,V2呈线性呈线性呈线性呈线性r r波的波的波的波的rSrS型型型型, ,则意义明显则意义明显则意义明显则意义明显 n n间隔间隔q波消失：波消失：由于室间隔先除极，很多正常人由于室间隔先除极，很多正常人 I I、aVLaVL、V5V5、V6V6上出现上出现q q波，称为间隔波，称为间隔q q波。多见波。多见于室
19、间隔或右室、严重缺血或心梗时于室间隔或右室、严重缺血或心梗时n nA.有间隔q波；B.无间隔q波不典型心梗心电图不典型心梗心电图n n心房梗死n nSTST段上移时段上移时P-RP-R段（段（P-TaP-Ta）进行性抬高或压低。）进行性抬高或压低。这一改变在这一改变在出现最有意义。（出现最有意义。（P-TaP-Ta移位是心移位是心房梗死的最具有特异性的心电图现象）房梗死的最具有特异性的心电图现象）n n与与P P波方向相反的尖锐的波方向相反的尖锐的TaTa波波n n心房传导阻滞所致畸形心房传导阻滞所致畸形P P波波n n常伴室上性心动过速常伴室上性心动过速n nP P波若有明显迅速的动态变化，
20、排除由瓣膜性波若有明显迅速的动态变化，排除由瓣膜性心脏病、心衰，交感神经兴奋所致，则可做为心脏病、心衰，交感神经兴奋所致，则可做为诊断心房梗死的另一主要指标诊断心房梗死的另一主要指标 心房梗死心房梗死v心房梗死的临床特点：心房梗死的临床特点：右心房梗死明显多于左心房：右心房梗死明显多于左心房：这是由于右心房主要由窦房结动脉供血，而左心房除左冠回旋支分支外还可从心房腔直接吸取氧分心房梗死常为穿透性：心房梗死常为穿透性：这是因为一般心房的梗死部位常位于房室沟，而此处房壁很薄心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往往容易被忽略往容易被忽略心房梗
21、死常有很多并发症：心房梗死常有很多并发症：如房性心律失常、心房附壁如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心肌梗死n n无人区心电轴名称及概念：无人区心电轴名称及概念：n n当当QRSQRS波的额面平均心电轴位于波的额面平均心电轴位于-90-90 180180之间时，之间时，称为无人区心电轴称为无人区心电轴n n其它名称还有：不确定性电轴，西北象限电轴，极度其它名称还有：不确定性电轴，西北象限电轴，极度左偏或右偏电轴等左偏或右偏电轴等n n这些不同的名称都表示：落入该区的电轴属少数，
22、该这些不同的名称都表示：落入该区的电轴属少数，该区电轴是左偏还是右偏确定困难区电轴是左偏还是右偏确定困难无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心肌梗死n n无人区电轴的形成：n n心室除极波的平均心电轴落入心室除极波的平均心电轴落入-90-90 180180区区域时，意味着域时，意味着QRSQRS波的平均方向或总趋势与正波的平均方向或总趋势与正常相反。正常时，心室除极方向从右上开始，常相反。正常时，心室除极方向从右上开始，指向左下，而无人区电轴的心室除极的平均方指向左下，而无人区电轴的心室除极的平均方向则从左下指向右上向则从左下指向右上n n当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常当电轴位于无人
23、区时，除极少数人可能为正常变异外，变异外，9595 以上属于病理性心电图表现，如以上属于病理性心电图表现，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心肌梗死n n确定无人区心电轴的目测方法：n n当当I I、aVFaVF导联的导联的QRSQRS波主波都向下时，则可确波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区，即定其心电轴位于无人区，即-90-90 180180n n将无人区可进一步分可成两部分：将无人区可进一步分可成两部分：n n-90-90 -150-150，这部分的心电图特征为，这部分的心电图特征为aVFaVF、I
24、 I、和和导联的导联的QRSQRS波主波均向下波主波均向下( (即即SR)SR)n n -150-150 180180，该部分心电图特征为，该部分心电图特征为aVFaVF、I I、导联的导联的QRSQRS波主波向下，波主波向下，导联导联QRSQRS波主波向上波主波向上应用I和aVF导联目测心电轴示意图无人区电轴的进一步分区图中显示无人区电轴的进一步分区图中显示I I、导联的导联的导联轴，与其分别垂直的跨导联轴，与其分别垂直的跨0 0点的各导联的点的各导联的0 0位电轴线，并以一道、位电轴线，并以一道、二道、三道的半弧线分别显现了二道、三道的半弧线分别显现了I I、导联主波向下的区域。导联主波向
25、下的区域。-90-90- -150150度区域是三个导联的共同主波向下区。而度区域是三个导联的共同主波向下区。而-150-150度度 -180-180度区域仅是度区域仅是I I、导联的主波向下区。导联的主波向下区。 导联在该区域主波向导联在该区域主波向上上无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心肌梗死n n无人区心电轴与心电图无人区心电轴与心电图SISSISS S综合征（综合征（3S3S综合综合症）：症）：n n3S3S综合征综合征:I :I、导联的导联的QRSQRS波同时存在明显的波同时存在明显的S S波波(S0.3mV)(S0.3mV)称为称为3S3S综合征。综合征。 3S3S综合征患者中部
26、分病人综合征患者中部分病人的心电轴位于无人区的心电轴位于无人区n n3S3S综合征的心电图特点：综合征的心电图特点：n nI I、导联的导联的QRSQRS波中均有明显的波中均有明显的S S波波n nS S波振幅波振幅n nS SSSn n目前认为心电图目前认为心电图3S3S综合征中综合征中9696有器质性心脏病有器质性心脏病n n上述心电图特征一旦出现，常持续存在上述心电图特征一旦出现，常持续存在无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心肌梗死n n各部位的心肌梗死，包括单部位或多部位的心肌梗死，均可发生3S综合征n n尤其心尖部梗死更易出现典型的3S综合征心电图表现，并在相应导联同时出现病理性Q
27、波，伴有ST段及T波的改变广泛前壁心肌梗死伴广泛前壁心肌梗死伴3s3s综合征：患者男，综合征：患者男，4444岁，急性广泛前壁心肌梗死岁，急性广泛前壁心肌梗死5 5天时的心电图，除心肌梗死心电图表现外，有典型的天时的心电图，除心肌梗死心电图表现外，有典型的3s3s综合征，其综合征，其心电轴位于心电轴位于-9O-9O -150-150度的区域，因为度的区域，因为I I、 及及aVFaVF导联的导联的S S波波RR波波Q波的正常变异：位置性波的正常变异：位置性Q波波n n概念：由于心脏位置不同及发生变化，正常人在某些导联概念：由于心脏位置不同及发生变化，正常人在某些导联可出现超过正常标准的可出现超
28、过正常标准的QQ波，如波，如aVLaVL、aVFaVF、V1V1、V2V2等导联出现等导联出现QSQS型或型或QRQR型型(Q(Q波时限波时限 30ms30ms，振幅，振幅 l l4R)4R)，称为心脏位置性，称为心脏位置性QQ波。位置性波。位置性QQ波一般表现为三种形式：波一般表现为三种形式：n n、aVFaVF导联位置性导联位置性QQ波波n nV1V1、V2V2导联位置性导联位置性QQ波波 n nI I、aVLaVL、V5V5、V6V6导联导联 n n位置性位置性QQ波不属于病理性波不属于病理性QQ波，不是因心肌梗死或其它器波，不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义质性疾病引
29、起，无病理性临床意义 Q波的正常变异：位置性波的正常变异：位置性Q波波n n 、aVFaVF导联位置性导联位置性QQ波波n nQQ改变：改变：导联与导联轴大致垂直，心脏位置稍有变化导联与导联轴大致垂直，心脏位置稍有变化( (如呼吸动作引如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等) )，则可形成，则可形成QQ波，此时仅波，此时仅有有导联出现导联出现QQ波，因此波，因此导联的导联的QQ波大多数是正常的。应结合波大多数是正常的。应结合ST-TST-T变化。变化。 此时做吸气试验，如在深吸气后此时做吸气试验，如在深吸气后导联的导联的QQ波消失或明显缩小
30、，则是心波消失或明显缩小，则是心脏转位所致脏转位所致n n、aVFaVF导联的导联的QQ波需综合分析：如果仅有波需综合分析：如果仅有aVFaVF导联出现导联出现QQ波，同时电轴波，同时电轴左偏（左偏（QRSQRS波群的主波向下波群的主波向下) )也属正常也属正常n n 当当、aVFaVF导联都存在导联都存在QQ波时，波时，aVRaVR导联的导联的QRSQRS波群的形态对鉴别诊断波群的形态对鉴别诊断很有价值很有价值n n 若若aVRaVR导联出现导联出现rSrS型，则多为病理性型，则多为病理性n n若若aVRaVR导联出现导联出现QRQR型，则提示其为位置性型，则提示其为位置性QQ波波n n若若
31、aVRaVR导联出现导联出现QSQS型，则无鉴别诊断的价值型，则无鉴别诊断的价值n n 当当、aVFaVF导联同时出现导联同时出现QQ波，应作吸气试验。如在深吸气后波，应作吸气试验。如在深吸气后、aVFaVF导联的导联的QQ波消失或明显缩小，可能是心脏转位所致波消失或明显缩小，可能是心脏转位所致Q波的正常变异：位置性波的正常变异：位置性Q波波n nV1V1、V2V2导联位置性导联位置性QQ波波n n在右胸前大部分位置能记录到在右胸前大部分位置能记录到QQ波，其边缘接近于波，其边缘接近于V1V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1V1导导联记录
32、到联记录到QQ波或波或QSQS波波n n心脏横位或后壁心包积液时，心脏横位或后壁心包积液时，V1V1、V2V2导联可录到导联可录到QSQS波。波。在深吸气末，可描记出正常的在深吸气末，可描记出正常的rsrs波波n n高度肺气肿时由于膈肌下降，高度肺气肿时由于膈肌下降，V1V1、V2V2甚至甚至V3V3导联都可导联都可记录到记录到QSQS波，此时将各胸导联向下移动一个肋间，可波，此时将各胸导联向下移动一个肋间，可描记出正常的描记出正常的rsrs波波n n右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1V1、V2V2甚至甚至V3V3导联都可记录到导联都可记录到Q
33、SQS波波 Q波的正常变异：位置性波的正常变异：位置性Q波波n nI、aVL、V5、V6导联位置性Q波n n当当QRSQRS波群初始向量与额面电轴接近波群初始向量与额面电轴接近+90+90时，时，QRSQRS波波群的初始向量与群的初始向量与aVLaVL导联轴几乎垂直，投影在导联轴几乎垂直，投影在aVLaVL的负的负侧，呈侧，呈QSQS型，偶呈型，偶呈QrQr型，属于一种正常变异，此种情型，属于一种正常变异，此种情况总伴有况总伴有P P波和波和T T波的倒置，而此时波的倒置，而此时I I导联和导联和V5V5、V6V6导导联无联无QQ波，不伴有波，不伴有STST段的改变段的改变 n n心脏垂位时，
34、心脏垂位时，avLavL呈呈QSQS型，可能属正常变异型，可能属正常变异n n若若I I、aVLaVL、V5V5同时出现同时出现QQ波，不论如何微小，均提示波，不论如何微小，均提示合并心梗合并心梗 非非Q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ECG改变：改变： ECG上无病理性Q波，但可有以下变化除aVR导外，任何一个或几个导联上Js的ST段压低mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无ST段抬高对称性TmV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72h在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导Js的STmV，伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波非非ST段抬高非段抬高非Q波型心梗图形演变过程波型心梗图形
35、演变过程急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制：波消失的机制：Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性电静止，当血流恢复后，电功能恢复在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，使病理性Q波消失坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波由于对侧部位发生再梗死，使Q波消失梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失鉴别：鉴别：ST改变与早期复极综合征改变与早期复极综合征n n早期复极综合征发生机理：由于早期复极综合征发生机理：由于 心室某一部位在心室某一部位在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致。整个心室除极尚未结束之前提早发生复
36、极所致。J J波反映心室复极开始，若心室某部提早复极，波反映心室复极开始，若心室某部提早复极，J J波波可出现可出现 于于 QRSQRS终末部分结束之前终末部分结束之前n n运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复极趋于一致，可消除早期复极的图形极趋于一致，可消除早期复极的图形n n多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性由于其心电图改变的机制与病理性BrugadarBrugadar综合综合征、特发性征、特发性心室颤动心室颤动及急性及急性心肌缺血心肌缺血相似，故对相似，故对其良
37、性的一面有新的认识其良性的一面有新的认识ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3-4mm，在V6导联，肢体导联很少超过2mm，无对应的ST段压低ST段抬高时凹面向上ST段起始部位常可见到J波ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变胸导联T波多高大、对称，偶可出现T波深倒(过度通气后)运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线。v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别鉴别：鉴别：ST抬高与室壁瘤等n n持续ST段抬高提示室壁瘤n n也可以是变异性心绞痛n n运动试验时ST段抬高强烈提示冠脉极度狭窄或痉挛鉴别：急性心包炎n n大多数导联（avR除
38、外）ST段弓背向下抬高n n没有对应导联ST段压低（avR除外）n n不像早期复极综合征，通常T波振幅较低，心率增快n n偶见PR段压低，为心房受损的表现鉴别：急性心包炎v急性后壁心肌梗死的心电图改变急性后壁心肌梗死的心电图改变左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的诊断标准为： V7-V9导联ST段抬高mV V9导联的Q波s V1导联的R波宽度s，且R波振幅S波 V2导联的R波振幅S波 Tv2至Tv6 急性右室心肌梗死的基本心电图改变急性右室心肌梗死的基本心电图改变v右胸导联右胸导联ST段抬高：段抬高：V3R-V6R导联STmV或更多，其中V4R的敏感
39、性和特异性最高在V3R-V6R导联中，ST段抬高的导联越 多，诊断右室心肌梗死的敏感性和特异性越高右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，仅在几小时至3天内消失其他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联ST段抬高，要注意鉴别v右胸导联右胸导联QRS波形改变：波形改变：仅根据V3R-V6R导联出现Q波很难作出右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的Q波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出现QS波，应注意鉴别right ventricular MI 急性右室心肌梗死的伴随心电图改变急性右室心肌梗死的伴随心电图改变V1-V5导联ST段递减性抬高III导ST段抬高II导ST段抬高V2导ST段下移/aVF导ST段抬高50%I、Avl、V5和V6导联间隔q波消失单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出急性右室梗死的诊断谢谢！
