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1、1例上消化道大出血的诊治体会陕西省人民医院 老年消化科9/21/20241基本情况王某某，老年女性，80岁，以“呕血2小时”之主诉入院，病前无腹痛、恶心、反酸等不适，晚餐后发病，共呕血2次，每次约100ml，呈暗红色液体，其中混合少量胃内容物；既往史：有冠心病病史；否认病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病病史；有偏头痛病史，平素服用“头痛粉”治疗；9/21/20242基本情况查体：血压85/60mmHg，心率95次/分，神志清楚，贫血貌，无肝掌及蜘蛛痣，全身无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋缘下未及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。9/21/20243入院辅助检查
2、粪常规：黑便，隐血（+）；HBsAg（-）；HCVAb（-）；血常规：血红蛋白65g/L、血小板 、白细胞正常；肝功正常；凝血系列正常；多肿瘤标志物均阴性；心电图：T波改变、频发室性早搏；上腹CT：未见异常。9/21/20244辅助检查胃镜：因患者高龄，合并冠心病，胃镜风险大；另外家属及患者对胃镜检查积极拒绝，所以入院后胃镜检查未能进行。9/21/20245临床思路因患者没有慢性肝病病史，CT检查无肝硬化门脉高压的证据，结合患者服用非甾体类消炎药的病史，所以临床诊断：急性非静脉曲张性上消化道出血。9/21/20246治疗出血征象的监测；液体复苏：红细胞悬液 600ml、常规液体；PPI应用：泮
3、托拉唑针剂 40mg 静滴 1次/12小时；酚磺乙胺、氨甲苯酸等；冠心病相应治疗，稳定其心脏情况。 9/21/20247疗效入院治疗后6天内未再有呕血，全身状况明显改善，入院后第3天后解大便1次，为黑色成形条状大便，尿量正常；多参数监护：血压稳定（90 - 105 / 65 - 80mmHg），心率70-80次/分；入院6天复查血常规：血红蛋白86g/L、红细胞计数 2.55x1012/L、红细胞压积0.26L/L、血小板、白细胞正常；疗效评估：上述表现提示无活动性出血，考虑治疗有效，继续治疗。9/21/20248再次出血住院第7天，患者自诉开始头晕、全身乏力、心慌，但是无呕血，未自主排便；监
4、护：血压80/50mmHg，心率97次/分；灌肠后排柏油便400g左右；急查血常规：血红蛋白50g/L、红细胞计数 1.48x1012/L、红细胞压积 0.153L/L；9/21/20249进一步检查多次与患者家属沟通后，家属最终表示同意胃镜检查；多参数监护、抢救药品准备、配血备用；急诊胃镜检查。9/21/202410急诊胃镜胃镜下提示：胃底近贲门孤立性粘膜缺损，约4mm，周围粘膜无明显炎症，粘膜缺损中央见血管残端，且有活动性渗血，粘液湖呈血性，余未见异常；胃镜诊断：Dieulafoy溃疡并出血 Forrest分级Ib。9/21/202411急诊胃镜镜下给予止血夹治疗，局部喷洒5%孟氏液20m
5、l，镜下观察未再有继续渗血，退镜。9/21/202412调整药物治疗方案禁饮食；红细胞悬液及常规液体扩容；给予埃索美拉唑针剂 40mg 静脉滴注 1次/12小时；奥曲肽 0.025mg/h持续泵入1天，后调整为1次/12小时，并逐步减量，至第4天停用；止血药物。9/21/202413转归胃镜下治疗后患者全身状况改善，血压心率稳定，术后第4天开始逐步恢复正常饮食；胃镜下治疗1周后复查血常规：血红蛋白80g/L、红细胞计数 2.49x1012/L、红细胞压积0.26L/L；目前患者已经痊愈出院，出院后半月电话随访，患者情况稳定，全身状况良好。9/21/202414该病例特点老年女性患者；急性起病，
6、病前无明显先兆症状，表现为突发性消化道大出血，已经导致出血性休克；合并冠心病，心脏情况不稳定；既往无肝硬化、消化性溃疡和家族遗传病史；药物治疗后病情短时间稳定后，又再次发作大出血，提示单纯药物治疗无效；镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血，镜下止血夹治疗合并术后强效抑酸药物治疗后出血控制。9/21/202415Dieulafoy溃疡又称为胃恒径动脉综合症、杜氏病、杜氏溃疡, 是引起急性上消化道出血的少见病因之一, 约占急性上消化道出血的 0.3% 6.8%。临床缺乏特异性表现, 一般多无溃疡病或肝病病史, 出血前无先兆症状, 发病突然, 多表现为突发性呕血和( 或) 黑便, 出血急速且量大,
7、可反复发作, 常伴有不同程度的周围循环改变, 部分患者在短时间内发生失血性休克。9/21/202416Dieulafoy溃疡多发于胃近侧端,约80%发生于贲门与胃连接部6 cm范围内。也可见于食管、十二指肠、空肠、回肠、胆囊、直肠、肛管等部位。9/21/202417Dieulafoy溃疡发病机制：胃恒径动脉主要来源于胃左动脉,经浆膜进入肌层后缺乏渐细过程而进入粘膜肌层,就形成所谓恒径动脉,直径可达正常520倍。由于其管径粗、压力高,内膜受压而变性坏死,表面粗糙,血栓形成甚至动脉壁坏死、变薄,常呈瘤样扩张而易受损破裂并导致大出血。出血后患者血压下降、血栓形成，出血可停止,原来裸露的血管潜入粘膜下
8、。但一经大量输液,血压上升或出血灶受激惹血栓脱落,又可再发大出血,并且呈周期性、反复的特点。9/21/202418Dieulafoy溃疡内镜下表现为：在小的黏膜缺损或正常胃黏膜上见活动性动脉喷血或搏动性出血; 突出的显露血管伴或不伴有活动性出血; 新鲜的血凝块附着。治疗：首选内镜下治疗，部分患者需要血管介入栓塞及手术治疗。9/21/202419Dieulafoy溃疡注意：在患者身体状况允许的情况下应尽可能早的行内镜检查, 力争在 24 小时内进行, 越早越好。本病病灶小, 隐匿, 位置特殊, 镜检时应重点检查好发部位。不能进行内镜检查或内镜检查失败且继续出血的病人, 有条件者可采用选择性腹腔动
9、脉造影。应掌握好患者的病情, 对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。手术是治疗本病的根治性措施。主要死亡原因是盲目保守内科治疗,外科手术方法不当致出血不止,死于休克和多器官功能衰竭。9/21/202420本病例诊治心得1.对于既往无消化性溃疡表现、无慢性肝病等先兆情况的急性消化道大出血，应考虑到Dieulafoy溃疡；2.老年患者，尤其是有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病等基础疾病的患者，多合并有动脉硬化，这些患者易在原有恒径动脉基础上发生血管破裂出血；3.非甾体类消炎药物是Dieulafoy溃疡发生的一个重要诱因；4.对于临床诊断为急性非静脉曲张性消化道大出血的患者，
10、经过常规药物治疗病情在短时间稳定后，再次发生呕血及黑便，血红蛋白下降，应考虑到Dieulafoy溃疡；5.该病单纯内科药物治疗无效，治疗首选胃镜下治疗与药物治疗联合的方案；9/21/202421本病例诊治心得6.高龄且合并症多的患者，治疗上应全面，在治疗急性病症时应兼顾其他脏器功能，改善患者全身状况后，患者耐受检查的能力提高，有助于使原来不能执行的检查转变为可行的检查；7.加强医患沟通，对有风险但是又至关重要的检查，应尽量争取患者及家属的理解并尽早完成该检查，但在检查过程中应做好必要的监护及急救药品的准备。过度保守的治疗方案可能贻误病情。9/21/202422 陕西省人民医院陕西省人民医院 陕西省人民医院陕西省人民医院 陕西省人民医院陕西省人民医院 陕西省人民医院陕西省人民医院 陕西省人民医院陕西省人民医院9/21/202423
