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1、规范化疼痛处理规范化疼痛处理Good Pain ManagementGood Pain Management癌症的止痛治疗癌症的止痛治疗2疼痛是癌症病人的常见症状，据疼痛是癌症病人的常见症状，据WHOWHO估计估计30%-30%-60%60%的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，约的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，约 25% 25%的患者最终在疼痛中死去。的患者最终在疼痛中死去。 对癌症病人而言，疼痛常常被示为肿瘤复发、对癌症病人而言，疼痛常常被示为肿瘤复发、病情进展或治疗无效、频临死亡的信号，是令病情进展或治疗无效、频临死亡的信号，是令病人产生心理障碍、焦虑、压抑、无助、失去病人产生心理障碍、焦虑、压抑
2、、无助、失去自尊、悔疚、愤怒，甚至自杀的主要原因。自尊、悔疚、愤怒，甚至自杀的主要原因。 引言3 控制疼痛的意义“悬壶济世，拯救含灵之苦悬壶济世，拯救含灵之苦”，解救患者痛苦，解救患者痛苦，提高其生存质量，是医者的职责。提高其生存质量，是医者的职责。改善患者心理、行为状态，增强患者对后续治改善患者心理、行为状态，增强患者对后续治疗的自信心和诊疗的依从性。疗的自信心和诊疗的依从性。控制疼痛是肿瘤综合治疗的一部分，控制癌痛控制疼痛是肿瘤综合治疗的一部分，控制癌痛得能够提高了病人的生存质量、增强病人战胜得能够提高了病人的生存质量、增强病人战胜病魔的信心，而且往往可以延长病人生存期。病魔的信心，而且往
3、往可以延长病人生存期。WHOWHO将肿瘤的预防、早期诊断、治愈肿瘤、将肿瘤的预防、早期诊断、治愈肿瘤、控控制癌痛制癌痛并列为肿瘤防治的四项重点规划并列为肿瘤防治的四项重点规划。4 控制癌痛的常用方法控制癌痛的常用方法控制肿瘤控制肿瘤 手术、放疗、化疗、内分泌治疗等手术、放疗、化疗、内分泌治疗等止痛药物治疗止痛药物治疗 三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗非常规止痛术非常规止痛术 经皮神经电刺激、神经阻滞治经皮神经电刺激、神经阻滞治疗、疗、硬膜外神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞、硬膜外神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞、外周神经切断术、脊髓前侧柱切断术外周神经切断术、脊髓前侧柱切断术心理心理- -行为治疗行为治疗
4、 暗示、音乐、脱敏、声光暗示、音乐、脱敏、声光中医中药、针炙、气功中医中药、针炙、气功5 药物止痛的种类非甾体类药物非甾体类药物 阿斯匹林、扑热息痛、萘普生阿斯匹林、扑热息痛、萘普生麻醉性止痛药麻醉性止痛药 强阿片类：强阿片类：吗啡、酚太尼吗啡、酚太尼 弱阿片类：弱阿片类：可可待因、右旋丙氧酚待因、右旋丙氧酚 辅助性止痛药辅助性止痛药 抗焦虑药、抗癫痫药、骨膦、抗焦虑药、抗癫痫药、骨膦、 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 、高乌甲素、高乌甲素 WHOWHO三阶梯止痛三阶梯止痛7一、规范化癌痛治疗目标一、规范化癌痛治疗目标 按照按照WHO及其他权威协会推荐的疼痛处理及其他权威协会推荐的疼痛处理原则原
5、则，规，规范化癌痛治疗的范化癌痛治疗的目标目标是：是： 1、早期、持续、有效地消除癌症疼痛；、早期、持续、有效地消除癌症疼痛； 2、限制药物的不良反应；、限制药物的不良反应； 3、对疼痛治疗带来的心理、经济负担降到最低；、对疼痛治疗带来的心理、经济负担降到最低； 4、最大限度地提高患者的生活质量。、最大限度地提高患者的生活质量。8二、疼痛评估二、疼痛评估倾听与相信患者的主诉倾听与相信患者的主诉仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影了解疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史等响，药物治疗史等评估每次疼痛
6、发生、治疗效果及转归评估每次疼痛发生、治疗效果及转归9疼痛常用的评估方法疼痛常用的评估方法数字分级法（数字分级法（NRS）目测模拟法（目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度轻度 疼痛可以忍受，睡眠不受干扰疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度中度 疼痛明显，要求服用止痛剂疼痛明显，要求服用止痛剂重度重度 疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位紊乱或被动体位10 三、三、WHOWHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则 原则原则1-1-口服给药：口服给药：口服给药简单、经济、实用、可靠，便于长期用口服给药简单、经济、
7、实用、可靠，便于长期用药，避免创伤性给药途径。药，避免创伤性给药途径。WHO三阶梯止痛原则经过二十余年的实践证实三阶梯止痛原则经过二十余年的实践证实“口服给药口服给药” 优于其它途径给药。优于其它途径给药。11 原则原则2-2-按时给药按时给药 有规律地按时给药，可以有效止痛，显著降低药有规律地按时给药，可以有效止痛，显著降低药物依赖性。所谓按时给药，就是下一个剂量应在物依赖性。所谓按时给药，就是下一个剂量应在前一个剂量药效消失前给予，使病人持续处于前一个剂量药效消失前给予，使病人持续处于“无痛状态无痛状态”，而不是，而不是“必要时必要时”或疼痛明显时才或疼痛明显时才给药。给药。 过量镇痛疼痛
8、12 原则原则3-3-按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的程度和止痛效果，止痛药由弱到强，根据疼痛的程度和止痛效果，止痛药由弱到强，逐级增加，不可以无计划给药和随意处方搭配逐级增加，不可以无计划给药和随意处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应。要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应。注意个体对各阶梯药物的禁忌症注意个体对各阶梯药物的禁忌症13 第一阶梯：第一阶梯：非甾体类非甾体类 阿斯匹林、扑热息痛、萘普生阿斯匹林、扑热息痛、萘普生 第二阶梯：第二阶梯：弱阿片类弱阿片类 可待因、右旋丙氧酚可待因、右旋丙氧酚 第三阶梯：第三阶梯： 强阿片类：强阿片类：吗啡、酚太尼吗啡、酚太尼 14 原则原则4
9、-4-用药个体化用药个体化药物的选择：要考虑主要用药，辅助用药和突发痛药物的选择：要考虑主要用药，辅助用药和突发痛 的处理的处理根据根据疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择，个体化的选择药物，确定剂量药物，确定剂量15Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 100例患例患者者24小时吗啡需求量小时吗啡需求量 24小时需求量（mg) 例数 5-99 34 100-199 19 200-299 13 300-699 17 900-1999 4
10、2000-5000 1 7992 1 19000 1 35165 116 应用阿片类药应进行剂量滴定应用阿片类药应进行剂量滴定剂量从小到大，个体化选择初始剂量剂量从小到大，个体化选择初始剂量即释吗啡处理突发痛即释吗啡处理突发痛每每24小时调整剂量一次小时调整剂量一次 尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数17控释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分2次口服，即q12h解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2吗啡即释片血浆浓度
11、峰值时间为1.87小时,吗啡控释片血浆浓度峰值时间为3.34小时18四、给药方式四、给药方式医嘱内容：止痛药医嘱内容：止痛药+辅助用药辅助用药+爆发痛用药爆发痛用药+预防预防不良反应用药不良反应用药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 临时医嘱处理爆发痛临时医嘱处理爆发痛19五、止痛疗效判断标准五、止痛疗效判断标准方法一：方法一：优优-疼痛消失疼痛消失 良良-疼痛显著减轻疼痛显著减轻 好转好转-疼痛有所减轻疼痛有所减轻 差差-疼痛无明显减轻疼痛无明显减轻方法二：方法二： 疼痛减轻度疼痛减轻度= (用药前疼痛分值用药前疼痛分值-用药后疼痛分值用药后疼痛分值)/用药前疼痛分值用
12、药前疼痛分值X100% 20%-无效无效 20%-60%-有效有效 61%-90%-显效显效 91%-100%-缓解缓解六、吗啡在癌痛治疗中的应用21阿片是罂粟果实浆汁的干燥物阿片中含有20多种生物碱中，吗啡是其中最重要的一个19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为治疗各种疾病“万能剂”罂粟221805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200200余年余年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯吗啡首次从罂粟中提纯23 吗啡药效是生阿片的10倍吗啡24全球医用吗啡的消耗趋势全球医用吗啡的消耗
13、趋势25吗啡优点 1、仅口服吗啡可以使、仅口服吗啡可以使90-70%90-70%的癌痛得到有效缓解。的癌痛得到有效缓解。 2、吗啡、吗啡选择性地缓解疼痛，对病人意识状态、触觉、听觉无影响选择性地缓解疼痛，对病人意识状态、触觉、听觉无影响 3、可以缓解患者因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪、可以缓解患者因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪 4、止痛效果无封顶效应，可以缓解多种重度疼痛、止痛效果无封顶效应，可以缓解多种重度疼痛 5、口服、肌注、静脉、直肠等多种方式给药，满足不同患者需求、口服、肌注、静脉、直肠等多种方式给药，满足不同患者需求 6、吗啡控释片血药浓度稳定，镇痛作用突出，
14、成瘾性低。吗啡控释片血药浓度稳定，镇痛作用突出，成瘾性低。 7、副作用明确，只要掌握好适应症用药比较安全，并有特效解救药、副作用明确，只要掌握好适应症用药比较安全，并有特效解救药 26八、疼痛类型与治疗选择八、疼痛类型与治疗选择 疼痛类型 疼痛程度 药物治疗骨、软组织痛 轻中度 非阿片类 重 度 阿片+非阿片内脏痛 轻 度 非阿片 重 度 阿片+非阿片 神经压迫痛 阿片+皮质类固醇传入神经痛 阿片+抗惊厥药 阿片+抗抑郁药颅内高压 皮质类固醇肌肉痉挛 肌松剂27九、阿片类剂量换算九、阿片类剂量换算 药物 等效剂量吗啡针剂:吗啡口服 1:3吗啡口服:可待因口服 1:6.5 吗啡口服:羟考酮口服
15、1:0.5芬太尼贴剂 2.5 mg/hq72h=50mg口服吗啡剂量/d 28吗啡不良反应及处理 1、便秘、便秘 发生率发生率90-100% 90-100% 处理处理: :多饮水、高纤维素食物多饮水、高纤维素食物 + +缓泻剂缓泻剂 2、恶心、呕吐、恶心、呕吐 发生率发生率30%30% 处理：胃复安处理：胃复安/ /维生素维生素B6/B6/氯丙嗪氯丙嗪/ /恩丹西酮恩丹西酮 3、嗜睡、嗜睡 处理：掌握剂量处理：掌握剂量/咖啡因咖啡因100mg口服口服/ 右旋苯丙胺右旋苯丙胺10mg口服口服 4、尿潴留、尿潴留 处理：避免使用镇静剂处理：避免使用镇静剂/盐酸特拉唑嗪盐酸特拉唑嗪/热敷热敷/导尿导尿 29吗啡不良反应及处理 5、吗啡中毒、吗啡中毒 临床表现临床表现: :昏睡、呼吸减慢昏睡、呼吸减慢/ /潮式呼吸、瞳孔潮式呼吸、瞳孔缩小、心动过缓、血压下降、皮肤湿冷缩小、心动过缓、血压下降、皮肤湿冷休克、休克、心跳骤停心跳骤停 处理：处理： 停用吗啡，大剂量误食者冼胃；停用吗啡，大剂量误食者冼胃； 纳络酮纳络酮0.40.4mg+NS 10mLmg+NS 10mL缓慢静注，严重者缓慢静注，严重者2-32-3分钟重复，分钟重复，直到恢复自主呼吸。直到恢复自主呼吸。 必要时气管切开必要时气管切开
