博士冠心病介入治疗课件

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1、 冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 疗疗(Percutaneous Coronary Intervention PCI)本次授课内容一、冠脉解剖一、冠脉解剖二、冠脉介入方面基础知识二、冠脉介入方面基础知识三、冠脉介入策略（三、冠脉介入策略（20142014年年ESCESC心肌血运重建心肌血运重建指南）指南）四、常用的介入器材四、常用的介入器材一、冠脉解剖冠状动脉主要分支左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回

2、旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）冠状动脉解剖UC200004872 EN冠状动脉升主动脉Valsalva窦右冠开口左冠开口主动脉左瓣主动脉后瓣主动脉右瓣Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.冠状动脉解剖和分段冠脉优势分型l主要看左心室下壁、后壁由右冠还是

3、回旋支供血。l由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。l国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；左冠状动脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支间隔支对角支对角支左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处支架置入处3.0*24mm左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM1右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支PLVPLVPDAPDA右室支右室支右室支右室支锐缘支锐缘支锐缘支锐

4、缘支房室结支房室结支房室结支房室结支80%80%狭窄狭窄狭窄狭窄部位部位部位部位右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支右室支右室支右室支右室支PDAPDAPLVPLV支架置入处支架置入处支架置入处支架置入处4.0*19mm4.0*19mm右冠状动脉 RAO 30PDAPDAPLV1, 2PLV1, 2右室支右室支右室支右室支右冠状动脉 AP Cranial 30二、冠脉介入方面基础知识1. 冠脉造影的入路经股动脉法经桡动脉法经肱动脉法1. 冠脉造影的入路2. 冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：

5、病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变90。Classification of bifurcation lesions according to plaque burdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥3. 冠脉斑块的组织学分类钙化病变分级度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能

6、基本看到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。左主干局限性同心性病变治疗前治疗前治疗后治疗后开口病变成角病变溃疡及偏心病变迂曲病变严重钙化病变弥漫病变弥漫病变血栓病变冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛夹层病变SVG病变分叉病变4. 分叉病变 铲雪效应5. 对吻球囊 Kissing Balloon6. 冠脉血流

7、分级TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期）TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）7. 冠脉造影正常的心绞痛X综合征：严格的X综合征的诊断必须（1）临床上有典型的劳力性心绞痛；（2）心电图运动试验阳性；（3）CAG正常；（4）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关变异型心绞痛：发作时心电图有关导

8、联ST段抬高，与之相对应的导联ST段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。冠状动脉血流缓慢综合征：造影正常的冠状动脉在2个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。8. 冠脉造影的局限性1. CAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化2. CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUS在此方面明显优于CAG3. 对小血管病变不能提供诊断依据：X综合征、高血压和糖尿病的微血管病变4. 多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病

9、变低估其狭窄程度。9. 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)定义定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术技术：住院期间无主要临床并发症发生临床临床： 短期：影像及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。 PCIPCI成功成功/ /并发症的并发症的预测因子预测因子（AHA/ACC)AHA/ACC) 解剖因素：解剖因素：危险分层危险分层 低危 中等危险 高危局限（长度10mm)中心性容易到达非成角病变（45)管壁光滑无或有轻度钙化未

10、完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（45，90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（90)完全闭塞3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变临床因素临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病 年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险PCI 治疗治疗的基本机制的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。2、去除斑块（

11、removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离支架植入术支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选旋磨及旋切术旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。旋切：偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等左主干病变、大隐静脉桥血管病变等.旋磨：钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内

12、弥漫钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张性再狭窄病变以及球囊扩张/支架植入术前的应用等支架植入术前的应用等。其它冠状动脉介入治疗技术其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血管成形术相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少血运重建：主要技术是冠脉介入治疗和血运重建：主要技术是冠脉介入治疗和 冠脉搭桥（冠脉旁路移植术）冠脉搭桥（冠脉旁路移植术）三、冠脉介入策略冠脉介入策略 2016年中国经皮冠状动脉介入年中国经皮冠状动脉介入治疗指南治疗指南 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南一、稳定性冠心病一、稳定性

13、冠心病一、稳定性冠心病一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease(stable coronary artery disease，SCAD)SCAD)对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择肌缺血证据、且预判选择肌缺血证据、且预判选择肌缺血证据、且预判选择PCIPCI或或或或CABGCABG治疗其潜在获治疗其潜在获治疗其潜在获治疗其潜在获益大于风险的益大于风险的益大于风险的益大于风险的SCADSCAD患者

14、，可根据病变特点选择相应的治患者，可根据病变特点选择相应的治患者，可根据病变特点选择相应的治患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。疗策略。疗策略。疗策略。对合并左主干和对合并左主干和对合并左主干和对合并左主干和( (或或或或) )前降支近段病变、多支血管病变患者，前降支近段病变、多支血管病变患者，前降支近段病变、多支血管病变患者，前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择是选择是选择是选择CABGCABG还是还是还是还是PCIPCI仍有争议。建议对上述患者，根据仍有争议。建议对上述患者，根据仍有争议。建议对上述患者，根据仍有争议。建议对上述患者，根据SYNTAXSYNTAX评分评分评分评分(

15、(，B)B)和和和和SYNTAX SYNTAX 评分评分评分评分(a(a，B)B)评估中、远期评估中、远期评估中、远期评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。风险，选择合适的血运重建策略。风险，选择合适的血运重建策略。风险，选择合适的血运重建策略。 建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄决策依据。病变直径狭窄决策依据。病变直径狭窄决策依据。病变直径狭窄 90%90%时，可直接干预；当病变时，可直接干预；当病变时，可直接干预；当病变时，

16、可直接干预；当病变直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄90%140。 次要标准次要标准糖尿病肾功能不全eGFR60ml/min/1.73m2左室功能下降：射血分数40%心梗后早期心绞痛最近行 PCI之前行 CABGGARCE 评分中等至高分。 非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血运重建策略对于缺血极高危患者：难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定-推荐实施紧急冠脉造影2小时对于至少符合一项主要高危标准的患者：推荐早期行侵入性诊治24小时对于符合至少一项次要高危标准或症状反复的患者：推荐行侵入性诊治72小时2016年中国经皮冠状动脉介年中国经皮冠状动脉介入

17、治疗指南入治疗指南对首诊于非PCI中心的患者极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗 ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南 极高危特征，推荐立即行介入治疗(2小时)血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。(推荐等级，证据等级C) ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指

18、南 高危特征，推荐早期介入治疗(140。(推荐等级，证据等级A) ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南 中度危险特征，推荐介入治疗(72小时)， 糖尿病;肾功能不全;左室射血分数40%，或心衰;早期梗死后心绞痛;近期PCI治疗史;已往心脏搭桥史; 109GRACE评分140。(推荐等级，证据等级A) 三、三、STEMI 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指年中国经皮冠状动脉介入治疗指南南对对STEMI的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：减少时间延误是减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题实施再灌注治疗的关键问题 对首诊可开展急诊对首诊可开展急诊PCI的医院

19、，要求的医院，要求FMC至至PCI时间时间90 min 对首诊不能开展急诊对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计的医院，当预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min时，时，应尽可能将患者转运至有直接应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。条件的医院。根据我国国情，可请有资质的医生到有根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接设备的医院行直接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI时间时间120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在324 h，其最佳时间窗尚需进一步研究STEMI 2016年中国经皮冠状动脉介

20、入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对对STEMI的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI STEMI 心肌再灌注直接 PCI 对于所有症状出现12小时缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者：建议直接PCI对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者：建议直接PCI （与症状出现时间无关）2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠

21、状动脉介入治疗指南对以下冠状动脉病变推荐置入新一代对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变、静脉：开口处病变、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。桥血管病变及支架内再狭窄病变。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES。对对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考时，可考虑置入裸金属支架或经皮冠状动脉腔内血管成形术虑置入裸金属支架或经皮冠状动脉腔内血管成形术对高出血风险、不能耐受对高出血风险、不能耐受12个月个月DAPT，或因，或因12个月内可能接个月内可能接

22、受侵入性或外科手术必须中断受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入的患者，建议置入BMS或或行行PTCA近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多种完全生物可吸收支架已开种完全生物可吸收支架已开始在中国进行临床试验。始在中国进行临床试验。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗溶栓后管理和血运重建：溶栓后管理和血运重建：溶栓成功溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建 溶栓后出现心源性休克或重度急性心衰建议急诊造影并血运重溶栓后出现心源性休克或重度急性

23、心衰建议急诊造影并血运重建指建指 溶栓失败，溶栓失败，ST段下降段下降50%或持续胸痛或持续胸痛60分钟：建议行急诊补分钟：建议行急诊补救性救性PCI出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCI 成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间3-24小时小时 术中辅助诊断及治疗技术 1血管内超声血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)：IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，

24、如开口通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。病变、血管重叠及分叉病变等。采用采用IVUS指导有助于查明支架失败原因指导有助于查明支架失败原因IVUS对对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左包括左主干、钙化及分叉病变等主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。及定位是否准确等。对选择性的患者对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等内再狭窄病变等)，推荐，推荐IVUS指导的

25、优化支架置入指导的优化支架置入(a，B)。对慢性闭塞病变，对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。成功率。术中辅助诊断及治疗技术 2. FFRFFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄造影目测直径狭窄50%90%的病变行的

26、病变行FFR评评估。估。FFR在在0.750.80以上的病变，介入治疗联合最以上的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。术中辅助诊断及治疗技术 3. 光学相干断层成像光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)：OCT较较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确内部

27、特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因，有助于查明支架失败原因对选择性患者，对选择性患者，OCT可优化支架置入可优化支架置入术中辅助诊断及治疗技术 4. 药物洗脱球囊药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或或DES支架内再支架内再狭窄病变狭窄病变对对BMS和和DES相关的再狭窄病变、多层支架病相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案物洗脱球

28、囊可考虑作为优先选择的治疗方案也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有一定的疗效，但不优于新一代一定的疗效，但不优于新一代DES。术中辅助诊断及治疗技术 5. 血栓抽吸装置血栓抽吸装置对对STEMI患者，行常规冠状动脉内手动血栓抽患者，行常规冠状动脉内手动血栓抽吸不推荐吸不推荐在直接在直接PCI时，对经过选择的患者时，对经过选择的患者(如血栓负荷如血栓负荷较重、支架内血栓较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。或将其作为应急使用。术中辅助诊断及治疗技术 6. 冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩

29、张的纤维性或严重钙化病变，置入支架对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的前采用旋磨术是合理的可提高钙化病变可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变荐对所有病变(包括首次行包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术常规使用旋磨术完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术。用旋磨术。术中辅助诊断及治疗技术 7. 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反

30、搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及左及左心室辅助装置心室辅助装置对对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP，但对药，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持支持急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)合并合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入置入IABP在严重无复流患者中，在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学有助

31、于稳定血液动力学少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。病死率，有条件时可选用。 四、常四、常 用用 的的 介介 入入 器材器材PTCA的手术过程示意图的手术过程示意图右冠造影RCA RCA 第一转第一转第一转第一转折前完全闭折前完全闭折前完全闭折前完全闭塞，塞，塞，塞，TIMI TIMI 血流血流血流血流0 0级级级级RCA 球囊扩张球囊球囊球囊球囊Stormer Stormer 2.0*20mm 2.0*20mm 10atm10atm扩张扩张扩张扩张15”1

32、5”RCA 球囊扩张后造影扩张后扩张后扩张后扩张后RCARCA血血血血流恢复接近流恢复接近流恢复接近流恢复接近TIMI 3TIMI 3级级级级原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍75%75%残余狭窄残余狭窄残余狭窄残余狭窄，RCA 支架定位将支架定位将支架定位将支架定位将支架定位于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部位，位，位，位，支架为支架为支架为支架为Devon Devon 4.0*24mm 4.0*24mm 最终结果1. 常用诊断导管常用诊断导管2. PCI基本器械基本器械导引导管（导引导管（guiding catheter）导引导丝（导引导丝（guiding wire）球囊（球囊

33、（balloon）支架（支架（stent）2.1 指引导管分类按形态分类按形态分类JudkinsAmplatzXB、EBU、Voda、Qcurve3DRC、WRP其他按大小、结构分类按大小、结构分类5F-6F-7F-8F短头、带侧孔、大腔872.1 导引导管选择导引导管选择导引导管与导引导管与 冠脉开口的同轴性冠脉开口的同轴性支持力支持力足够管腔直径冠脉内压力（内径大小、侧孔）冠脉内压力（内径大小、侧孔）选择合适的指引导管 良好的开端是成功的一半支撑力：提供较好的支撑力支撑力：提供较好的支撑力导管型号大小：升主动脉宽度导管型号大小：升主动脉宽度内腔：介入器械在导管内通过顺畅内腔：介入器械在导管

34、内通过顺畅手术路径手术路径89Judkins Left操作简单适用于常规简单病变根据头端的长短分为：JL（标准头）和JLST（短头）91Judkins导管型号短头导管正常Judkins Right适用开口正常的常规简单病变根据头端的长短分为：JR（标准头）和JRST（短头）94短头导管正常Amplatz Left适用于偏前或偏后开口的LCA同时适用于RCA，特别是开口偏高偏前的RCA适用于大多数起源异常冠脉提供较强的被动支持力96Amplatz Right适用于开口向下的RCA适用于开口向下的RCA静脉桥根据R的长短分为AR1、AR297XB指引导管适用于水平开口的LCA适用于向上开口的LCA

35、适用于LAD和LCX病变提供较强的对侧支撑选择时比JL导管小1/2号98XBRCA 指引导管适用于水平或向上开口的RCA病变对侧壁支撑操作与AL有相似之处99导引导管选择同轴LCA导引导管选择u 通常选 JL4u 开口高或主动脉根部小，可用JL3.5u LM短，用短头u 扭曲、钙化、闭塞用支撑力强的RCA导引导管选择u 通常 JR4u 开口向上，用Amplatz或Hockey stick冠脉起源异常导管选择u 左冠口起源于右冠窦，选JR4或Amplatzu 右冠起源于左冠窦，选Amplatz或JLu 升主动脉造影或CTA有帮助LCA起源右冠窦经桡动脉PCI导引导管选择u 和经股动脉基本原则一致

36、u 右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号， 左侧和股动脉相同2.2 导引导丝导引导丝PTCA导丝导丝交换导丝交换导丝2.2 导引导丝的结构导引导丝的结构柔软尖端柔软尖端连接尖端连接尖端核心杆中间段核心杆中间段近端推送杆段近端推送杆段 2.2 导引导丝的分类导引导丝的分类通俗分法通俗分法: 软软; 中中; 硬硬根据病变分根据病变分: 通用型导丝通用型导丝: BMW; Floppy; Whisper; ATW; Supersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI) 闭塞型导丝闭塞型导

37、丝: 超滑导丝超滑导丝: Pilot; PT2 缠绕型导丝缠绕型导丝: Cross IT; Miracle; Conquest2.2 导引导丝的选择导引导丝的选择对于对于普通普通病变以及血栓性病变病变以及血栓性病变： 建议选用建议选用软头软头 通用型通用型导引导丝导引导丝尤其对于血栓性病变（如尤其对于血栓性病变（如AMI）应避免使用带有亲水涂）应避免使用带有亲水涂层的层的超滑导丝超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。造成夹层的形

38、成，导致手术失败。2.2 导引导丝的选择导引导丝的选择扭曲、成角病变：扭曲、成角病变： 要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软柔软尖端尖端，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管较强的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。 可以选择Whisper MS导丝、ATW导丝、PT2系列导丝、Runthrough NS、Rinato。对于对于重度狭窄合并重度狭窄合并 夹层、钙化夹层、钙化的病变，的病变， 建议选用建议选用 ChoICE PT 导引导丝，该导丝导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头尖端为超滑尼龙头（又滑又软），（又滑又软），通过力好，通过力好，

39、适合钙化、长扭曲病变。适合钙化、长扭曲病变。 还可以选择还可以选择 Runthrough 导引导丝。导引导丝。 对于对于CTO病变闭塞段有残端合并病变闭塞段有残端合并 扭曲、钙化扭曲、钙化 时：时： 建议选用建议选用 LIPOT系列系列超滑导引导丝。超滑导引导丝。对于闭塞前有分支、闭塞段短、硬，不扭曲的对于闭塞前有分支、闭塞段短、硬，不扭曲的CTO病变病变 建议选用建议选用 Shnobi， CrossIT，conquest等导引导丝，等导引导丝，此类导丝硬，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但此类导丝硬，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，很容易刺

40、穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭塞不宜用于长闭塞及扭曲病变及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内。，很难保证其尖端始终走行于真腔内。 该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。2.3 冠脉球囊冠脉球囊整整体体交交换型型-带指指引引导丝 (Over the wire): 结构构:导管管尖尖端端(导管管远端端) , 球球囊囊, 推推送送杆杆(导管管近近端端)；-目目前一般用于前一般用于CTO病病变 快快速速交交换型型-不不带指指引引导丝 (

41、Monorail): 结构构: 导管管尖尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。接段。 2.3 冠脉球囊根据球囊材料特点可分为顺应性（很少用）、半顺应性（单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理）及非顺应性球囊（主要用于支架植入后的后扩张和钙化较重病变的预处理）；根据其设计特点可分为普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊球囊直径和长度球囊直径和长度直直径径范范围为1.54.5mm，每每0.5mm递增增,常常用用直直径是径是2.02.5mm.长度度范范围930mm，常常用用1020mm，短短病病变或分叉病或分叉病变建建议选择短球囊短球囊. 切割球囊切割球

42、囊切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。与常规靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管在血管34个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。主要用于再

43、狭窄、开口病变、小血管病变。主要用于再狭窄、开口病变、小血管病变。 双导丝球囊双导丝球囊双导丝球囊：如双导丝球囊：如Safecut、Minirail等。其基本原理是在普等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似似“刀片刀片”的切割作用，因此其作用类似于切割球囊，但的切割作用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。在球囊扩张时应逐具有外径小、通过病变能力强等特点。在球囊扩张时应逐渐加压，如每加渐加压，如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝

44、缠绕在一起。快导致两根钢丝缠绕在一起。主要用于再狭窄、主要用于再狭窄、钙化病变、小血管病变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。药物球囊紫杉醇和雷帕霉素等涂层药物置于球囊的皱褶中，当球囊扩张后，药物可从球囊上快速转运到血管壁上。主要用于再狭窄、小血管病变、分叉病变。2.4 支架支架血管内支架支架的临床应用PTA并发症治疗l急性闭塞：血管壁张力降低l急性夹层l假性动脉瘤l再狭窄血管狭窄的治疗方法l重度偏心狭窄l长段狭窄，PTA效果不佳者l混合型病变l复杂性病变（动脉粥样硬化）124冠状动脉支架的发展冠状动脉支架的发展:冠状动冠状动脉支架脉支架金属支架金属支架裸支架裸支架各种金属材料或合金材料的裸支架3

45、16L不锈钢 和 L605钴铬合金药物涂层药物涂层支架支架支架表面涂有药物的金属支架雷帕霉素 和依维莫司依维莫司等生物可降生物可降解支架解支架在人体内可全部吸收或降解的支架PLA支架 和 金属可降解冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介药物洗脱支架的优势 有效地预防再狭窄l支架对抗血管弹性回缩、病理性重构l抗增生药物防止过变的新生内膜形成 靶部位局部应用药物l在最需要的部位最大限度发挥药物的作用l最大限度减少潜在的全身性毒性作用支架型号选择的要点支架型号选择的要点支架直径：支架直径： 应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径或或IVUS定量测量结果来选择，原则为尽量与血管直径定量测量结果来选择，原则为尽量与血管直径接近接近 支架长度选择：从病变近端支架长度选择：从病变近端“正常段正常段”放至远端放至远端“正常正常段段”；选择病变；选择病变“肩部肩部”外侧外侧35mm作为支架边缘，作为支架边缘， 针对同一病变而言，药物洗脱支架总长针对同一病变而言，药物洗脱支架总长度应比普通金属支架长度应比普通金属支架长510mm