《健康保健制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康保健制度（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 健康保障制度健康保障制度管理学教研室：陈琴管理学教研室：陈琴内容提要内容提要概述概述我国医疗保障制度我国医疗保障制度部分国家健康保障制度介绍部分国家健康保障制度介绍第一节第一节 健康保障制度概述健康保障制度概述一、一、 基本概念基本概念 社会保障：社会保障：国家为公民提供国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在一系列基本生活保障，使公民在年老、年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情等情况下，从国家和社会获得现金和实物帮况下，从国家和社会获得现金和实物帮助的制度。助的制度。医疗保障制度医疗保障制度指指国家国家和和社会团体社会团体对劳动者或公民因疾对劳动者或公民
2、因疾病或其它自然事件及突发事件造成病或其它自然事件及突发事件造成身体身体与健康损害与健康损害时对其时对其提供医疗服务提供医疗服务或对其或对其发生的医疗费用损失给予发生的医疗费用损失给予经济补偿经济补偿而实而实施的各种制度的总称。施的各种制度的总称。 健康保障制度健康保障制度 health health security systemsecurity system医疗保障制度医疗保障制度 medical medical security systemsecurity system社会保障制度社会保障制度养老养老失业失业医疗医疗工伤工伤生育生育社会医疗保险社会医疗保险商商业业健健康康保保险险补充补
3、充医疗医疗保险保险基本基本医疗保险医疗保险农村合作医疗公务员公务员医医疗补助疗补助医疗救助医疗救助特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障计划计划社会医疗保险社会医疗保险：是社会保险：是社会保险的重要组成部分，它一般由的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经政府部门承办，由政府以经济、行政、法律手段济、行政、法律手段强制强制实实施和组织管理。施和组织管理。商业医疗保险：商业医疗保险：是商业保险的一种，是商业保险的一种，是指当被保险人在投保一定期限后患是指当被保险人在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或因意外有保险合同规定的某种疾病或因意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公伤害导致支出医疗费
4、用时，由保险公司向被保险人支付相应的保险金，使司向被保险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及时降低的一种被保险人的疾病风险及时降低的一种商业保险形式，它与社会保险医疗可商业保险形式，它与社会保险医疗可以相互补充，共同发展。以相互补充，共同发展。区别社会保险商业保险目标不同稳定社会；基定社会；基本生活需求本生活需求盈利盈利为目的；目的；满足多足多层需求需求对象不同法律法律规定的定的应投保的投保的劳动者者个人自愿参加个人自愿参加关系不同法律关系法律关系契契约关系关系费用负担不同 保保费三方三方负担担 保保费个人个人负担担给付标准不同 “保障保障”“偿还”社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医
5、疗保险与商业医疗保险的区别二、二、 医疗保障制度的发展历程医疗保障制度的发展历程l基尔特（基尔特（Guild,Guild,行会制度）行会制度）会员遇到疾病、死亡、会员遇到疾病、死亡、灾害等意外事故时互助互济灾害等意外事故时互助互济 l16011601年英国的伊丽莎白济贫法年英国的伊丽莎白济贫法 给贫困劳动者予给贫困劳动者予救济、安排工作。救济、安排工作。“济贫法济贫法”可以说是社会保障制度可以说是社会保障制度的萌芽。的萌芽。 l18831883德国的德国的疾病社会保险法疾病社会保险法1884年颁布年颁布“工工业伤害法业伤害法”，1889年又颁布了年又颁布了“残废保险残废保险”，这三个，这三个保
6、险法为世界各国建立社会保险制度体系奠定了基础保险法为世界各国建立社会保险制度体系奠定了基础 l19351935年年美国国会通过了美国国会通过了“社会保障法社会保障法”，规定，规定了对老年人、失业者和孤儿、盲人等提供国家性了对老年人、失业者和孤儿、盲人等提供国家性救助救助 19421942年英国伦敦经济学院长的年英国伦敦经济学院长的贝弗贝弗里奇报告里奇报告，列举社会保险的基本原则列举社会保险的基本原则:普遍普遍性性/保障基本生活保障基本生活/统一统一/权利和义务对等权利和义务对等l二战后（二战后（1945-731945-73），范围扩大，有些），范围扩大，有些国家几乎普及到全体居民。国家几乎普及
7、到全体居民。英国英国l19731973年后进入调整阶段年后进入调整阶段三、健康保障制度的基本模式三、健康保障制度的基本模式 国家卫生保健制度模式国家卫生保健制度模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式（1 1）定义：定义：通过通过国家税收国家税收形式筹集卫形式筹集卫生费用，采用生费用，采用国家预算拨款国家预算拨款的形式将的形式将资金分配给医疗机构，对资金分配给医疗机构，对全体公民全体公民一一律提供律提供免费免费的服务，医疗机构的所有的服务，医疗机构的所有权及控制权属于政府。权及控制权属于政府。（2 2）代表国：代表国：英国、澳大利亚、
8、加拿英国、澳大利亚、加拿大和大部分欧洲国家。大和大部分欧洲国家。（3 3）优点：优点：覆盖面广；公平性好覆盖面广；公平性好 缺点：缺点： 医生和机构缺乏积极性；医生和机构缺乏积极性； 病人等候时间长；病人等候时间长； 医院和医生工作效率低。医院和医生工作效率低。（1 1）定义：是指由国家通过）定义：是指由国家通过立法形立法形式强制实施式强制实施相对统一的医疗保障制相对统一的医疗保障制度。其筹资方式大多依据法律或行度。其筹资方式大多依据法律或行政规章规定，由政规章规定，由雇主和雇员交纳雇主和雇员交纳一一定数额或一定比例的医疗定数额或一定比例的医疗保险费保险费。（2 2）代表国：德国、日本、韩国及
9、）代表国：德国、日本、韩国及台湾地区。台湾地区。社会保险模式特点社会保险模式特点1 1、基金筹集得到法律保证；、基金筹集得到法律保证；2 2、资金管理以、资金管理以“以支定收、以收定付，以支定收、以收定付，收支平衡收支平衡”，实行现收现付；，实行现收现付；3 3、可以直接提供免费服务也可以病人垫、可以直接提供免费服务也可以病人垫付再由保险机构报销；付再由保险机构报销；4 4、医患双方缺乏费用意识，难以控制；、医患双方缺乏费用意识，难以控制；不能解决代际转移问题。不能解决代际转移问题。（1 1）定义：商业保险模式通过商业性）定义：商业保险模式通过商业性自愿自愿参参与医疗保险方式来筹集卫生服务费用
10、的。与医疗保险方式来筹集卫生服务费用的。是一种按是一种按市场原则市场原则自由经营的保险形式。自由经营的保险形式。卖方是指民间团体或私人的保险公司；参卖方是指民间团体或私人的保险公司；参保不是强制性的。保不是强制性的。（2 2）代表国：美国。）代表国：美国。商业保险模式的主要特征商业保险模式的主要特征1.1.社会人群自由选择、自愿投保，社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。共同分担疾病造成的经济损失。2.2.由保险人与被保险人签定合同，由保险人与被保险人签定合同，缔结契约关系，各自履行权利与缔结契约关系，各自履行权利与义务。义务。3.3.不公平性严重；费用增长过快。不公平性严重
11、；费用增长过快。（1 1）含义：按收入的一定比例，强制性要）含义：按收入的一定比例，强制性要求求雇主或雇员雇主或雇员共同进行医疗基金的存储共同进行医疗基金的存储（称为（称为“公积金公积金”），逐步积累。用于支），逐步积累。用于支付付个人及家庭个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险成员的医疗费用的医疗保险制度。制度。（2 2）代表国：新加坡）代表国：新加坡储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式特点特点强调个人责任强调个人责任避免过度利用卫生服务避免过度利用卫生服务有效解决医疗费用的代际转移问题有效解决医疗费用的代际转移问题国家保国家保险型型社会保社会保险型型储蓄保蓄保险型型商商业保保险型型筹筹资方式方式依
12、法依法纳税税法定参保法定参保缴费强制制储蓄蓄自由自由选购运运营机制机制财政二次政二次分配分配横向横向统筹筹纵向向积累累自保自保为主主现收收现付付办医医模式模式国立国立为主主预算算拨款款公私并立、公私并立、合同合同结算算公私并立公私并立合同合同结算算私立私立为主主合同合同结算算服服务费用用免免费服服务约定价格定价格费用共付用共付约定价格定价格自付自付为主主市市场定价定价费用共付用共付主要健主要健康保健制度模式的比较康保健制度模式的比较第二节第二节我国医疗保障制度我国医疗保障制度 我国医疗保障制度也我国医疗保障制度也曾曾得到世界卫得到世界卫生组织的高度评价。但随着经济、政治体制生组织的高度评价。但
13、随着经济、政治体制改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的健康保障制度。我国的健康保障制度。 研讨我国医疗保障制度现状和存在研讨我国医疗保障制度现状和存在的问题，对完善社会保障体系，加快我国市的问题，对完善社会保障体系，加快我国市场经济建设，无疑具有非常重要的现实意义。场经济建设，无疑具有非常重要的现实意义。主要内容主要内容一、我国医疗保障制度主要形式一、我国医疗保障制度主要形式二、我国医疗保障制度存在的主要问题二、我国医疗保障制度存在的主要问题三、三、 我国我国城镇职工基本城
14、镇职工基本医疗保险制度改革医疗保险制度改革四、四、新型农村合作新型农村合作医疗医疗五、五、城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险一、我国医疗保障制度主要形式一、我国医疗保障制度主要形式改革以前的形式主要有：改革以前的形式主要有： （一）公费（一）公费 （二）劳保（二）劳保 （三）农村合作医疗（集资形式）（三）农村合作医疗（集资形式） （四）自费医疗（四）自费医疗 （五）医疗救助（五）医疗救助改革的实际状况改革的实际状况 公费公费 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 劳保劳保 （公务员有补充医疗）（公务员有补充医疗）农村合作医疗农村合作医疗 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 200720
15、07年开始试点的城镇居民基本医疗保险年开始试点的城镇居民基本医疗保险 一些地方已将农村与城镇居民统筹一些地方已将农村与城镇居民统筹（一）（一）公费医疗公费医疗 1952 1952年政务院发布的关于全国各级人年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行工作人员实行公费医疗公费医疗预防的指示，自此，预防的指示，自此，全国各地实施国家干部公费医疗制度。全国各地实施国家干部公费医疗制度。 对象：对象：各级政府机关、党派、人民团体各级政府机关、党派、人民团体及文教卫事业单位的工作人员，二等以上的及文教卫事业单位的工作人员，二等以上的
16、革命残疾军人和高校在校学生；革命残疾军人和高校在校学生； 筹资方式：筹资方式：各级政府预算安排，按每年各级政府预算安排，按每年人均定额支付人均定额支付 服务提供范围：服务提供范围：预防、治疗、计划生育预防、治疗、计划生育年份年份享受人数享受人数（万人）（万人）实际支出实际支出（万元）（万元）比上年比上年（%）人均支出人均支出（元）（元）比上年比上年（%）1986225818833822.2883.6216.091987238022206117.5993.3211.601988249529123731.15116.7425.101989261738107630.85145.6424.761990
17、269250462532.42187.4228.691991279157840830.48207.2710.801992287568845219.03239.4515.301993296790420431.34304.4527.3019943096109446321.04353.4715.9619953214138140826.21429.8221.6019963326170747123.60513.3519.43 1986年年-1996年公费医疗支出情况年公费医疗支出情况 公费医疗的特点公费医疗的特点（1 1）享受公费医疗待遇的人员医疗费用均）享受公费医疗待遇的人员医疗费用均免免费费，经批准
18、转诊的服务，也享受免费；，经批准转诊的服务，也享受免费；（2 2）国家实行）国家实行分级分工分级分工医疗，享受待遇者须医疗，享受待遇者须在指定的医疗机构就诊；在指定的医疗机构就诊；（3 3）享受公费医疗者，离退休后待遇不变。）享受公费医疗者，离退休后待遇不变。20032003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，年，卫生部第三次国家卫生服务调查，享受公费医疗人数为享受公费医疗人数为50005000万人；万人； 第二届健康产业论坛殷大奎语：第二届健康产业论坛殷大奎语：公费医疗现况公费医疗现况公费医疗现况公费医疗现况中国政府投入的医疗费用中，中国政府投入的医疗费用中，80%80%是为了是为了85085
19、0万以党政干部为主的群体服务的万以党政干部为主的群体服务的( (中科院调中科院调查报告查报告) )； 另据监察部、人事部披露，全国党政部门另据监察部、人事部披露，全国党政部门有有200200万名各级干部长期请病假，其中有万名各级干部长期请病假，其中有4040万名干部万名干部长期占据长期占据了干部病房、干部招待所、了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为度假村，一年开支约为500500亿元。亿元。 （二）（二） 我国劳保医疗制度我国劳保医疗制度19511951年年2 2月，政务院公布了中华人民共和国劳动月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国劳保医疗制度。保险条例，确立了我国劳
20、保医疗制度。 是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动者在不能劳动时动者在不能劳动时本人及其供养的直系亲属本人及其供养的直系亲属获获得基本生活需要。得基本生活需要。 是我国劳动保健制度的一个组成部分，是是我国劳动保健制度的一个组成部分，是为保护工人和职员身体健康而实施的一种福利为保护工人和职员身体健康而实施的一种福利制度。制度。全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融
21、、民航、石油、水利、国营农、林、牧金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门。等部门。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。企业职工企业职工本人本人患病时享受患病时享受免费免费医疗。医疗。企业职工所供养的企业职工所供养的直系亲属直系亲属在指定在指定医疗单位就诊可享受医疗单位就诊可享受半费半费医疗待遇。医疗待遇。企业职工实行计划生育手术时，医企业职工实行计划生育手术时，医疗费用免费，膳食费个人自付。疗费用免费，膳食费个人自付。 国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按国家规定
22、劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。项下列支。解放初期：解放初期：3%3%19571957年：年：4.5-5%4.5-5%19691969年年1111月，财政部规定月，财政部规定“将企业奖励基金、福利费、将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为企业医疗卫生费合并为企业职工福利基金职工福利基金”，按工资总，按工资总额的额的11%11%提取，其中提取，其中医药卫生费医药卫生费仍为工资总额的仍为工资总额的5.5%5.5%。19971997年初：全国享受劳保医疗的职工约亿人。年初：全国享受劳保医疗的职工约亿
23、人。19951995年年劳保医疗费总支出约劳保医疗费总支出约466466亿元，人均亿元，人均408408元。元。劳保医疗带来的问题劳保医疗带来的问题“以药养医以药养医” ” 拖垮劳保单位拖垮劳保单位 十几年前，在医院里存在着一种奇特的十几年前，在医院里存在着一种奇特的现象：享受现象：享受“劳保劳保”的企业职工，在看病的企业职工，在看病时经常可以从医院拿到一些与治病毫无关时经常可以从医院拿到一些与治病毫无关系的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、系的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、袜子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是袜子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是通常所说的通常所说的“以物代药以物代药”。 表面
24、上看，表面上看，“以物代药以物代药”是一个医患之间是一个医患之间“双得利双得利”的过程，前者可以完成工作量，后的过程，前者可以完成工作量，后者可以得到实惠。者可以得到实惠。羊毛出在羊身上。在当时的羊毛出在羊身上。在当时的“劳保制度劳保制度”下，下，那些从医院里开出的东西，最后全部由病人那些从医院里开出的东西，最后全部由病人所在的企业买单。许多企业正是这样被医院所在的企业买单。许多企业正是这样被医院这些这些“药药”拖垮了。拖垮了。 在在“以药养医以药养医”年代，年代， 出现了出现了“以物以物代药代药”，而到了，而到了“以械养医以械养医”阶段，与之阶段，与之相适应的则是相适应的则是以械代疗以械代疗
25、”。幕后导演也。幕后导演也由各类企业变成了专业医疗器械制、售企由各类企业变成了专业医疗器械制、售企业。也就是这个时候，他们与医院有关负业。也就是这个时候，他们与医院有关负责人联手，由骗责人联手，由骗“劳保劳保”变成骗变成骗“医保医保”。 （三）合作医疗（三）合作医疗 是居民通过某种方式筹集资金，以是居民通过某种方式筹集资金，以解决筹资者或赡养者医疗费用的医疗解决筹资者或赡养者医疗费用的医疗保健制度。保健制度。 表现形式为表现形式为合作医疗合作医疗。（四）（四） 自费医疗自费医疗对象：对象：不享受公费和集资医疗的居民、农民。不享受公费和集资医疗的居民、农民。支付方式：支付方式：完全自费完全自费
26、服务提供：服务提供：享受医疗地点不受限制，自由选择。享受医疗地点不受限制，自由选择。 2003 2003年，卫生部第三次国家卫生服务总调查，年，卫生部第三次国家卫生服务总调查，城镇人口和的农村人口无任何医疗保障城镇人口和的农村人口无任何医疗保障 。（五）（五） 医疗救助医疗救助1 1、城市贫困人口医疗救助制度、城市贫困人口医疗救助制度19991999年城市居民最低生活保障条例年城市居民最低生活保障条例20052005年关于建立城市医疗救助制度试点工作年关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见的意见2 2、农村医疗救助、农村医疗救助20022002年关于进一步加强农村卫生工作的决定年关于进一步加强
27、农村卫生工作的决定20032003年关于实施农村医疗救助制度的意见年关于实施农村医疗救助制度的意见二、改革前医疗保障制度存二、改革前医疗保障制度存在的主要问题在的主要问题资金筹集资金筹集上缺乏合理的经费筹集措施和个人上缺乏合理的经费筹集措施和个人积累机制，医疗费用没有稳定的来源。积累机制，医疗费用没有稳定的来源。 劳保医疗：劳保医疗：增加企业负担，不利于企业增加企业负担，不利于企业发展；发展； 公费医疗：公费医疗：难以实施横向共济，降低了难以实施横向共济，降低了抵抗疾病风险的能力。抵抗疾病风险的能力。2 2、资金使用资金使用上，医患双方缺乏有效的费用控上，医患双方缺乏有效的费用控制机制，医疗费
28、用增长快，资源浪费严重。制机制，医疗费用增长快，资源浪费严重。 一方面是卫生机构受利益的驱使，诱导消一方面是卫生机构受利益的驱使，诱导消费；费； 另一方面是患者情愿接受过渡服务。另一方面是患者情愿接受过渡服务。3 3、卫生服务的、卫生服务的公平性公平性上，保障的覆盖面窄，上，保障的覆盖面窄，社会化程度低，公平性差。社会化程度低，公平性差。 我国公费医疗、劳保医疗占总数的我国公费医疗、劳保医疗占总数的14%14%； 4 4、保健制度的、保健制度的管理管理上，体制不健全，管理上，体制不健全，管理水平低，卫生服务效率低下。水平低，卫生服务效率低下。卫生保健费用管理可分为：卫生保健费用管理可分为：公费
29、医疗公费医疗由由财政财政部和卫生部部和卫生部共同负责；共同负责；劳保医疗经费由各级劳保医疗经费由各级劳动和社会保障部门劳动和社会保障部门综合管理；综合管理； 由于机构重叠，政出多门，效率低下；由于机构重叠，政出多门，效率低下； 各自为政，造成巨大浪费；各自为政，造成巨大浪费； 管理水平低，管理质量低下。管理水平低，管理质量低下。三、三、 我国我国城镇职工基本城镇职工基本医疗保医疗保险制度改革险制度改革 加快医疗保险制度的改革，保障职工加快医疗保险制度的改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保证。制的客观要求和重要保证。 在认真总结在
30、认真总结“两江两江”试点的基础上，试点的基础上，在在19981998年年，国务院决定在全国范围内进，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革。行城镇职工医疗保障制度改革。 城镇职工医疗保险制度概念城镇职工医疗保险制度概念 城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是根据是根据“基基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合结合”的原则，依法对职工的基本医的原则，依法对职工的基本医疗权利给予保障并通过法律法规强制疗权利给予保障并通过法律法规强制推行的社会医疗保险制度。推行的社会医疗保险制度。1.1.为什么要推行医疗保险制度为什么要推行医疗保险制度改革？改革？一是
31、国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低、浪费严重。务成本高、效率低、浪费严重。三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障。应有的医疗保障。四是职工医疗费用社会互济程度低，管理和服四是职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。务的社会化程度低。 “基本保障基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会是指基本医疗保险的水平要
32、和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求。能保障职工的基本医疗需求。“广泛覆盖广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。单位和职工。“双方负担双方负担”是实行基本医疗保险费用由单位和个人是实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。共同合理负担。“统帐结合统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹和个人帐户
33、，并明确帐户相结合，建立医疗保险统筹和个人帐户，并明确各自的支付范围和作用，统筹基金发挥共济作用，个各自的支付范围和作用，统筹基金发挥共济作用，个人帐户发挥制约和积累作用。人帐户发挥制约和积累作用。3 3、建立新型医疗保健制度的、建立新型医疗保健制度的基本原则基本原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；负担；基本
34、医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。相结合。讨讨 论论与原公费、劳保医疗制度与原公费、劳保医疗制度有什么区别？有什么区别？ 4. 4. 与原公费、劳保医疗制度与原公费、劳保医疗制度的区别的区别一、是从单位自我保障向社会共济的转变；一、是从单位自我保障向社会共济的转变；二、是从单位管理向社会化管理转变；二、是从单位管理向社会化管理转变；三、是从费用自筹向双方负担社会筹集转变；三、是从费用自筹向双方负担社会筹集转变；四、是从无限责任的福利保障型向权力与义四、是从无限责任的福利保障型向权力与义务相对应的基本医疗保障型转变。务相对应的基本医疗保障型转变。 建
35、立以在职职工工资总额为基数的医疗建立以在职职工工资总额为基数的医疗保险基金筹资机制（单位保险基金筹资机制（单位6%6%，个人，个人2%2%）。）。医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会统筹帐户。统筹帐户。建立合理的医疗费用负担机制。建立合理的医疗费用负担机制。对特殊人群适当照顾。对特殊人群适当照顾。（1 1） 账户划分及管理账户划分及管理 一、统筹基金和个人账户划分一、统筹基金和个人账户划分 基金筹集：基金筹集： 单位缴费率为职工工资总额的单位缴费率为职工工资总额的6%6%左右左右; ; 个人缴费率为本人工资收入的个人缴费率为本人工资收入的 . .9/21/202
36、453账户划分（划分标准各地不统一）：账户划分（划分标准各地不统一）：个人缴费全部记入个人账户，个人缴费全部记入个人账户， 单位缴费按单位缴费按30%30%左右记入个人账户；左右记入个人账户； 单位缴费的剩余部分建立统筹基金。单位缴费的剩余部分建立统筹基金。个人缴费个人缴费 2% 2% 个人帐户个人帐户(3.8%)(3.8%) 6%*30% 6%*30% 单位缴费单位缴费6%6% 6%*70% 6%*70% 社会统筹社会统筹(4.2%)(4.2%)9/21/202454（2 2）统筹基金和个人账户管理）统筹基金和个人账户管理个人账户基金：支付门诊医疗费个人账户基金：支付门诊医疗费 住院个人负担
37、部分的医疗费住院个人负担部分的医疗费; ;社会统筹基金：住院在起付标准以上、最社会统筹基金：住院在起付标准以上、最 高支付限额以下的医疗费。高支付限额以下的医疗费。 （3 3）起付标准和最高支付限额）起付标准和最高支付限额起付标准：当地职工年平均工资的起付标准：当地职工年平均工资的10%10%左右；左右；支付限额：当地职工年平均工资的支付限额：当地职工年平均工资的4 4倍。倍。（4 4）医疗保险费用分担）医疗保险费用分担扣除保险（扣除保险（deductiblesdeductibles）: :是指被保险人在就医是指被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部时先自付一笔固定的费用，其余
38、费用全部或部分由保险机构支付。分由保险机构支付。自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。共付保险（共付保险（co-insuranceco-insurance）: :又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用。定比例共同支付医疗费用。限额保险（限额保险（maximums or ceilingmaximums or ceiling）: :是指保险机构为保险人医疗费用补偿设立一个最高是指保险机构为保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构支付限额内的医疗费限额（封顶线），保险机构支
39、付限额内的医疗费用，超出的医疗费用由被保险人自己负担。用，超出的医疗费用由被保险人自己负担。四、四、新型农村合作新型农村合作医疗医疗关于建立新型农村合作医疗制度的意见关于建立新型农村合作医疗制度的意见卫生部卫生部 财政部财政部 农业部农业部（二（二三年一月十日）三年一月十日） 新型农村合作医疗制度是由新型农村合作医疗制度是由政府政府组织、组织、引导、支持，农民引导、支持，农民自愿自愿参加，个人、集参加，个人、集体和政府体和政府多方筹资多方筹资，以，以大病统筹为主大病统筹为主的的农民医疗互助共济制度。农民医疗互助共济制度。 从从2008年开始，各级财政对参合农民的年开始，各级财政对参合农民的补助
40、标准提高到每人每年补助标准提高到每人每年80元，其中中元，其中中央财政对中西部地区参合农民按央财政对中西部地区参合农民按40元给元给予补助予补助农民个人缴费由每人每年农民个人缴费由每人每年10元增加到元增加到20元元实现全面覆盖实现全面覆盖完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面适当增加门诊补偿，扩大受益面中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（年月日）制改革的意见（年月日）加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，年内城镇职工基本
41、医制度全面覆盖城乡居民，年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到以上；城乡医疗医疗参保（合）率均达到以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，年各级财政对城镇居民基本医疗保平，年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年元。做好医疗保险关系转移接续和异地年元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服
42、务。就医结算服务。 各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同有各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同有关部门组织关部门组织开展以下试点工作开展以下试点工作：一是开展一是开展大病统筹与门诊统筹大病统筹与门诊统筹相结合的试点，探相结合的试点，探索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；二是在一些农业人口较少的地区或其他有条件的二是在一些农业人口较少的地区或其他有条件的地区开展地区开展地市级统筹地市级统筹试点，提高统筹和管理层次；试点，提高统筹和管理层次；三是开展新型三是开展新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相衔接保险相衔接的试点，使进城
43、务工农民和失地农民的试点，使进城务工农民和失地农民等特殊群体享受到基本医疗保障；等特殊群体享受到基本医疗保障；四是在老、少、边、穷地区开展四是在老、少、边、穷地区开展巡回医疗和远程巡回医疗和远程医疗医疗等试点，改善医疗服务质量，提高医疗服务等试点，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。水平。 五、五、城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险国务院关于开展国务院关于开展城镇居民城镇居民基本医疗保险试点的基本医疗保险试点的指导意见指导意见 国发国发200720072020号号20072007年在有条件的省份选择年在有条件的省份选择2 2至至3 3个城市启动试点，个城市启动试点，20082008年扩大
44、试点，争取年扩大试点，争取20092009年试点城市达到年试点城市达到80%80%以上，以上，20102010年在全国全面推开，逐步覆盖年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。全体城镇非从业居民。 属地属地管理管理重点保障重点保障城镇非从业居民的大病医疗城镇非从业居民的大病医疗需求，需求，20072007年年8 8月月启动梅州、湛江、揭阳等启动梅州、湛江、揭阳等3 3个个国家级试点国家级试点城市和韶关、惠州、肇庆等城市和韶关、惠州、肇庆等3 3个个省级试点省级试点城市的试点工作城市的试点工作 0808年年国务院批准我省广州等国务院批准我省广州等1818个市个市作为作为建立城镇居民基本医疗
45、保险制度扩大试建立城镇居民基本医疗保险制度扩大试点城市，加上点城市，加上0707年年3 3个试点城市，个试点城市，我省所我省所有地级以上市都成为国务院试点城市。有地级以上市都成为国务院试点城市。在东莞、佛山、中山、珠海、深圳等在东莞、佛山、中山、珠海、深圳等5 5市市先行开展先行开展城乡居民城乡居民医疗保险试点医疗保险试点 广东省发改委官方网站发布广东省广东省发改委官方网站发布广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年年)(征求意见稿征求意见稿)。方案。方案指出，未来三年医改目标：指出，未来三年医改目标：城镇职工基本医疗保险、城镇居城镇职工基本
46、医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率均达到民基本医疗保险参保率均达到95%以以上，新型农村合作医疗参合率达到上，新型农村合作医疗参合率达到98%以上。以上。全国的进展全国的进展截至截至2011年底，我国城镇职工医保、城镇年底，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人居民医保和新农合三项基本医保，参保人数超过了数超过了13亿人覆盖率达到亿人覆盖率达到95%。新农合和城镇居民医保政府补助标准从新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年年每人每年120元提高到元提高到2011年的年的200元，政策范围内报销比例由元，政策范围内报销比例由60%提高到提高到70%左右；左右；
47、 2012年年加快健全全民医保体系，在做好扩大覆盖加快健全全民医保体系，在做好扩大覆盖面、提高基本医保政府补助标准和保障水面、提高基本医保政府补助标准和保障水平等工作的基础上，改善管理水平，改革平等工作的基础上，改善管理水平，改革支付方式，探索建立重特大疾病保障制度，支付方式，探索建立重特大疾病保障制度，不断筑牢人民群众看病就医的安全网。不断筑牢人民群众看病就医的安全网。2012年城镇居民医保和新农合年人均补助年城镇居民医保和新农合年人均补助标准达到标准达到240元；元； 很城市已经试点 ：城城乡居民乡居民社会基本医疗保险的统一统一 以东莞市为例分析从从20042004年年7 7月开始，东莞市
48、在省内率先月开始，东莞市在省内率先将农村合作医疗调整为农（居）民基本将农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险医疗保险 20082008年年7 7月月1 1日起，在全市建立统一的社日起，在全市建立统一的社会基本医疗保险制度会基本医疗保险制度职工基本医疗保险职工基本医疗保险 综合基本医疗保险综合基本医疗保险 住院基本医疗保险住院基本医疗保险农（居）民基本医疗保险农（居）民基本医疗保险 社会基本社会基本医疗保险医疗保险东莞东莞之前的职工基本医疗保险分之前的职工基本医疗保险分为为“综合基本医疗保险综合基本医疗保险和和住院基本医疗保险住院基本医疗保险两种形式两种形式参加参加综合基本医疗保险综合基本医疗
49、保险的人员，因患疾病的人员，因患疾病在在门诊、住院门诊、住院发生的基本医疗费用可按规发生的基本医疗费用可按规定得到待遇。综合基本医疗保险基金定得到待遇。综合基本医疗保险基金实行实行社会统筹与个人帐户社会统筹与个人帐户相结合。相结合。国家机关、事业单位、国有企业、市属集国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及其体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业按规定参加我市职工，市属外商投资企业按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人企业、机构及其职工，上述单位的退休人员，国有
50、企业下岗人员，必须参加员，国有企业下岗人员，必须参加综合综合基本医疗保险基本医疗保险。参加参加住院基本医疗保险住院基本医疗保险的人员，因患疾病的人员，因患疾病住院住院发生的基本医疗费用可按规定得到待发生的基本医疗费用可按规定得到待遇。住院基本医疗保险基金实行社会统筹，遇。住院基本医疗保险基金实行社会统筹，不设个人帐户。不设个人帐户。镇属集体企业、镇区外商投资企业、私营镇属集体企业、镇区外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、城镇个体经济企业及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员，按我市养老保险的实组织及其从业人员，按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参加施范围在参加养老
51、保险的同时必须参加 住院基本医疗保险住院基本医疗保险。 东莞市东莞市职工职工基本医疗保险的缴费基本医疗保险的缴费规定规定医疗保医疗保险形式险形式 单位缴费单位缴费 个人缴费个人缴费 职工职工 职工职工 退休退休 基数基数比例比例基数基数比例比例综合基综合基本医疗本医疗保险保险 单位职单位职工工资工工资总额总额6.5%6.5%本人工本人工资收入资收入2.0%2.0%住院基住院基本医疗本医疗保险保险 市（镇）市（镇）上年度上年度职工平职工平均工资均工资2.0%2.0%东莞市按照统一制度、统一标准、统一管理、东莞市按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，统一基金调剂使用的原则，从从
52、2008年年7月月1日起，日起，在全市建立统一的社会基本医疗保险制度在全市建立统一的社会基本医疗保险制度，从，从制度上打破了保障人群的城乡分割，将全市制度上打破了保障人群的城乡分割，将全市职职工工（含新莞人）、按月领取养老金或失业金人（含新莞人）、按月领取养老金或失业金人员、员、本市灵活就业人员本市灵活就业人员及及城乡居民城乡居民全部纳入社全部纳入社会基本医疗保险制度的覆盖范围。会基本医疗保险制度的覆盖范围。其实还包括：其实还包括：农民工、大中专学生、儿童农民工、大中专学生、儿童门诊从门诊从08年年10月开始月开始基金筹集标准基金筹集标准：按：按“多方筹资，财政补贴多方筹资，财政补贴”的原则，
53、以上年度全市职工月平均工资的的原则，以上年度全市职工月平均工资的3筹集。基金筹集分为筹集。基金筹集分为住院及门诊住院及门诊两部分，两部分，其中住院部分缴费费率为其中住院部分缴费费率为2，门诊部分缴，门诊部分缴费费率为费费率为1。职工的住院部分缴费全部由。职工的住院部分缴费全部由单位缴纳；门诊部分缴费由单位缴纳，个单位缴纳；门诊部分缴费由单位缴纳，个人缴纳，市镇（街）财政补贴人缴纳，市镇（街）财政补贴0.2%。灵。灵活就业人员的住院部分缴费由个人缴纳；门活就业人员的住院部分缴费由个人缴纳；门诊部分缴费个人缴纳，市镇（街）财政补诊部分缴费个人缴纳，市镇（街）财政补贴贴0.2%。城乡居民的住院部分及
54、门诊部分。城乡居民的住院部分及门诊部分缴费均由个人及市镇（街）财政按各半比例缴费均由个人及市镇（街）财政按各半比例分摊。分摊。 东莞市东莞市社会基本社会基本医疗保险医疗保险此次医改突破了医疗保障城乡之间此次医改突破了医疗保障城乡之间的缴费及待遇差别、管理与服务差的缴费及待遇差别、管理与服务差别，在全国医疗保险制度改革均有别，在全国医疗保险制度改革均有重大意义，具体表现为重大意义，具体表现为“四个率先四个率先”：一是率先在全国一是率先在全国地级市实施门诊医疗地级市实施门诊医疗保障；保障；二是率先由二是率先由地方政府财政对农民工地方政府财政对农民工进行补贴缴进行补贴缴交社会医疗保险费；交社会医疗保
55、险费；三是率先在全国建立三是率先在全国建立城乡一体的社会基本医疗城乡一体的社会基本医疗保障制度保障制度，实现城乡居民和职工缴费水平、待，实现城乡居民和职工缴费水平、待遇标准的统一，实现城乡居民医疗保险全覆盖，遇标准的统一，实现城乡居民医疗保险全覆盖，并争取在签订劳动合同的职工中，实现医疗保并争取在签订劳动合同的职工中，实现医疗保险全覆盖；险全覆盖；四是率先在全国达到四是率先在全国达到95%95%以上的城乡一体的社以上的城乡一体的社会医疗保险制度的住院基本医疗费会医疗保险制度的住院基本医疗费报销比例，报销比例，属全国最高属全国最高。 东莞社会基本医疗保险参保情况东莞社会基本医疗保险参保情况单位：
56、万人单位：万人 部分国家的健康保部分国家的健康保障制度介绍障制度介绍英国、德国、美国英国、德国、美国新加坡、泰国、印度新加坡、泰国、印度一、英一、英 国（国（NHS）（一）国家卫生服务体系（一）国家卫生服务体系（NHSNHS）：）： 1. 1946年颁布国家卫生服务法年颁布国家卫生服务法 2. 1949年建立国家卫生服务体系年建立国家卫生服务体系 3. 1993年机构重组年机构重组 卫生大臣下设三级机构卫生大臣下设三级机构 卫生部、大区办公室、地区卫生局卫生部、大区办公室、地区卫生局 4. 经费来源经费来源 国家税收国家税收 （财政和地方政府（财政和地方政府税收）各种保险、其它收入税收）各种保
57、险、其它收入 5. 防保机构在社区进行防保机构在社区进行英国是一个高福利的国家，实行全民免英国是一个高福利的国家，实行全民免费医疗，海外留学生也可享受免费医疗费医疗，海外留学生也可享受免费医疗待遇。待遇。英国的英国的“国家卫生服务体系国家卫生服务体系”(National ”(National Health Service)Health Service)于年建立，它改变了于年建立，它改变了传统的救济贫民的选择性原则，传统的救济贫民的选择性原则，提倡普遍性原提倡普遍性原则。则。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人英国所有的纳税人和在英国有居住权的人都可免费享受该体系的服务，其原则是都可免费享受该体
58、系的服务，其原则是“不论不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务们提供全面的、免费的医疗服务”。 “国家卫生服务体系国家卫生服务体系”分为三个管理等级，第分为三个管理等级，第一层为社区基础医疗系统，第二层为社区全科一层为社区基础医疗系统，第二层为社区全科诊所，第三层为城市综合性医院。社区诊所诊所，第三层为城市综合性医院。社区诊所小时提供最基本的保健服务，如有必要，医小时提供最基本的保健服务，如有必要，医生将把患者转移到上一级医院。这样一种体系生将把患者转移到上一级医院。这样一种体系在很长一段时间里发挥了重要作用，一度被英在
59、很长一段时间里发挥了重要作用，一度被英国人标榜为国人标榜为“西方最完善的医疗服务体系西方最完善的医疗服务体系”。 ( (二二) )国家医疗保障为主的模式国家医疗保障为主的模式 对群体提供各种初级卫生保健工作对群体提供各种初级卫生保健工作 对个体提供基本的医疗卫生服务对个体提供基本的医疗卫生服务 医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员 由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群（因此有少部分人群（1212）还拥有一些特殊专科范围）还拥有一些特殊专科范围的私人保险的私人保险 在公
60、有制之下，如此庞大的机构造成了在公有制之下，如此庞大的机构造成了“国家卫生服国家卫生服务体系务体系”内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下。发展了半个多世纪之后，这个低下。发展了半个多世纪之后，这个“完美完美”的体系的体系居然成了英国政府最大的心病。老百姓不想提及的话居然成了英国政府最大的心病。老百姓不想提及的话题是：社区医生只会开题是：社区医生只会开“老三样老三样”阿司匹林、抗阿司匹林、抗生素和止痛片；看急诊至少要等上个小时；做手术生素和止痛片；看急诊至少要等上个小时；做手术最多要等上一年半。最多要等上一年半。 上世纪年代，撒切尔执政时，向医疗领域导
61、入了上世纪年代，撒切尔执政时，向医疗领域导入了市场机制，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗市场机制，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂贵。比如，私立医院对普通分娩手术分娩收费贵。比如，私立医院对普通分娩手术分娩收费英镑左右，而英镑左右，而“国家卫生服务体系国家卫生服务体系”的医院则完全的医院则完全免费。因此，英国社会目前形成了免费。因此，英国社会目前形成了“有钱人去私立医有钱人去私立医院看病，穷人到免费医院排队院看病，穷人到免费医院排队”的局面。的局面。 面对这种局面，布莱尔政府年月发面对这种局面，
62、布莱尔政府年月发布了布了“国家卫生服务体系国家卫生服务体系”现代化改革年计现代化改革年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的世纪医疗服务，要务体系、真正有效率的世纪医疗服务，要“再次成为全世界羡慕的对象再次成为全世界羡慕的对象”。政府一方面。政府一方面增加投资，计划到年之前，将该系统增加投资，计划到年之前，将该系统投资每年递增。另一方面，进行了机构投资每年递增。另一方面，进行了机构改革，增加快速就诊中心，缩短就诊时间。改革，增加快速就诊中心，缩短就诊时间。 到到20052005年这些改革措施仍然没有解决年这些改革措施仍然没有解决“
63、国家卫国家卫生服务体系生服务体系”的矛盾。还有万患者等候治的矛盾。还有万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。疗，候诊时间至少为半年。（三）卫生系统的改革（三）卫生系统的改革加强中央的控制加强中央的控制加强基层保健加强基层保健改革管理方式改革管理方式引入市场机制引入市场机制如何引入市场机制如何引入市场机制1 1、建立内部市场、分离管理机构和、建立内部市场、分离管理机构和服务机构服务机构2 2、发展全科医生资金持有者、发展全科医生资金持有者3 3、患者和卫生局对全科医生的选择、患者和卫生局对全科医生的选择4 4、建立自我管理的医院联合体、建立自我管理的医院联合体二、德二、德 国国法定的医疗保险法定的
64、医疗保险公务员的医疗保障公务员的医疗保障商业性医疗保险商业性医疗保险（一）法定的医疗保险（一）法定的医疗保险对象：对象：企业雇员、农民、退休人员、失企业雇员、农民、退休人员、失业者、大学生、残疾人；业者、大学生、残疾人；待遇：待遇：受保人及其赡养的家庭成员，包受保人及其赡养的家庭成员，包括门诊、药品、手术、必要的住院及家括门诊、药品、手术、必要的住院及家庭护理、预防、康复等庭护理、预防、康复等资金资金组要来源于雇主和雇员的保险费，组要来源于雇主和雇员的保险费，管理管理实行行政管理与经办机构两层实行行政管理与经办机构两层行政主管行政主管是是联邦政府的劳动与社会福利部及各州的相应部门，附在立法、监
65、督和预算，不直接参与日常业务工作业务经办机构业务经办机构不统一设定，作为独立法人，不隶属于政府，实行行业组织管理与地区组织管理结合。（二）公务员的医疗保障（二）公务员的医疗保障对象：对象：公务员及家属；公务员及家属；待遇：待遇：报销医疗费用的报销医疗费用的50%-70%资金：资金：国家预算支付国家预算支付（三）商业性医疗保险（三）商业性医疗保险对象：对象：独立经营者、自由职业者、国独立经营者、自由职业者、国家官员和高收入者；家官员和高收入者；待遇：待遇：全保；部分保险或额外保险；全保；部分保险或额外保险；住院时的额外补助；每日门诊补贴。住院时的额外补助；每日门诊补贴。三、美三、美 国国1 1、
66、基本情况、基本情况美国的医疗保险制度由美国的医疗保险制度由私人私人医疗保险和医疗保险和社会社会医疗保险构成医疗保险构成 ，以私人医疗保险为，以私人医疗保险为主。是按市场法则经营的，是一种自由主。是按市场法则经营的，是一种自由主义的医疗保健模式。主义的医疗保健模式。 美国的商业保险具有参保自由、灵活多美国的商业保险具有参保自由、灵活多样的特点，便能适合多层次的需求样的特点，便能适合多层次的需求 ，但，但明显体现着贫富差距明显体现着贫富差距, ,因此其公平性较差。因此其公平性较差。2 2、体系构成、体系构成美国的医疗保险可以分为两大体系，即美国的医疗保险可以分为两大体系，即社社会医疗保险会医疗保险
67、和和商业医疗保险商业医疗保险。社会医疗保险由政府举办，包括医疗照顾社会医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度；制度；商业医疗保险分为商业医疗保险分为非营利性非营利性和和营利性营利性两种，两种，非营利性在税收上可以享受优惠待遇。全非营利性在税收上可以享受优惠待遇。全美的商业医疗保险组织有美的商业医疗保险组织有18001800多家。多家。3 3、医疗保险主要内容、医疗保险主要内容（1 1）传统私营医疗保险）传统私营医疗保险（2 2）管理医疗保健）管理医疗保健（3 3）社会医疗保险）社会医疗保险A A、非营利性非营利性健康保险公司
68、健康保险公司 蓝十字（住院蓝十字（住院, ,由医院联合会发起的）由医院联合会发起的） 蓝盾（门诊，由医生组织发起的）蓝盾（门诊，由医生组织发起的）双蓝覆盖了全美双蓝覆盖了全美1070010700万人；万人；（1 1）传统私营医疗保险）传统私营医疗保险B B、营利性医疗保险、营利性医疗保险为为盈盈利利而而提提供供个个人人和和团团体体的的医医疗疗保保险险。美美国国开开展展医医疗疗保保险险的的商商业业保保险险公公司司有有一一千千多多家家,1996,1996年年有有75407540万万人人参加各种商业保险。参加各种商业保险。（2 2）管理医疗保健（）管理医疗保健（HMOHMO、PPOPPO、）是一种集
69、是一种集医疗服务提供医疗服务提供和和经费管经费管理理为一体、以控制医疗费用为主为一体、以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。保险人要目的的医疗保险模式。保险人直接参与医疗服务体系管理。直接参与医疗服务体系管理。健康维护组织（健康维护组织（health health maintenance organization,HMOmaintenance organization,HMO）优先选择提供者组织（优先选择提供者组织（preferred preferred provider organization,PPOprovider organization,PPO）HMOHMO：供保和二为一，实物补偿
70、；重视定期供保和二为一，实物补偿；重视定期体检和预防注射，对疾病能早发现和治疗，体检和预防注射，对疾病能早发现和治疗，使用普通药物，以不卧床的护理代替住院，使用普通药物，以不卧床的护理代替住院，节约成本，减少浪费。目前覆盖人群为节约成本，减少浪费。目前覆盖人群为40004000万；万；PPOPPO： 代表投保人的利益，保费低且可代表投保人的利益，保费低且可选择医院和医生，从选择医院和医生，从19821982年至今已有年至今已有20002000万。万。（3 3）社会医疗保险）社会医疗保险即由联邦政府和州、地方政府所举办的即由联邦政府和州、地方政府所举办的, ,主要是帮助主要是帮助弱势人群弱势人群
71、( (老人、穷人等老人、穷人等) )的强制性的强制性的医疗保险计划的医疗保险计划 A A、医疗照顾制度、医疗照顾制度 B B、医疗补助制度、医疗补助制度 C C、少数民族免费医疗、少数民族免费医疗为为6565岁以上、并领取社会保障津贴或铁路岁以上、并领取社会保障津贴或铁路退休津贴的老人提供健康服务。医疗照退休津贴的老人提供健康服务。医疗照顾由两部分组成：顾由两部分组成：PartAPartA（强制）住院保险包括短时间的住院（强制）住院保险包括短时间的住院关怀、有限的出院后护理关怀和家庭健关怀、有限的出院后护理关怀和家庭健康服务；康服务；PartBPartB（自愿）涉及门诊、急救服务、其他（自愿）
72、涉及门诊、急救服务、其他由医生开处方提供的医疗和健康服务；由医生开处方提供的医疗和健康服务； A A、医疗照顾（、医疗照顾（MedicareMedicare）也称老年）也称老年医疗关怀医疗关怀MedicareMedicare资金来源资金来源 联邦政府对此医疗保险实行联邦政府对此医疗保险实行预收预收制度。年制度。年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受：医轻时交纳保险费，年老后才能免费享受：医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用。一收缴，统一拨付给地方使用。 其中：其中： PartAPartA资金来源于社保税，占工资总额的资金来源于社
73、保税，占工资总额的2.9%2.9%，还包括社保资金投资收益、财政拨款，还包括社保资金投资收益、财政拨款等；等； PartB PartB则主要由政府承担责任，政府出资则主要由政府承担责任，政府出资高达高达75%75%，另外，另外25%25%为保险费；为保险费； 医疗照顾的受益人数为医疗照顾的受益人数为38003800万。万。B B、医疗援助（、医疗援助（MedicaidMedicaid）也称）也称穷人医疗补助穷人医疗补助 主要对主要对低收入人群、失业人群和残疾人低收入人群、失业人群和残疾人群群等提供程度不同的、部分免费的医疗保等提供程度不同的、部分免费的医疗保险服务险服务 基金主要来源于所得税，
74、由预算确定支出基金主要来源于所得税，由预算确定支出数额，由联邦政府和州政府共同出资，联数额，由联邦政府和州政府共同出资，联邦政府负担邦政府负担50%50%，州政府负担，州政府负担35%35%，市政府，市政府负担负担15%15%；但各州政府依据自己的经济发展；但各州政府依据自己的经济发展确定贫困线，标准不一。确定贫困线，标准不一。 目前这项医疗保险制度享受人数为目前这项医疗保险制度享受人数为37003700万。万。四、新加坡四、新加坡储蓄医疗保险的构成：储蓄医疗保险的构成：1 1、个人账户（保健储蓄）、个人账户（保健储蓄） 筹资总额为工资的筹资总额为工资的6%-8%6%-8%，雇员，雇员雇主各付
75、雇主各付50%50%，强制性终身储蓄；，强制性终身储蓄； 用于支付住院费用和某些高额用于支付住院费用和某些高额的门诊治疗项目的门诊治疗项目2 2、大病统筹（健保双全）、大病统筹（健保双全）自愿型的保险；自愿型的保险；对象：个人账户的投保者及其直系亲属；对象：个人账户的投保者及其直系亲属；用于支付巨额医疗费用；用于支付巨额医疗费用；设置了起付线、共付比和封顶线；设置了起付线、共付比和封顶线；3 3、穷人医疗救助（保健基金）、穷人医疗救助（保健基金）政府拨款作为起始基金；政府拨款作为起始基金；对象：贫苦居民；对象：贫苦居民；用保健基金的利息进行医疗救助。用保健基金的利息进行医疗救助。五、泰国五、泰
76、国（一）基本情况（一）基本情况 农业国，人口结构与中国农业国，人口结构与中国类似，农业人口类似，农业人口7070； 世界排名世界排名7474位；位；五、泰国五、泰国（一）基本情况（一）基本情况 上世纪上世纪70709090年代年代 建立建立 90 90年代年代20002000年年 扩张扩张 2000 2000年至今年至今 全民保险全民保险五、泰国五、泰国（二）保障制度构成（二）保障制度构成1 1、社会福利型的医疗保障制、社会福利型的医疗保障制（公费医疗、（公费医疗、免费医疗）免费医疗）2 2、强制性的医疗保险、强制性的医疗保险 （雇主、雇员和政府（雇主、雇员和政府出资）出资）3 3、自愿医疗保
77、险、自愿医疗保险 （私人健康保险、健康卡制（私人健康保险、健康卡制度）度）农民健康卡制度和农民健康卡制度和3030株计划株计划1 1、农民的健康卡制度、农民的健康卡制度2 2、3030株计划株计划六、印度六、印度印度的公共投入只占卫生总费用印度的公共投入只占卫生总费用的的17.9%17.9%，但按照世界卫生组织成员，但按照世界卫生组织成员国卫生投资与分配公平性评估排位，国卫生投资与分配公平性评估排位，印度居第印度居第4343位。位。继承英国教会医院的免费行为；继承英国教会医院的免费行为；19471947年独立后扩大全民免费服务范围；年独立后扩大全民免费服务范围；2020世纪世纪8080年代制定
78、在全国农村逐步建立年代制定在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。三级医疗保健网的宏伟目标。 农村的三级医疗保健网：农村的三级医疗保健网： 保健站、初级保健中心和社区保健保健站、初级保健中心和社区保健中心，中心，免费免费向广大穷人提供医疗服务。向广大穷人提供医疗服务。 免费的项目有：免费的项目有：挂号费、检查费、挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但甚至还有住院病人的伙食费，但不包括不包括药费。药费。 我国医疗保障制度的发展趋势我国医疗保障制度的发展趋势卫生部称医改不会仿卫生部称医改不会仿效哪个国家的模式效哪个国
79、家的模式 医医改改方方向向已已定定：政政府府承承担担全全民民基基本本医医疗疗关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见重点抓好五项改革：重点抓好五项改革：一是一是加快推进加快推进覆盖城乡的基本医疗保障覆盖城乡的基本医疗保障制度制度建设。较大幅度提高参保率，妥善建设。较大幅度提高参保率，妥善解决流动人口医保问题，健全城乡医疗解决流动人口医保问题，健全城乡医疗救助制度。救助制度。二是二是建立国家建立国家基本药物制度基本药物制度。科学合理。科学合理确定基本药物，控制基本药物价格，减确定基本药物，控制基本药物价格，减轻群众药费负担。轻群众药费负担。三是三是健全健全基层医疗卫生服务体系
80、基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设。卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设。完善基层医疗卫生机构经费保障机制，加强队伍完善基层医疗卫生机构经费保障机制，加强队伍建设，提高服务水平。建设，提高服务水平。四是四是促进促进基本公共卫生服务基本公共卫生服务均等化。完善城乡公均等化。完善城乡公共卫生服务体系，提高服务效率和质量。共卫生服务体系，提高服务效率和质量。五是五是推进推进公立医院改革公立医院改革试点。改革公立医院管理试点。改革公立医院管理体制和运行机制，推进结构调整和合理布局。加体制和运行机制，推进结构调整和合理布局。加大政府投入，规范收支管理。改进医院内部管理，大政府投入，规范收支管理。改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。优化服务流程，规范诊疗行为。 探讨我国社会基本医疗保险的发探讨我国社会基本医疗保险的发展展 筹资筹资 各保险间的衔接、转移各保险间的衔接、转移 覆盖面和保障待遇的提高覆盖面和保障待遇的提高 支付方式的改革支付方式的改革
