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1、内内 容容简介简介简介简介 药物选择及报告药物选择及报告药物选择及报告药物选择及报告K-B K-B 法法法法操作方法操作方法操作方法操作方法报告报告报告报告方式方式方式方式影响因素影响因素影响因素影响因素稀释法稀释法稀释法稀释法E testE test联合药敏试验联合药敏试验联合药敏试验联合药敏试验20102010年年年年CLSICLSI更新内容简介更新内容简介更新内容简介更新内容简介目的目的指导临床医生针对各类临床感染患者选择指导临床医生针对各类临床感染患者选择最佳抗菌药物最佳抗菌药物一定区域内积累对公共卫生有关的重要耐一定区域内积累对公共卫生有关的重要耐药的微生物流行病学资料药的微生物流行
2、病学资料根据细菌对药物敏感谱进行菌种鉴定根据细菌对药物敏感谱进行菌种鉴定药敏试验原理药敏试验原理把把含含有有定定量量抗抗菌菌药药物物的的纸纸片片贴贴在在已已接接种种测测试细菌的琼脂平板试细菌的琼脂平板上上纸纸片片中中药药物物吸吸收收琼琼脂脂水水分分溶溶解解后后通通过过弥弥散散作用形成递减的作用形成递减的浓度梯度浓度梯度纸片扩散法纸片扩散法纸纸片片周周围围一一定定距距离离范范围围内内试试验验菌菌生生长长受受抑抑制，从而形成无菌生长的透明圈即抑菌环。制，从而形成无菌生长的透明圈即抑菌环。抑抑菌菌环环大大小小反反映映测测试试菌菌对对测测定定药药物物的的敏敏感感程度程度抑抑菌菌环环大大小小除除与与细细
3、菌菌的的敏敏感感性性有有关关外外还还与与其它诸因素相关。其它诸因素相关。定量定量测定抗菌药物活性测定抗菌药物活性抗抗菌菌药药物物与与肉肉汤汤或或琼琼脂脂培培养养基基混混合合稀稀释释后后种入试验细菌种入试验细菌，孵育，孵育过夜。过夜。以以能能抑抑制制细细菌菌生生长长的的最最低低浓浓度度为为最最低低抑抑菌菌浓度浓度（MICMIC）将将MICMIC与与机机体体血血清清或或体体液液中中可可获获得得药药物物浓浓度度相比较来确定恰当的临床相比较来确定恰当的临床疗效疗效稀释法稀释法 MICMIC的对数与抑菌环直径关系的对数与抑菌环直径关系近似线性负相关近似线性负相关CLSI药物选择原则药物选择原则A A组组
4、 常规常规和首选药物，其结果应常规报告和首选药物，其结果应常规报告B B组组 首首选选试试验验选选择择性性报报告告。包包含含一一些些临临床床上重要的、特别针对医院感染的上重要的、特别针对医院感染的药物药物C C组组 替代替代性和补充性药物性和补充性药物U U组组 补补充充性性试试验验，仅仅用用于于治治疗疗泌泌尿尿道道感感染染的抗菌的抗菌药物。药物。表表中中小小框框内内是是一一组组类类似似药药物物，其其结结果果解解释释和和临床临床效力相似效力相似，不必个个试验，不必个个试验。“或或”字字表表示示一一群群相相关关药药物物，其其抗抗菌菌谱谱和和解解释释结结果果几几乎乎完完全全相相同同，交交叉叉耐耐药
5、药性性和和交交叉叉敏敏感感性性也也完完全全相相同同，通通常常只只选选择择一一种种药药进进行行试验。试验。药物选择 菌种菌种代表药物代表药物苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有所有所有- - - -内酰胺类包括酶抑制内酰胺类包括酶抑制内酰胺类包括酶抑制内酰胺类包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类剂复合药和碳青霉烯类剂复合药和碳青霉烯类剂复合药和碳青霉烯类四环素四环素四环素四环素除葡萄球菌和除葡萄球菌和除葡萄球菌和除葡萄球菌和不动杆菌以外不动杆菌以外不动杆菌以外不动杆菌以外的所有菌属的所有菌属的所有菌属的所有菌属多西环素、米诺环素、金霉多西环素、米诺环素、金霉
6、多西环素、米诺环素、金霉多西环素、米诺环素、金霉素、地美环素、土霉素、美素、地美环素、土霉素、美素、地美环素、土霉素、美素、地美环素、土霉素、美他环素他环素他环素他环素红霉素红霉素红霉素红霉素革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌罗红霉素、克拉霉素、阿齐罗红霉素、克拉霉素、阿齐罗红霉素、克拉霉素、阿齐罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、地红霉素霉素、地红霉素霉素、地红霉素霉素、地红霉素药敏试验中常用试验药及其代表的药物药敏试验中常用试验药及其代表的药物所有菌属所有菌属所有菌属所有菌属试验药物试验药物林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素青霉素青霉素青霉素青霉素GG
7、葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌苯氧甲基青霉素、苯氧乙苯氧甲基青霉素、苯氧乙苯氧甲基青霉素、苯氧乙苯氧甲基青霉素、苯氧乙基青霉素、氨苄西林、阿基青霉素、氨苄西林、阿基青霉素、氨苄西林、阿基青霉素、氨苄西林、阿莫西林、巴氨莫西林、巴氨莫西林、巴氨莫西林、巴氨 西林、氨环西林、氨环西林、氨环西林、氨环己西林、海他西林、己西林、海他西林、己西林、海他西林、己西林、海他西林、 羧苄羧苄羧苄羧苄西林、美洛西林、阿洛西西林、美洛西林、阿洛西西林、美洛西林、阿洛西西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、哌拉西林林、替卡西林、哌拉西林林、替卡西林、哌拉西林林、替卡西
8、林、哌拉西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 头孢匹林、头孢拉啶、头头孢匹林、头孢拉啶、头头孢匹林、头孢拉啶、头头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢氨苄、头 孢克罗、头孢孢克罗、头孢孢克罗、头孢孢克罗、头孢羟氨苄羟氨苄羟氨苄羟氨苄氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林所有菌属所有菌属所有菌属所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨阿莫西林、巴氨西林、氨阿莫西林、巴氨西林、氨阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林环己西林、海他西林环己西林、海他西林环己西林、海他西林磺胺异恶唑磺胺异恶唑磺胺异恶唑磺胺异恶唑所有菌属所有菌属所有菌属所有菌属所有磺胺类所有磺胺类所有
9、磺胺类所有磺胺类萘啶酸（敏感）萘啶酸（敏感）萘啶酸（敏感）萘啶酸（敏感）肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科所有喹诺酮类敏感所有喹诺酮类敏感所有喹诺酮类敏感所有喹诺酮类敏感头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩/ /头孢唑头孢唑头孢唑头孢唑啉（敏感）啉（敏感）啉（敏感）啉（敏感）肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科所有头孢菌素敏感所有头孢菌素敏感所有头孢菌素敏感所有头孢菌素敏感万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属青霉素青霉素青霉素青霉素B组药物组药物细菌对细菌对A组同类
10、药物耐药，可组同类药物耐药，可选择性选择性报告报告报告报告指征指征特定的标本来源特定的标本来源多种细菌感染多种细菌感染多部位感染多部位感染对对A组药过敏、耐受或组药过敏、耐受或无效无效以流行病学调查为目的向感染控制部门报告以流行病学调查为目的向感染控制部门报告C组药物组药物某某些些医医院院潜潜在在局局部部或或广广泛泛流流行行的的耐耐药药菌菌株株对对数数种种手手选选药药物物（特特别别是是同同类类的的如如-内内酰酰胺胺类或氨基糖甙类类或氨基糖甙类）耐药）耐药治疗对基本药物过敏的患者治疗对基本药物过敏的患者治疗少见菌的感染治疗少见菌的感染流行病学调查为目的向感染控制部门报告流行病学调查为目的向感染控
11、制部门报告试验方法试验方法纸片扩散法纸片扩散法改良改良Kirby-BauerKirby-Bauer法法(K-B(K-B法法) )培养基培养基培养基培养基 非非非非苛氧菌苛氧菌苛氧菌苛氧菌用用用用Mueller- HintonMueller- Hinton（M-HM-H）琼脂）琼脂）琼脂）琼脂药物纸片药物纸片药物纸片药物纸片 直径直径直径直径6mm6mm纸片纸片纸片纸片，每片吸水量约，每片吸水量约，每片吸水量约，每片吸水量约2020 l l l l菌菌菌菌液液液液比比比比浊浊浊浊管管管管 0.50.5号号号号麦麦麦麦氏氏氏氏（McFarlandMcFarland）标标标标准准准准比比比比浊浊浊浊
12、管管管管， 菌液浓度为菌液浓度为菌液浓度为菌液浓度为1.51.510108 8/ml/ml质控菌株质控菌株质控菌株质控菌株 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 ATCC ATCC 2592325923大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 ATCC ATCC 2592225922铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ATCC ATCC 2785327853试验材料操作方法操作方法菌液制备菌液制备 挑取已纯化的挑取已纯化的挑取已纯化的挑取已纯化的4 4 5 5个菌落制备菌悬液个菌落制备菌悬液个菌落制备菌悬液个菌落制备菌悬液 挑选琼脂平板上挑选琼脂平板上35个形
13、态特征一致的菌个形态特征一致的菌落，用接种环接触每个菌落顶部落，用接种环接触每个菌落顶部转移至转移至45mL 适宜的液体培养基中（如适宜的液体培养基中（如胰酶消化大豆胨肉汤）胰酶消化大豆胨肉汤）生长法生长法 置置35孵育孵育2-6 h 用用无无菌菌生生理理盐盐水水或或肉肉汤汤校校正正，使使其其浊浊度度至至0.5号麦氏管号麦氏管 从孵育从孵育16-24h 的非选择性琼脂培养基的非选择性琼脂培养基上用接种环挑取单个新鲜菌落，悬浮上用接种环挑取单个新鲜菌落，悬浮于生理盐水或肉汤中震荡混匀于生理盐水或肉汤中震荡混匀与与标准比浊管比浊，以有黑字的白纸标准比浊管比浊，以有黑字的白纸为背景调整其浊度相当于为
14、背景调整其浊度相当于0.5号麦氏管。号麦氏管。直接调制菌悬液法直接调制菌悬液法生长法的简便替代法生长法的简便替代法生长法的简便替代法生长法的简便替代法用用无菌棉拭子蘸取菌无菌棉拭子蘸取菌液液在在管壁上方旋转挤压几管壁上方旋转挤压几次去掉过多水分次去掉过多水分用拭子涂布整个用拭子涂布整个M-HM-H培养基表面，反复培养基表面，反复几次，每次将平板旋转几次，每次将平板旋转6060最后沿平皿周边绕两圈以保证涂布均匀最后沿平皿周边绕两圈以保证涂布均匀平板接种平板接种制备好的菌液必须在制备好的菌液必须在15min15min内使用内使用贴贴纸纸片片前前可可将将培培养养皿皿盖盖半半开开3-5min3-5mi
15、n以以使使表表面过多水分被吸收但不超过面过多水分被吸收但不超过15min15min将接种好的平板敞开盖子倒置在室温下干将接种好的平板敞开盖子倒置在室温下干燥燥3-5min 3-5min 使平板使平板上的水分被琼脂完全上的水分被琼脂完全吸吸收。收。用镊子取纸片一张贴在琼脂平板表面用镊子取纸片一张贴在琼脂平板表面，轻，轻压使其与琼脂完全接触。纸片中心间距压使其与琼脂完全接触。纸片中心间距24mm24mm, ,纸片中心距平皿边缘纸片中心距平皿边缘15mm15mm。直。直径径90mm90mm的平板最好贴的平板最好贴6 6张。张。加贴纸片加贴纸片15min15min内将平板倒置内将平板倒置放温箱放温箱孵
16、育孵育。纸纸片片一一旦旦贴贴下下就就不不可可再再挪挪动动位位置置，因因纸纸片中的药物已扩散到琼脂中。片中的药物已扩散到琼脂中。需要时应在适当的地方贴新纸片需要时应在适当的地方贴新纸片注意 必必须须用用3535孵孵箱箱（苛苛氧氧菌菌药药敏敏平平板板应应置置于于5% CO5% CO2 2 环境）环境）箱箱内内平平板板最最好好单单独独摆摆放放，不不超超过过两两个个叠叠在在一一起起，否否则则中中间间的的平平板板因因达达不不到到孵孵箱箱温温度度而产生预扩散的作用而产生预扩散的作用。孵育孵育 平平板板孵孵育育规规定定时时间间（一一般般为为18-24h18-24h）后后读读取取结结果果，葡葡萄萄球球菌菌和和
17、肠肠球球菌菌必必须须孵孵育育24h24h以以检测苯唑西林和万古霉素的耐药性。检测苯唑西林和万古霉素的耐药性。孵育孵育16-18h 16-18h 后检查每一块平板后检查每一块平板如如果果划划线线满满意意，接接种种物物准准确确无无误误，抑抑菌菌圈圈应应为正圆形，菌落应融合生长为正圆形，菌落应融合生长出出现现明明显显单单个个菌菌落落表表示示接接种种量量太太少少 重重复复试验试验可可用用直直尺尺或或游游标标卡卡尺尺，读读取取最最接接近近的的整整毫毫米数米数测测量量时时应应将将尺尺子子置置于于倒倒置置的的平平板板上上，置置平平板板在在黑黑色色无无反反射射光光背背景景上上方方几几厘厘米米处处并并用用反反射
18、光照明。射光照明。含含血血的的药药敏敏琼琼脂脂 应应移移去去平平板板盖盖后后用用反反射射光照明平板，于表面上方测量光照明平板，于表面上方测量抑抑菌环。菌环。抑菌环直径测量抑菌环直径测量测测量量抑抑菌菌环环直直径径时时 抑抑菌菌环环边边缘缘以以见见不不到到细细菌菌明明显显生生长长为为限限，测测量量的的是是完完全全抑抑制制的的区区域直径（包括纸片直径）域直径（包括纸片直径）按按抑抑菌菌环环直直径径判判断断细细菌菌的的敏敏感感性性，应应依依据据CLSICLSI的的解解释释标标准准，报报告告细细菌菌对对测测试试药药物物敏敏感感、中介、耐药中介、耐药。在清楚抑菌环内有独立的菌落生长在清楚抑菌环内有独立的
19、菌落生长提示提示接接种种的的菌菌落落不不纯纯，需需要要重重新新分分离离、鉴鉴定定和和药敏试验药敏试验抗菌药物选择出的高频突变耐药抗菌药物选择出的高频突变耐药株株结果判断结果判断变变形形杆杆菌菌属属的的菌菌株株可可扩扩散散到到某某些些抗抗菌菌药药物物的的抑抑菌菌环环内内，故故在在明明显显抑抑菌菌环环内内有有薄薄膜膜状状爬行生长可以忽略。爬行生长可以忽略。链链球球菌菌应应检检测测其其生生长长抑抑制制圈圈而而非非溶溶血血抑抑制制圈。圈。对对于于甲甲氧氧苄苄啶啶和和磺磺胺胺，拮拮抗抗物物使使细细菌菌轻轻微微生长故抑菌圈生长故抑菌圈直径应忽略细微直径应忽略细微生长生长的菌落。的菌落。来来自自血血琼琼脂脂
20、菌菌落落可可能能带带有有足足够够的的甲甲氧氧苄苄啶啶或或磺磺胺胺拮拮抗抗物物，在在SXTSXT抑抑菌菌圈圈内内细细菌菌可可沿沿敏敏感感菌株周围产生模糊菌株周围产生模糊生长。生长。检检测测苯苯唑唑西西林林和和万万古古霉霉素素对对葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌的的抑抑菌菌环环需需要要用用透透射射光光（平平板板对对着着光光源源），抑抑菌菌环环的的边边缘缘用用放放大大镜镜才才可可发发现现小小菌菌落落可可以以忽略。忽略。在在纸纸片片周周围围的的抑抑菌菌环环内内有有任任何何可可辨辨的的菌菌落落或生长薄膜（包括针尖样菌落）提示耐药。或生长薄膜（包括针尖样菌落）提示耐药。报告方式报告方式敏感敏感 菌菌株株能
21、能被被使使用用推推荐荐剂剂量量在在感感染染部部位位达达到的抗菌药物浓度所抑制到的抗菌药物浓度所抑制常规报告常规报告中介中介被被测测菌菌株株对对该该药药物物的的MICMIC接接近近于于血血液液、组组织织中中通通常常可可达达到到的的浓浓度度而而治治疗疗反反应应率率可可能能低低于于敏敏感感株株。意意味味着着可可通通过过提提高高剂剂量量或或在在药药物被生理浓集的部位发挥临床效力。物被生理浓集的部位发挥临床效力。被被测测菌菌不不能能被被该该抗抗菌菌药药物物的的常常用用剂剂量量在在组组织或血液内达到的浓度所抑制织或血液内达到的浓度所抑制其其MIC落落在在某某些些范范围围内内提提示示该该菌菌可可能能存存在在
22、特特定定的的耐耐药药机机制制（如如-内内酰酰胺胺酶酶）而而且且治治疗研究表明其临床疗效疗研究表明其临床疗效不可靠。不可靠。耐药耐药 当当药药物物对对菌菌株株的的MIC高高于于或或抑抑菌菌圈圈直直径径低低于于敏感折敏感折点时报告为非敏感。点时报告为非敏感。非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。由由于于耐耐药药菌菌株株缺缺失失或或稀稀少少因因而而仅仅确确立立了了敏敏感性解释标准感性解释标准。对对于于“不不敏敏感感”菌菌株株，鉴鉴定定和和药药敏敏结结果果需需再再次次确认确认。不不敏敏感感（NSNS） M100-S20定定义义解释性报告解释性报告 某某些些菌菌种种
23、或或菌菌群群对对抗抗菌菌药药物物的的选选择择和和报报告告有有特特殊要求殊要求大大肠肠埃埃希希菌菌和和克克雷雷伯伯菌菌属属中中产产ESBLs菌菌株株应应报报告告对对所所有有青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及氨氨曲曲南南耐耐药。药。对沙门菌属和志贺菌属的分离株对沙门菌属和志贺菌属的分离株只只只只有有有有氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林、一一一一种种种种喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类药药药药物物物物和和和和磺磺磺磺胺胺胺胺异异异异恶唑恶唑恶唑恶唑/ /甲氧苄啶可用于常规试验和报告甲氧苄啶可用于常规试验和报告甲氧苄啶可用于常规试验和报告甲氧苄啶可用于常规试验和报告第第第第一一一一、二二二二代
24、代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素和和和和氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类药药药药物物物物体体体体外外外外可能有活性但临床无效故不应报告敏感可能有活性但临床无效故不应报告敏感可能有活性但临床无效故不应报告敏感可能有活性但临床无效故不应报告敏感沙沙门门菌菌属属的的肠肠道道外外分分离离株株应应测测试试并并报报告告氯霉素和一种三代头孢菌素的敏感性氯霉素和一种三代头孢菌素的敏感性肠肠球球菌菌对对头头孢孢菌菌素素类类、氨氨基基糖糖甙甙类类、磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑/ /甲甲氧氧苄苄啶啶和和克克林林霉霉素素在在体体外外可可能有活性但临床耐能有活性但临床耐药，不能报告敏感。药，不能报告敏感。MRSM
25、RS应应报报告告耐耐受受所所有有- -内内酰酰胺胺类类药药物物（包括其复合药）（包括其复合药）从从威威胁胁生生命命的的感感染染（脑脑膜膜炎炎、菌菌血血症症、会会厌厌炎炎和和面面部部蜂蜂窝窝组组织织炎炎）患患者者的的血血和和脑脑脊脊液液中中分分离离的的流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌常常规规应应报报告告氨氨苄苄西西林林、一一种种三三代代头头孢孢菌菌素素和和氯氯霉霉素的药敏素的药敏结果结果。“警警 告告” 下列抗生素下列抗生素下列抗生素下列抗生素/ / / /微生物组合，在体外可出现活性微生物组合，在体外可出现活性微生物组合，在体外可出现活性微生物组合，在体外可出现活性但在临床上无效但在临床上无效但在临床
26、上无效但在临床上无效 ，不应报告敏感，不应报告敏感，不应报告敏感，不应报告敏感细菌细菌细菌细菌不作为敏感报告的抗微生物药不作为敏感报告的抗微生物药不作为敏感报告的抗微生物药不作为敏感报告的抗微生物药产产产产ESBLESBLESBLESBL肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌大肠埃希菌和奇异变形杆菌大肠埃希菌和奇异变形杆菌大肠埃希菌和奇异变形杆菌青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 和氨曲南和氨曲南和氨曲南和氨曲南沙门菌属、志贺菌属沙门菌属、志贺菌属沙门
27、菌属、志贺菌属沙门菌属、志贺菌属、代头孢菌素、头霉素和氨基代头孢菌素、头霉素和氨基代头孢菌素、头霉素和氨基代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类糖苷类糖苷类糖苷类苯唑西林耐药葡萄球菌属苯唑西林耐药葡萄球菌属苯唑西林耐药葡萄球菌属苯唑西林耐药葡萄球菌属所有青霉素类，头孢菌素类、所有青霉素类，头孢菌素类、所有青霉素类，头孢菌素类、所有青霉素类，头孢菌素类、-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/ -/ -/ -/ -内酰胺抑制剂、碳青内酰胺抑制剂、碳青内酰胺抑制剂、碳青内酰胺抑制剂、碳青霉烯类霉烯类霉烯类霉烯类肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类( ( ( (除外高浓度除外高浓度除
28、外高浓度除外高浓度) ) ) )、头孢菌、头孢菌、头孢菌、头孢菌素类、克林霉素和甲氧苄啶素类、克林霉素和甲氧苄啶素类、克林霉素和甲氧苄啶素类、克林霉素和甲氧苄啶/ / / /磺胺磺胺磺胺磺胺甲噁唑甲噁唑甲噁唑甲噁唑苛养菌药敏试验苛养菌药敏试验培养基培养基为为HTMHTM（嗜血杆菌试验培养基）（嗜血杆菌试验培养基）常规试验并不推荐用常规试验并不推荐用M-HM-H巧克力琼脂巧克力琼脂过过高高的的接接种种浓浓度度对对某某些些- -内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素可造成假耐药的结果可造成假耐药的结果相当于相当于0.50.5号麦氏管含菌号麦氏管含菌1 1 4 410108 8CFUCFU/mL/mL嗜血杆菌
29、嗜血杆菌HTM氯化血红素母液氯化血红素母液氯氯化化血血红红素素50mg溶溶于于100ml 0.01mmol/L的的NaOH，加热搅拌至完全溶解。，加热搅拌至完全溶解。NAD母液母液NAD50mg溶解于溶解于10ml蒸馏水，过滤除菌。蒸馏水，过滤除菌。HTM30ml氯氯化化血血红红素素母母液液加加至至1L含含5g酵酵母母粉粉的的M-H琼脂中琼脂中高压灭菌高压灭菌冷却冷却后用无菌手续加入后用无菌手续加入3ml的的NAD母液母液淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌培养基培养基 GC琼脂琼脂+1%的特定生长添加剂的特定生长添加剂不推荐用高营养的巧克力琼脂作药敏不推荐用高营养的巧克力琼脂作药敏若若10g青青霉霉素素纸纸
30、片片抑抑菌菌圈圈19mm ，表表示示产产生生-内酰胺酶。内酰胺酶。-内内酰酰胺胺酶酶试试验验更更为为迅迅速速，为为确确认认质质粒粒介介导耐药性的好方法。导耐药性的好方法。培养基培养基 含含5%脱纤维羊血的脱纤维羊血的M-H琼脂琼脂肺肺炎炎链链球球菌菌用用苯苯唑唑西西林林测测定定对对青青霉霉素素的的敏敏感感性性，抑抑菌菌环环直直径径19mm应应测测其其MIC而而不不是直接报告对青霉素中介或耐是直接报告对青霉素中介或耐药药肺炎链球菌和其他链球菌肺炎链球菌和其他链球菌肺链以外的链球菌不推荐用苯唑西林试验肺链以外的链球菌不推荐用苯唑西林试验对对于于草草链链，青青霉霉素素（或或苯苯唑唑西西林林）纸纸片片
31、扩扩散散试试验验是是不不可可靠靠的的，无无菌菌部部位位分分离离的的草草链链应应测其青霉素的测其青霉素的MIC。适用于肠杆菌科细菌等快速生长的致病菌适用于肠杆菌科细菌等快速生长的致病菌无无论论哪哪种种接接种种方方式式，只只要要质质控控菌菌种种的的抑抑菌菌环环在在预预期期范范围围内内，均均可可按按同同一一解解释释标标准准报报告告药药敏结果敏结果为为WHO推荐药敏方法推荐药敏方法专专性性厌厌氧氧菌菌及及酵酵母母样样菌菌等等某某些些特特殊殊菌菌种种药药敏敏试验不能用试验不能用纸片法特点纸片法特点技技术术简简单单，试试剂剂量量低低，不不需需要要特特殊殊设设备备，可可自自由由选选择择抗抗菌菌药药物物，可可
32、重重复复，易易于于由由人判断，故必须人判断，故必须标准化。标准化。纸片法药敏纸片法药敏试验必须标准化试验必须标准化M-H 培养基培养基批批间重复性较好间重复性较好含有磺胺、甲氧苄啶和四环素的抑制物很少含有磺胺、甲氧苄啶和四环素的抑制物很少绝大多数绝大多数非苛非苛养菌生长良好养菌生长良好已已积累大量的数据和积累大量的数据和经验经验按商用脱水按商用脱水培养基说明培养基说明制备制备高压灭菌后水浴冷却至高压灭菌后水浴冷却至45-5045-50水水平平台台面面上上倾倾注注平平皿皿，厚厚度度均均匀匀一一致致约约4mm4mm， 150mm150mm平平 皿皿 倒倒 60-70mL60-70mL，100mm1
33、00mm平皿倒平皿倒 25-30mL25-30mL培养基配制培养基配制冷冷却却至至室室温温，若若当当天天不不使使用用应应贮贮存存于于 2-82-8冰箱冰箱制备后制备后7 7天内使用天内使用完毕完毕每每批批平平板板均均应应进进行行抽抽样样进进行行无无菌菌试试验验，30-3530-35孵育孵育24h24h或更长或更长时间。时间。检检查查每每批批 M-HM-H琼琼脂脂的的pHpH，胶胶化化后后室室温温下下为为7.2-7.47.2-7.4过过低低、过过高高会会使使某某些些药药物物失失去去效效力力（如如氨氨基基糖糖甙甙类类和和大大环环内内酯酯类类）或或活活性性可可能能增增强强（如如青霉素类青霉素类）。）
34、。pH若若使使用用前前琼琼脂脂表表面面过过分分潮潮湿湿，应应放放3535孵孵箱箱或或在在室室温温下下敞敞开开盖盖子子倒倒置置，直直至至多多余水分蒸发。余水分蒸发。琼脂表面应保持湿润琼脂表面应保持湿润在在接接种种后后琼琼脂脂表表面面或或平平板板的的盖盖子子表表面面不不应有可见的潮湿水珠应有可见的潮湿水珠湿度湿度过过量量胸胸腺腺嘧嘧啶啶核核苷苷或或胸胸腺腺嘧嘧啶啶可可逆逆转转磺磺胺胺类类和和甲甲氧氧苄苄啶啶的的抑抑菌菌效效应应而而使使抑抑菌菌环环变变小小、模模糊糊甚甚至至消消失失而而导导致致假假耐耐药药的的报报告告，应应使使用用胸腺嘧啶核苷含量尽可能低的胸腺嘧啶核苷含量尽可能低的M-HM-H琼脂琼
35、脂。评评价价新新的的M-HM-H琼琼脂脂可可用用甲甲氧氧苄苄啶啶/SMZ/SMZ纸纸片片对对粪粪肠肠球球菌菌ATCC29212ATCC29212或或粪粪肠肠球球菌菌ATCC33186ATCC33186进进行试验行试验胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶影响胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶影响不合格培养基不合格培养基没有抑菌圈没有抑菌圈抑菌圈内有菌生长抑菌圈内有菌生长抑菌环直径抑菌环直径20mm合格培养基合格培养基培养基上出现边缘清楚的抑菌环培养基上出现边缘清楚的抑菌环直径为直径为20mm或更大或更大主要指镁和主要指镁和钙钙影影响响氨氨基基糖糖甙甙类类、多多粘粘菌菌素素和和四四环环素素对对假假单胞菌的试验结果单胞菌的试
36、验结果含量过高含量过高 抑菌圈变小抑菌圈变小含量过低含量过低 抑菌圈变大甚至不可接受抑菌圈变大甚至不可接受锌离子主要影响细菌对碳青霉烯的锌离子主要影响细菌对碳青霉烯的敏感性敏感性二价阳离子含量的影响二价阳离子含量的影响培养条件培养条件非苛氧非苛氧菌解释标准的基础是在空气菌解释标准的基础是在空气中中孵育。孵育。某某些些药药物物（氨氨基基糖糖甙甙类类、大大环环内内酯酯类类和和四四环环素素）受受COCO2 2 影影响响抑抑菌菌环环直直径径会会有有较较大大改改变变，非非苛苛氧氧菌菌不不能能在在COCO2 2 浓浓度度较较高高的的环环境境中孵育。中孵育。苛氧菌苛氧菌应在应在COCO2 2 环境孵育中环境
37、孵育中纸片的贮存纸片的贮存装装有有纸纸片片的的容容器器应应置置于于非非无无霜霜冰冰箱箱中中， 88冷藏或冷藏或-14-14冷冻至使用前冷冻至使用前某某些些不不稳稳定定药药物物（如如亚亚胺胺培培南南、头头孢孢克克洛洛、克克拉拉维维酸酸复复合合药药等等）也也应应冷冷冻冻保保存存直直至至使用当天，以尽量保持其使用当天，以尽量保持其稳定性。稳定性。装装有有纸纸片片的的密密封封容容器器应应于于使使用用前前1-2h1-2h移移出出冰冰箱箱，平平衡衡至至室室温温后后才才能能打打开开以以防防热热空空气气接接触触冷冷纸纸片片时产生冷凝时产生冷凝水。水。装装有有纸纸片片的的塑塑胶胶管管从从密密封封包包装装中中取取
38、出出后后应应置置于于密封的干燥容器中密封的干燥容器中- -内内酰酰胺胺类类药药物物纸纸片片应应密密封封包包装装并并冷冷冻冻，少少量正在使用的纸片可冷藏至少一周量正在使用的纸片可冷藏至少一周使使用用纸纸片片分分配配器器应应上上紧紧盖盖子子并并配配备备足足量量干干燥燥剂剂，分分配配器器打打开开前前应应平平衡衡至至室室温温；指指示示剂变色时应更换干燥剂以防过于剂变色时应更换干燥剂以防过于潮湿。潮湿。装有纸片的装有纸片的分配器不用分配器不用时应冷藏时应冷藏过期纸片不得使用，应废弃过期纸片不得使用，应废弃。接种物的浊度接种物的浊度使使用用BaSOBaSO4 4浊浊度度标标准准管管或或其其光光学学等等同同
39、物物（如乳胶颗粒悬液）（如乳胶颗粒悬液）相当于相当于0.50.5号麦氏标准管号麦氏标准管( (配制方法见后配制方法见后）使使用用前前将将浊浊度度标标准准管管取取出出置置于于旋旋转转混混匀匀器器上剧烈振动，目测其外观浊度应均匀一致上剧烈振动，目测其外观浊度应均匀一致出现大颗粒浊度管应更换出现大颗粒浊度管应更换每月每月应更换硫酸钡浊度管或核实其浊度应更换硫酸钡浊度管或核实其浊度0.048mol/L0.048mol/L的的BaCLBaCL2 2 0.5mL 0.5mL （1.175% 1.175% w/v w/v BaClBaCl2 2 H H2 2O O）加加入入到到99.5mL 99.5mL 0
40、.18mol/L0.18mol/L的的H H2 2SOSO4 4（1% 1% v/vv/v），并并不不断断搅搅动动以以维维持持混混悬悬状态。状态。0.5号麦氏标准管配制按按每每管管4-6mL4-6mL分分装装于于带带螺螺帽帽的的试试管管，其其口口径径应与稀释菌所用一致。应与稀释菌所用一致。密封并贮存于室温黑暗处密封并贮存于室温黑暗处可可使使用用分分光光光光度度计计核核实实浊浊度度标标准准管管的的浊浊度度，光光径径1cm1cm，625nm625nm吸吸光光度度值值0.08-0.100.08-0.10者者即即为为0.50.5号麦氏标准管。号麦氏标准管。注意事项注意事项对对每每种种可可能能致致病病的
41、的细细菌菌进进行行药药敏敏试试验验时时，使用的单个菌落应选自原始琼脂平板使用的单个菌落应选自原始琼脂平板多多种种不不同同型型细细菌菌的的混混合合物物不不能能在在同同一一药药敏敏试验平皿上进行试验试验平皿上进行试验直直接接用用临临床床标标本本药药敏敏试试验验须须经经分分纯纯菌菌种种药药敏试验复核敏试验复核接种物接种物浓度避免浓度避免过浓或过稀过浓或过稀禁禁止止用用未未稀稀释释的的过过夜夜肉肉汤汤或或其其他他非非标标准准接接种物进行平板划线种物进行平板划线必必须须应应用用标标准准化化操操作作方方法法并并测测量量抑抑菌菌环环直直径径，绝绝对对不不允允许许只只凭凭环环的的有有无无而而不不考考虑虑环环的
42、的大小判断大小判断结果。结果。试验方法试验方法稀释法稀释法琼脂稀释法琼脂稀释法重复性重复性好好同时测定多种同时测定多种细菌细菌可观察被检菌落生长可观察被检菌落生长情况、发现污染菌情况、发现污染菌可应用机械化手段、提高效率可应用机械化手段、提高效率微量微量肉汤肉汤稀释法稀释法一块板一块板可以同时测定多种抗菌药物可以同时测定多种抗菌药物操作规范、简便、结果可信操作规范、简便、结果可信药物不一定适合实际工作需要药物不一定适合实际工作需要试验方法试验方法E test是是一一种种抗抗菌菌药药物物浓浓度度梯梯度度法法直直接接测测量量MIC的药敏试验的药敏试验结结合合了了稀稀释释法法和和扩扩散散法法原原理理
43、、特特点点并并克克服服两者缺点两者缺点结果准确、重复性好、操作简便结果准确、重复性好、操作简便原原 理理E试试条条为为5mm*50mm的的长长条条，一一面面固固定定有有预预先先制制备备的的稀稀释释度度呈呈指指数数级级连连续续增增长长的的抗抗菌菌药物；另一面有读数和判别刻度。药物；另一面有读数和判别刻度。抗菌抗菌药物梯度可覆盖药物梯度可覆盖20个等倍稀释度个等倍稀释度试试条条贴贴在在涂涂有有细细菌菌的的琼琼脂脂平平板板上上孵孵育育后后其其周周围围可可见见椭椭圆圆形形抑抑菌菌环环，边边缘缘与与试试条条交交点点的的刻度称为抑制浓度（刻度称为抑制浓度（IC）。）。方方 法法培养基和菌种培养基和菌种 同
44、纸片法同纸片法贴试贴试条条 确保已接种细菌的确保已接种细菌的平板干燥平板干燥用用镊镊子子将将试试条条刻刻度度面面朝朝上上放放入入使使之之与与琼琼脂脂紧紧密接触密接触药物最高浓度处应靠平板边缘药物最高浓度处应靠平板边缘轻压以驱赶其下方气泡轻压以驱赶其下方气泡孵育孵育 时间和环境要求参考说明书时间和环境要求参考说明书结果解释结果解释无抑菌环，无抑菌环，IC最大浓度；最大浓度；抑抑菌菌环环延延伸伸至至试试条条下下方方、与与试试条条无无交交点点，IC最小浓度最小浓度应应排排除除薄薄雾雾状状和和散散在在菌菌落落，读读取取完完全全抑抑制制处数值。处数值。IC与与CLSI的的MIC高度相关、直接对应。高度相
45、关、直接对应。联合药敏试验联合药敏试验为为确确定定两两种种药药物物之之间间是是否否存存在在拮拮抗抗或或协协同同作用，需用联合敏感试验进行测定，作用，需用联合敏感试验进行测定，以便临床选择有效的以便临床选择有效的抗生素抗生素方法方法纸片法纸片法平板纸条交错法平板纸条交错法梯度纸条试验法梯度纸条试验法纸片法纸片法与单片与单片纸片扩散法相类似纸片扩散法相类似即即将将两两种种含含药药纸纸片片贴贴于于已已接接种种被被检检菌菌株株的的平板上平板上，相距，相距23 mm。置于置于35C培养培养1824 小时小时根根据据呈呈现现的的抑抑菌菌图图形形报报告告“协协同同”、“无无关关”或或“拮抗拮抗作用。作用。协
46、同作用协同作用表1A“建议分组” 肠杆菌科细菌头孢噻吩CLSI M100-S20.2010CLSI M100-S20.2010 Group U Group U CLSI M100-S19.2009 CLSI M100-S19.2009 Group A Group A为什么头孢噻吩被移动位置为什么头孢噻吩被移动位置在美国，注射头孢噻吩已经无效在美国，注射头孢噻吩已经无效口口服服头头孢孢噻噻吩吩主主要要用用于于肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌尿尿路路感感染染的的治治疗疗；仅仅尿尿路路感感染染分分离离株株报报告告头头孢孢噻噻吩结果。吩结果。头头孢孢噻噻吩吩敏敏感感性性测测试试可可以以代代表表其其他他口口服服
47、头头孢孢菌菌素素类类头头孢孢羟羟氨氨苄苄,头头孢孢泊泊肟肟,头头孢孢氨氨苄苄,氯碳头孢氯碳头孢肠杆菌科肠杆菌科折点已修正折点已修正(MIC g/ml)(MIC g/ml)药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=32=4头孢噻肟=64=4头孢唑肟=64=4头孢曲松=64=4头孢他啶=32=16氨曲南=32=16CLSI M100 -S20. Table 2A.肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌折点未修正，有待评估折点未修正，有待评估(MIC g/ml) 药物CLSI M100-S20 2010 S I R头孢呋辛（非口服）=32头孢
48、吡肟=32头孢替坦=64头孢西丁=32CLSI M100 -S20. Table 2A.肠杆菌科折点修正肠杆菌科折点修正 ( (纸片法纸片法 mm)mm)药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=1815-17 =2315-22 =26 23-25 =2015-19 =25 22-24 =2114-20 =23 20-22 =1815-17 =21 18-20 =2216-21 =21 18-20 =17为什么头孢唑啉没有纸片法折点？为什么头孢唑啉没有纸片法折点？所所研研究究地地区区范范围围内内头头孢孢唑唑啉啉MIC折折点
49、点无无可可靠结果靠结果需要进一步深入研究需要进一步深入研究纸片药物浓度有待修正纸片药物浓度有待修正为什么为什么CLSI降低肠杆菌科细菌头孢菌素和降低肠杆菌科细菌头孢菌素和氨曲南的折点？氨曲南的折点？先前的折点是先前的折点是20多年前制定的多年前制定的加加强强了了对对以以往往的的和和新新-内内酰酰胺胺酶酶耐耐药药机机制制的认识，以及加上的认识，以及加上ESBLs的加入的加入确定折点有了新方法确定折点有了新方法 药代动力学和药效动力学（药代动力学和药效动力学（PK/PD) 折点无需再评估折点无需再评估 在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用在美国，大多药物
50、都买不到或者没有批准使用在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用对对对对于于于于E.coliE.coli，Klebsiella Klebsiella spp.spp.和和和和Proteus Proteus mirabilismirabilis，检检检检测测测测他他他他们们们们中中中中的的的的任任任任何何何何一一一一个个个个，都都都都必必必必须须须须继继继继续续续续完完完完成成成成ESBLsESBLs筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验 如如如如果果果果ESBLsESBLs阳阳阳阳性性性性，要要要要把把把把cephalosporinscephalosporins、penici
51、llinspenicillins、 aztreonamaztreonam敏感的结果改为耐药敏感的结果改为耐药敏感的结果改为耐药敏感的结果改为耐药头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢尼西头孢尼西头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 拉氧头孢拉氧头孢拉氧头孢拉氧头孢肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点（MIC ug/ml）药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R多利培南-=4厄他培南=8=1亚胺培南=16=4美罗培南=16=4ESBLs检测（检测（1）最初的方法来源于：最初的方法来源于：某些分离株在
52、敏感范围内提高了某些分离株在敏感范围内提高了某些分离株在敏感范围内提高了某些分离株在敏感范围内提高了MICMIC值值值值得得得得到到到到关关关关于于于于病病病病人人人人的的的的产产产产ESBLsESBLs的的的的分分分分离离离离菌菌菌菌株株株株的的的的数数数数据据据据结结结结果果果果有限有限有限有限 对对对对大大大大肠肠肠肠埃埃埃埃希希希希氏氏氏氏菌菌菌菌，克克克克雷雷雷雷伯伯伯伯均均均均属属属属，奇奇奇奇异异异异变变变变形形形形杆杆杆杆菌菌菌菌进进进进行行行行ESBLsESBLs的筛选和确证实验的筛选和确证实验的筛选和确证实验的筛选和确证实验ESBLs检测（检测（2）ESBLsESBLs表型
53、检测不是最理想的表型检测不是最理想的表型检测不是最理想的表型检测不是最理想的在在在在做做做做确确确确证证证证实实实实验验验验时时时时，多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制的的的的出出出出现现现现会会会会掩掩掩掩盖盖盖盖ESBLsESBLs 例如例如例如例如 - -ESBLs+AmpCESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation -ESBLs+porin mutationESBLsESBLs出出出出现现现现在在在在除除除除E.coliE.coli，Klebsiella Klebsiella spp.spp.，Proteus Proteus mirabilismir
54、abilis之之之之外外外外的的的的其其其其他他他他肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细细细细菌菌菌菌某某某某些些些些种种种种时时时时确确确确证证证证实验并不可行实验并不可行实验并不可行实验并不可行一些实验室不做检测一些实验室不做检测一些实验室不做检测一些实验室不做检测相相相相对对对对于于于于耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制的的的的认认认认识识识识，MICMIC与与与与统统统统计计计计输输输输出出出出结结结结果果果果关关关关系更密切系更密切系更密切系更密切ESBLs检测（检测（3）目的目的目的目的如果使用如果使用如果使用如果使用旧的折点旧的折点旧的折点旧的折点M100-S19M100-S19修正
55、过的折点修正过的折点修正过的折点修正过的折点M100-S20M100-S20用于标本处理用于标本处理用于标本处理用于标本处理ESBLESBL筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验YesYesNoNo把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由氨曲南由氨曲南由氨曲南由“ “S”S”改为改为改为改为“ “R”R”YesYesNoNo用于感染控制用于感染控制用于感染控制用于感染控制ESBLESBL筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验筛选和确证实验Yes(Yes(如果要求做如果要求做如果要求做如果要求做.).)YesY
56、es（如果要求做（如果要求做（如果要求做（如果要求做.).)把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由氨曲南由氨曲南由氨曲南由“ “S”S”改为改为改为改为“ “R”R”YesYesNoNo不动杆菌属不动杆菌属将黏菌素和多粘菌素将黏菌素和多粘菌素将黏菌素和多粘菌素将黏菌素和多粘菌素B B B B从实验报告从实验报告从实验报告从实验报告C C C C组中删除。组中删除。组中删除。组中删除。删除铜绿假单胞菌删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释关于青霉素类的解释对对这这类类药药物物敏敏感感的的种种类类提提示示需需要要一一个个高高浓浓度度治治
57、疗疗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌引引起起的的严严重重感感染染。针针对对这这些些感感染染，单单一一疗疗法法往往往往造造成成临临床床治治疗疗失失败败。应应考考虑虑加加入入体体外外实实验验对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌有有抗抗菌菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类葡萄球菌属葡萄球菌属万古霉素万古霉素MICCLSI M100-S20(2010M100-S20(2010)vv万古霉素纸片扩散法无抑菌环万古霉素纸片扩散法无抑菌环万古霉素纸片扩散法无抑菌环万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)(=6mm)可检测含可检测含可检测含可检测含VanAVanA的的的的金黄色葡萄球
58、菌分离株金黄色葡萄球菌分离株金黄色葡萄球菌分离株金黄色葡萄球菌分离株vv万古霉素抑菌环万古霉素抑菌环万古霉素抑菌环万古霉素抑菌环=7mm=7mm，必须检测其，必须检测其，必须检测其，必须检测其MICMIC值值值值vv纸片扩散法测万古霉素不可靠纸片扩散法测万古霉素不可靠纸片扩散法测万古霉素不可靠纸片扩散法测万古霉素不可靠vv检测到万古霉素检测到万古霉素检测到万古霉素检测到万古霉素MIC=8ug/mlMIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，的任何金黄色葡萄球菌，的任何金黄色葡萄球菌，的任何金黄色葡萄球菌，应送往参考实验室应送往参考实验室应送往参考实验室应送往参考实验室增加增加Linezolid耐
59、药折点耐药折点LinezolidLinezolid不敏感的不敏感的不敏感的不敏感的S.aureusS.aureus罕见罕见罕见罕见0.05%0.05%(7 / 15,280 isolates)(7 / 15,280 isolates) CLSI agenda book June 2009 CLSI agenda book June 2009耐药机制已经确定耐药机制已经确定耐药机制已经确定耐药机制已经确定 rRNArRNA突变、介导耐药（能被质粒编码）突变、介导耐药（能被质粒编码）突变、介导耐药（能被质粒编码）突变、介导耐药（能被质粒编码） Mendes et al. 2008. Antimic
60、rob Agents Chemother. 52:2244. Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:2244. 增加增加 MRSA的定义的定义+MRSAMRSA就是金葡的某些菌株表达就是金葡的某些菌株表达就是金葡的某些菌株表达就是金葡的某些菌株表达mecAmecA基因或是基因或是基因或是基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变。亲和力的改变。亲和力的改变。亲和力的改变。关于关于mecA阴性阴
61、性MRSA机制机制机制机制pp修饰青霉素结合蛋白位点修饰青霉素结合蛋白位点修饰青霉素结合蛋白位点修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA)(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA)pp编码编码编码编码blaZblaZ的青霉素酶过度表达的青霉素酶过度表达的青霉素酶过度表达的青霉素酶过度表达ppMethicillinaseMethicillinase？罕见罕见罕见罕见文献里临床资料有限文献里临床资料有限文献里临床资料有限文献里临床资料有限 re: re: 有关有关有关有关-内酰胺类药物的治疗内酰胺类药物的治疗内酰胺类药物的治疗内酰胺类药物的治疗 Croes, S et a
62、l. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781. Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781.S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林和头孢西丁的检测苯唑西林和头孢西丁的检测头孢西丁取代苯唑西林检测耐药头孢西丁取代苯唑西林检测耐药报报告告苯苯唑唑西西林林敏敏感感或或耐耐药药必必须须以以
63、头头孢孢西西丁丁为准为准如如果果头头孢孢西西丁丁和和苯苯唑唑西西林林同同时时耐耐药药或或任任一一耐药，应报告苯唑西林耐药。耐药，应报告苯唑西林耐药。S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林（苯唑西林（OX)和头孢西丁和头孢西丁(CX)的检测的检测OXOXOXOXCXCXCXCX耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制流行率流行率流行率流行率报告报告报告报告-OX-OX-OX-OXS SS S无无普遍普遍S SR RR RmecAmecA普遍普遍R RR RS SmecA(mecA(低水平表达低水平表达) )不常见不常见R RS SR RPBPPBP改变或是大量改变或是大量-内酰内
64、酰胺酶（近似胺酶（近似MRSAMRSA）罕见罕见R R大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”-溶血链球菌青霉素溶血链球菌青霉素溶血链球菌青霉素溶血链球菌青霉素“ “S”S” 可以预测可以预测可以预测可以预测每个每个每个每个-溶血链球菌分群在列表里的溶血链球菌分群在列表里的溶血链球菌分群在列表里的溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株）药物都有临床指征（大菌落菌株）药物都有临床指征（大菌落菌株）药物都有临床指征（大菌落菌株） A、B、C、G群A群另加.氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉头孢吡肟头孢噻吩头孢拉定头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松厄他培南亚胺培南美罗培南
65、头孢克洛头孢地尼头孢丙烯头孢布烯头孢呋辛头孢泊肟头孢匹林小结（小结（1）CLSI药敏文件每年更新（药敏文件每年更新（M100）CLSI文件的变更都有摘要文件的变更都有摘要在在脑脑脊脊液液分分离离菌菌株株报报告告中中不不能能报报告告头头霉霉素素类（头孢西丁、头孢替坦）类（头孢西丁、头孢替坦）小结（小结（2）关于肠杆菌科细菌关于肠杆菌科细菌头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科：头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑林林林林、头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟
66、肟肟肟、头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑肟肟肟肟、头头头头孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低小结（小结（3）确确确确定定定定了了了了多多多多利利利利培培培培南南南南的的的的折折折折点点点点，其其其其他他他他碳碳碳碳氢氢氢氢酶酶酶酶烯烯烯烯类类类类药药药药物物物物的的的的折点降低。折点降低。折点降低。折点降低。对对对对于于于于肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科如如如如果果果果使使使使用用用用旧旧旧旧的的的的折折折折点点点点，需需需需要要要要做做做做ESBLESBL的的的的筛选和确证试验；筛选和确证
67、试验；筛选和确证试验；筛选和确证试验；如如如如果果果果对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科使使使使用用用用修修修修正正正正后后后后的的的的折折折折点点点点，就就就就不不不不必必必必要要要要做做做做 ESBLESBL的筛选和确证试验。的筛选和确证试验。的筛选和确证试验。的筛选和确证试验。如果目的是感染控制，就需要检测如果目的是感染控制，就需要检测如果目的是感染控制，就需要检测如果目的是感染控制，就需要检测ESBLESBL。小结（小结（4）不不动动杆杆菌菌属属抗抗菌菌药药物物报报告告选选择择表表里里删删除除粘粘菌素菌素/多粘菌素多粘菌素删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释删除铜绿假单胞菌关于青霉
68、素类的解释小结（小结（5）关于葡萄球菌关于葡萄球菌检检检检测测测测到到到到万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素MIC=8ug/mlMIC=8ug/ml的的的的任任任任何何何何金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌，应送到参考实验室菌，应送到参考实验室菌，应送到参考实验室菌，应送到参考实验室增加了增加了增加了增加了LinezolidLinezolid的耐药折点的耐药折点的耐药折点的耐药折点定义定义定义定义MRSAMRSA MRSAMRSA是是是是指指指指含含含含有有有有macAmacA基基基基因因因因或或或或者者者者苯苯苯苯唑唑唑唑西西西西林林林林MIC MIC 2 2 g/mg/m的的的的菌株菌株菌株菌株. .小结（小结（6）如如果果苯苯唑唑西西林林和和头头孢孢西西丁丁在在关关于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和路路邓邓葡葡萄萄球球菌菌药药敏敏试试验验中中其其中中一一种种是是耐药，分离菌株就要报苯唑西林耐药。耐药，分离菌株就要报苯唑西林耐药。Ceftaroline 和和ceftobiprole是是头头孢孢菌菌素素类类具有抗具有抗-MRSA活性的药物。活性的药物。
