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1、慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗的常见误区戴 秋 艳慢性心衰药物治疗的常见误区 心衰治疗的发展过程40-60年代年代 心肾模式心肾模式 洋地黄洋地黄, 利尿剂利尿剂 70-80年代年代 心循环模式心循环模式 血管扩张剂血管扩张剂, 正性肌正性肌力药力药 90 年代年代 神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱 ACEI -B ARB慢性心衰药物治疗的常见误区传统的心衰治疗是针对心衰的血液动力学异常强心 利尿 扩血管慢性心衰药物治疗的常见误区新的常规治疗血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂B2受体阻滞剂的联合应用并用或不用地高辛慢性心衰药物治疗的常见误区I II III IV心脏移植心脏移植,辅助装置辅助
2、装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,硝普钠硝普钠,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛 阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂抑制剂心力衰竭的规范化治疗慢性心衰药物治疗的常见误区JNC7指南JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂B -BACEIARBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发慢性心衰药物治疗的常见误区ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF225.2umol/L(3mg/dl)。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)，低血压患
3、者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。慢性心衰药物治疗的常见误区ACE抑制剂的剂量必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。慢性心衰药物治疗的常见误区ACE Inhibition Prevents Remodelling:SOLVD Echocardiographic Substudy220220210210
4、2002001901904 412120 0MonthMonthEnd-diastolic volume (cc)End-diastolic volume (cc)P = 0.025P = 0.0251601601551551501501401404 412120 0MonthMonthP = 0.019P = 0.019145145End-systolic volume (cc)End-systolic volume (cc)0.400.400.300.300.200.200.100.104 412120 0MonthMonthEjection FractionEjection Fracti
5、on0 0Greenberg B et al. Circulation 1995Greenberg B et al. Circulation 1995Placebo n =Placebo n = 130130130130142142Enalapril n =Enalapril n = 128128127127137137慢性心衰药物治疗的常见误区Who should receive -blockers所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）Which -blockers be used比索洛尔比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔卡维地洛、美托洛尔What to pr
6、omise主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率部分患者可获症状改善ESC Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004, 25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1）慢性心衰药物治疗的常见误区When to start -blockers体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂）首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证）患者病情稳定（住院患者或门诊患者）心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药How to titrate -blockers小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）
7、争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量ESC Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004, 25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2）慢性心衰药物治疗的常见误区How to monitor patients监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量How to solve problems只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用-阻滞剂患者症状稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量需要时请专家会诊ESC Expert Consensus Document. Eur H
8、eart J 2004, 25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（3）慢性心衰药物治疗的常见误区BB治疗治疗CHF的临床试验的临床试验试验名称病例数平均随访时间所有原因的死亡率美国卡维地洛治疗心力衰竭研究（1996）10946.5月卡维地洛组3.2%，安慰剂组7.8%，RR下降65%, P0.001比索洛尔心功能不全研究（CIBIS，1999）26471.3年比索洛尔组11.8%，安慰剂组17.3%，RR下降34%, P40%)Solomon S, D, et al. Circulation. 2004;Oct 12,110(15)： 2180-2183慢性心衰药物治疗的
9、常见误区CHARM试验试验Of all the patients, 8.5% died suddenly, and 6.2% died of progressive heart failure. Candesartan reduced both sudden death (HR 0.85 0.73 to 0.99, P=0.036) and death from worsening heart failure (HR 0.78 0.65 to 0.94, P=0.008). These reductions were most apparent in the patients with LVE
10、F=40%. Candesartan reduced sudden death and death from worsening heart failure in patients with symptomatic heart failure Solomon S, D, et al. Circulation. 2004;Oct 12,110(15)： 2180-2183慢性心衰药物治疗的常见误区代文可以降低充血性心衰患者的发病率及死亡率，改善症状、体征及生活质量。5005名患者，20个国家，持续3年，2000年10月结束。假设：Valsartan Heart Failture Trial慢性心
11、衰药物治疗的常见误区Val-HeFT: Val-HeFT: 代文显著降低心衰患者联合病死率和病残率达代文显著降低心衰患者联合病死率和病残率达13.2%13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9 1212 1515 1818 2121 2424 272710100 0月月月月无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率p p p p0.000010.000010.000010.0000127.5% 27.5% 27.5% 27.5% 风险降低
12、风险降低风险降低风险降低缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂月月月月0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9 1212 1515 1818 2121 2424 272710100 0无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率 (%) (%) (%) (%)p p p p=0.00=0.00=0.00=0.009 9 9 913.3% 13.3% 13.3% 13.3% 风险降低风险降低风险降低风险降低缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂病死率和发病率病死率和发病率因心衰住院治疗率因心衰住院治疗率慢性心衰
13、药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗误区1对地高辛从主导地位降为辅助治疗还不够理解;单纯血管扩张剂特别是硝酸制剂还作为主要用药,普遍地,长期地应用于慢性心衰患者。慢性心衰药物治疗的常见误区洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况,应与利尿剂,某种ACE抑制剂和B2受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管B2受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主张早期应用。不推荐应用NYHA心功能I级患者。慢性心衰药物治疗的常见误区洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛常用0.1
14、25mg/d。70岁以上, 肾功能减退者宜用0.125mg, 1日1次或隔日1次。地高辛安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。长期应用地高辛,剂量在一般认可的治疗范围内,是否会产生不良的心血管作用,目前还不清楚。慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗误区2B受体阻滞剂应用缺乏规范：（1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。（2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。（3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。（4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。 慢性心衰药
15、物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗的常见误区长期的交感神经系统激活心率心缩力心率心缩力及负荷增加及负荷增加心肌需心肌需氧增加氧增加NENE水平升高水平升高细胞钙超载细胞钙超载氧化应急氧化应急心律心律失常失常肾素血管紧张肾素血管紧张素系统激活素系统激活肾灌注肾灌注 压降低压降低 受体兴奋受体兴奋心肌细胞心肌细胞凋亡坏死凋亡坏死 低血钾低血钾心肌心肌肥厚肥厚心肌心肌缺血缺血心衰进展心衰进展慢性心衰药物治疗的常见误区Sympathetic activationSympathetic activationRemodelling EffectsRemodelling Effect
16、sMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilolBisoprololBisoprolol 2 2receptorsreceptors 1 1 receptorsreceptors 1 1receptorsreceptorsAntiadrenergic Therapy by Blockade慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗误区2B受体阻滞剂应用缺乏规范：（1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。（2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则
17、立即停药。（3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。（4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。 慢性心衰药物治疗的常见误区评论B受体阻滞剂应用过程中有这样一个规律： 应用B受体阻滞剂时虽然心衰患者的心率及血压可呈一度下降，但随着时间推移，一般24个月左右患者可耐受，多数患者心室率及血压可逐渐恢复，心脏功能逐渐好转。慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗误区2B受体阻滞剂应用缺乏规范：（1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。（2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。（3）在应用B受体阻滞剂治疗过
18、程中，剂量调整不当。（4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。 慢性心衰药物治疗的常见误区评论如前一较低剂量出现不良反应(如乏力、心动过缓、血压低、液体潴留等)，则可延缓加量时间或减少用药剂量直至不良反应消失。如应用B受体阻滞剂过程中发现心功能恶化，首先应调整ACEI及(或)利尿剂的剂量，如经调整ACEI及利尿剂剂量后心功能仍不好转，此时才考虑减少B受体阻滞剂剂量。停用B受体阻滞剂要慎重，因在心衰治疗期间立即停用B受体阻滞剂可增加临床失代偿的危险，可加重心肌缺血，使心衰进一步恶化，或致心血管事件发生。慢性心衰药物治疗的常见误区评论只要适应证选择得当，谨慎选择B受体阻滞剂剂量，即使在用药初期
19、出现一些不良反应，此并不代表心衰患者不可耐受B受体阻滞剂治疗，一般均不需停用B受体阻滞剂。大量临床实践表明B受体阻滞剂耐受性好，可达80 90，随着时间的流逝，不良反应可逐渐消失。如发生严重心动过缓、II度以上房室传导阻滞、收缩压80mmHg、心衰明显加重等临床征象，经减少B受体阻滞剂剂量后仍不能得以纠正，应终止B受体阻滞剂治疗。慢性心衰药物治疗的常见误区CARMEN试验-Remme WJ，Riegger G, Cardiovasc Drugs Ther，2004 Jan18(1)：5766评估:轻度心衰和左室收缩功能不全患者早期联合应用ACEI和卡维地络的益处 卡维地络和ACEI改善轻度心衰
20、患者左室重构慢性心衰药物治疗的常见误区CARMEN试验 572例轻度心衰患者入选 卡维地络组(n=191)、 依那普利组(n=190)、 二药合用组(n=191)， 在二药合用组中，卡维地络先于依那普利逐 渐增量到治疗剂量。研究持续时间为18个月。 Remme WJ，Riegger G, Cardiovasc Drugs Ther，2004 Jan18(1)：5766慢性心衰药物治疗的常见误区Primary Endpoint: Comparison of LVESVI Between TreatmentsMonth 6Month 6Month 12Month 12Month 18Month 1
21、8NSNSP0.002P0.002BaselineBaselineLVESVI (biplane) ml/mLVESVI (biplane) ml/m2 2 LVESVI = left ventricular end systolic volume indexLVESVI = left ventricular end systolic volume index慢性心衰药物治疗的常见误区Mean LV Ejection FractionEF (biplane) (%)EF (biplane) (%)20202222242426262828303032323434Month 6Month 6Mon
22、th 12Month 12Month 18Month 18BaselineBaselineC & EC & ECarvedilolCarvedilolEnalaprilEnalaprilNot to be publishedNSNSP 0.05P 0.05P 0.005P 0.005慢性心衰药物治疗的常见误区Carvedilol (C)Carvedilol (C)Carvedilol + Enalapril (E)Carvedilol + Enalapril (E)EnalaprilEnalapril0 013132525393952526565787891911041041171171301
23、30Weeks in StudyWeeks in StudyEvent FreeEvent Free0.60.60.80.81.01.00.40.40.20.20 00.5875 0.5875 C+E vs. EC+E vs. E0.8403 0.8403 C vs. EC vs. E0.7322 0.7322 C+E vs. CC+E vs. CAll-cause Mortality or Hospitalisation慢性心衰药物治疗的常见误区Clinical ImplicationsCarvedilol was safely initiated before ACE inhibition
24、 and reversed LV remodelling in CHF. This might challenge the historical sequence of initiating ACE inhibition before blockadeCarvedilol was safely initiated before starting the ACE inhibitorThe CARMEN results confirm the current treatment guidelines and provide an additional mandate for not delayin
25、g prescription of combination therapy of an ACE inhibitor and carvedilol in mild heart failure patients慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗误区2B受体阻滞剂应用缺乏规范：（1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。（2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。（3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。（4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。 慢性心衰药物治疗的常见误区评论 不适于急性左心衰竭的治
26、疗。 对于NYHA1V级患者，如体重恒定，周围水肿得以控制的情况下，可慎重应用B受体阻滞剂治疗。 必须指出的是对于NYHAIII级及级心衰病人治疗，必须在应用ACEI、利尿剂及强心剂基础上才能应用B受体阻滞剂。 对于难治性心衰患者，一般也不适于常规应用B受体阻滞剂治疗，因为之所以发生难治性心力衰竭，一般均有诱发因素及合并症存在。慢性心衰药物治疗的常见误区 阻滞剂治疗CHF的要点（1）慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能-III级，LVEF40%，病情稳定者， 均必须应用B阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受应告知患者：症状改善常在治疗23个月才出现，即使症状不改善， 亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在
27、治疗早期，一般不妨碍长期用药阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，也不能用于难治性 心力衰竭需静脉给药者慢性心衰药物治疗的常见误区阻滞剂治疗CHF的要点（2）NYHA心功能级，需病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留、 体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用在ACEI和利尿剂应用基础上加用B阻滞剂，地高辛亦可应用阻滞剂的禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据慢性心衰药物治疗的常见误区BNP的生理性反应 BNP Vasodilation Sodium excretion Decreased aldosterone leve
28、ls Inhibition of RAAS Inhibition of sympathetic nervous activity慢性心衰药物治疗的常见误区Nesiritide 体外合成的BNPNesiritide是Scios公司将重组DNA技术应用于大肠埃希菌，而体外合成的BNP，目前仅限于静脉制剂，可用于弹丸式静脉注射、持续静脉滴注、或皮下注射。推荐剂量为2ug/kg 静脉注射，随后按0.01g/kg/min 静脉滴注，3小时后根据情况进行调整。Nesiritide 2ug/kg静脉注射后，药物按照二房室模型快速分布，15分钟内即可产生药理学效应，消除半衰期为18分钟，药效至少可以持续4小时。 慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗的常见误区慢性心衰药物治疗的常见误区
