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1、病例分享 玉溪市第三人民医院玉溪市第三人民医院 重症医学科重症医学科 郑东娜郑东娜病情简介 患者王某某，女，患者王某某，女，77岁，因岁，因“腹痛腹痛4小时小时”于于2017-8-31收入我科。收入我科。既往诊断既往诊断“2型糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞型糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞”史。史。入院查体入院查体: T37.6，P92次次/分，分，R21次次/分，分，BP 92/54mmHg，SPO2 84%，一般情况差，嗜睡、烦躁，一般情况差，嗜睡、烦躁，GCS评分评分10分，双侧瞳孔等大等圆，直径分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反，对光反射存在。右侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌
2、、鼓腮、射存在。右侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌、鼓腮、示齿不能配合。颈软，无抵抗。桶状胸，双肺呼吸音粗，示齿不能配合。颈软，无抵抗。桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许细湿性啰音；心界向左下扩大，心率双下肺闻及少许细湿性啰音；心界向左下扩大，心率92次次/分，未闻及杂音。腹肌紧张、莫非氏征阳性、压痛及反分，未闻及杂音。腹肌紧张、莫非氏征阳性、压痛及反跳痛明显、肠鸣音消失、肝浊音界消失；左侧肢体肌力跳痛明显、肠鸣音消失、肝浊音界消失；左侧肢体肌力III级，肌张力高，左上肢肘关节畸形；右侧肢体肌力级，肌张力高，左上肢肘关节畸形；右侧肢体肌力IV级，级，肌张力减弱，左下肢巴氏征可疑阳性。肌张力减
3、弱，左下肢巴氏征可疑阳性。 辅助检查血气分析：血气分析：PH:7.40 PCO2 30mmHg PO2:142mmHg Lac:2.6mmol/L血常规：血常规：WBC 3.8109/L, NE 85.9%; RBC 3.881012/L;HB 112g/L;PLT 102109/L。血生化：尿素氮血生化：尿素氮:19.75mmol/L;肌酐肌酐:244.8umol/L;淀粉酶淀粉酶:422.0U/L降钙素原降钙素原:22.980ng/mL；床旁心脏彩超示：床旁心脏彩超示：1.左室后壁运动稍弱（左室后壁运动稍弱（LVEF 61%)；2.主动脉瓣钙化并少量反流。主动脉瓣钙化并少量反流。 腹部腹部
4、CT示：急诊腹部示：急诊腹部CT：1.腹腔内散在腹腔内散在“游离气体游离气体”（考虑空腔脏器穿孔），腹膜炎，胆囊多发结石，胆囊炎，（考虑空腔脏器穿孔），腹膜炎，胆囊多发结石，胆囊炎，腹腔少量积液。腹腔少量积液。2.直肠扩张、肠壁增厚、肿胀（请结合临直肠扩张、肠壁增厚、肿胀（请结合临床），必要时清洁肠腔后复查。床），必要时清洁肠腔后复查。 31/8腹部CT诊断考虑：脓毒症；脓毒性休克；脓毒症；脓毒性休克；急性空腔脏器穿孔并腹膜炎；急性空腔脏器穿孔并腹膜炎；急性胰腺炎；急性胰腺炎；急性胆囊炎并胆管结石；急性胆囊炎并胆管结石；肾功不全；肾功不全；2型糖尿病；型糖尿病；高血压；高血压；脑梗塞后遗症。脑
5、梗塞后遗症。治疗请外科医师会诊，告知病情及手术相关风险，患者家属要请外科医师会诊，告知病情及手术相关风险，患者家属要求保守治疗求保守治疗持续胃肠减压持续胃肠减压抗感染：抗感染：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h+环丙沙星环丙沙星 0.4g qd+甲硝唑甲硝唑 200ml qd液体复苏：液体复苏：30ml/kg，3h内（监测中心静脉压内（监测中心静脉压8-12mmhg、MAP65mmhg、尿量、尿量0.5ml/kg/h）抑酸、抑制胰液分泌、解痉止痛抑酸、抑制胰液分泌、解痉止痛血管活性药物血管活性药物: :去甲肾上腺素去甲肾上腺素(0.05-0.2ug/kg/h)(0.05-0.2
6、ug/kg/h)其他：控制血糖、白蛋白、维持水电解质平衡及重要脏器其他：控制血糖、白蛋白、维持水电解质平衡及重要脏器功能支持等对症治疗。功能支持等对症治疗。病情变化患者于患者于9月月1日日19：30左右胃肠减压呈暗红左右胃肠减压呈暗红色液体，解暗红色稀便数次，加强抑酸护色液体，解暗红色稀便数次，加强抑酸护胃，胃，“艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑”治疗，输血纠正贫治疗，输血纠正贫血、止血等对症治疗；同时加用血、止血等对症治疗；同时加用“乌司他乌司他丁丁”抑制胰酶活性、抑制全身炎症反应抑制胰酶活性、抑制全身炎症反应 。期间患者消化道出血停止，加用肠内营养期间患者消化道出血停止，加用肠内营养液后，患者再次
7、出现解柏油样稀便，停止液后，患者再次出现解柏油样稀便，停止肠内营养，给予对症治疗，共计输入悬浮肠内营养，给予对症治疗，共计输入悬浮红细胞红细胞6u，血浆，血浆400ml。乳酸变化乳酸也呈明显下降趋势PCT变化PCT 呈明显下降趋势PLT血小板下降，后血小板下降，后回升至正常回升至正常病情变化经过积极对症治疗，患者腹痛症状明显缓经过积极对症治疗，患者腹痛症状明显缓解，感染指标逐渐下降，抗生素降阶梯使解，感染指标逐渐下降，抗生素降阶梯使用，于用，于4/9停用莫西沙星和甲硝唑；于停用莫西沙星和甲硝唑；于10/9停用停用“哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦”。淀粉酶逐渐下降，未再呕血、便血，停用淀粉酶逐渐下
8、降，未再呕血、便血，停用“乌司他丁、生长抑素乌司他丁、生长抑素”。转归患者于9月20日好转出院。思考：期间患者反复出现消化道出血，延长住院时间，其肠内营养支持是否过早？脓毒症脓毒症新定义：（2017指南更新要点）脓毒症为宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。（Sepsis3.0infectionSOFA2分）脓毒性休克：属于脓毒症的次群，新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65mmHg以上。SOFA评分脓毒症quick SOFA:意识状态改变（昏迷指数未满15分）低血压（收缩压100mmhg）呼吸急促（呼吸频率
9、22次/分或血氧饱和度94%） 符合二者加上有证据显示感染，可定义脓毒症。-有助于快速识别，早期治疗，提高存活率。 液体复苏液体复苏 抗感染治疗抗感染治疗 糖皮质激素糖皮质激素 机械辅助通机械辅助通气气 对症治疗对症治疗 器官功能器官功能 监测和支持监测和支持 免疫调理免疫调理 治疗治疗脓脓毒毒症症治治 疗疗-脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症液体复苏容量复苏阶段 Cordemans：三次打击学说 第一期：低灌注，发病6小时以内 早期目标-导向治疗（EGDT） 第二期：再灌注，发病48-72小时之内 限制性液体治疗 第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向 -液体清除，反向容量复苏液体复苏不同的阶段，不同的液体管理策略 谢谢！
