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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症滨州市人民医院呼吸&ICU王新安授课内容概念流行病学危险因素病理生理临床表现诊断临床分型鉴别诊断治疗肺栓塞定义肺栓塞定义肺栓塞肺栓塞(PulmonaryembolismPE),为内源为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。名词与定义名词与定义肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（
2、deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）静脉栓塞疾病 流行病学流行病学发病率分析发病率分析国际国际国内国内临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8-%VTE的因素(1)血管壁的损伤血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对
3、凝血纤溶的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成VTE的因素(2)血液性质的改变血液性质的改变-血液的高凝状态血液的高凝状态先天性因素先天性因素抗凝物质的缺乏抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白、蛋白C、S缺缺乏症等乏症等获得性因素获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进凝血机制亢进VTE的因素(
4、3)血流的改变血流的改变-血流缓慢血流缓慢长期卧床长期卧床局部静脉回流障碍局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、静脉炎、曲张、肿肿瘤等压迫瘤等压迫危险因素危险因素原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识的意识危险因素原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先
5、天性异常纤维蛋白原血先天性异常纤维蛋白原血症症血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白蛋白C C缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V LeidenV Leiden因子（因子（APC-RAPC-R） 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏 继发性继发性创伤创伤/ /骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/ /产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症
6、肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧缘何多发？缘何多发？关于关于DVT
7、-PTE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶解的动态观动态观病理与病理生理病理与病理生理对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌
8、梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/ /出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血
9、栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床过程与结果影响临床过程与结果临床征象与诊断临床征象与诊断症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）临床征象与诊断临床征象与诊断体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，
10、重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型猝死型猝死型肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周
11、径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断临床征象与诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（CPA）确诊方法确诊方法ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒
12、置V1V3V2V4CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CT S.I. FindingsBIDMC PACSEmboli完全型充盈缺损完全型充盈缺损轨道征V/Q: Normal vs. AbnormalCardiac borderDiaphragmatic borderPerfusion DefectsExample of a normal scanExample of a high probability scanAngiogram Anatomyhttp:/www9.biostr.washington.edu/da.htmlS.I. Findingshttp:/www9.biostr.wa
13、shington.edu/da.htmlRightLeftClot in L main2 globular clots which fill nearly the entire descending pulmonary arteryFree floating clot in proximal R descending pulmonary arteryClot in upper lobe vesselsClot in lower lobe vesselsAngiogram S.I. FindingsUpper Lobe Vessel EmbolusS. I. NormalBIDMC PACSPr
14、oximal R descending clotAngiogram S.I. FindingsBIDMC PACSS.INormal Left Main EmbolusLeft descending临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影X-线静脉造影线静脉造影诊断方案诊断方案根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏
15、，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）PE的的诊诊断断vWells计分系统(最高12.5分)qDVT的临床证据 3分qPE可能性大于其他诊断 3分qHR大于100次/分 1.5分q4周内制动或手术 1.5分q既往DVT/PE病史 1.5分q咯血 1分q癌症 1分计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性)计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性)急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massivePTE）休克、低
16、血压）休克、低血压病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg或或较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶或或7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊
17、断的诊断的“灰区灰区”(grayzone)-临床高度怀疑临床高度怀疑-缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别鉴别诊断急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：ECGECG动态变化
18、和心肌酶谱异常动态变化和心肌酶谱异常可鉴别可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎：肺炎：V/QV/Q扫描可鉴别扫描可鉴别渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：结核多见，结核多见，PEPE胸液量少，为血胸液量少，为血性，吸收快性，吸收快支气管哮喘支气管哮喘COPDCOPD并发气胸并发气胸一 肺栓塞的鉴别诊断：1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心
19、肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。二误诊分析1主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不
20、足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的诊断陷阱。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为冠心病或心内膜下心肌梗死。2.肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率(约85%-90%)，因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon所指出的那样：晕厥是被
21、人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。3.我们看到在肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著的下降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查手段如核医学、放射学及超声学检查等，但病史中的高危因素、临
22、床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必须相互结合。部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成，即没有找到明确的血栓栓子来源，但如果患者有肺动脉栓塞的征象而且具备静脉血栓形成的多个高危因素，仍应高度怀疑肺栓塞。4.有报道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而肿瘤栓塞位居第二占13.3%，故对没有明确血栓形成危险因素的肺栓塞患者，应警惕肿瘤的可能性。肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视。肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞的危险因素，对于已确诊的肿瘤患者，我们已注意预防肺栓塞，而且患者发生肺栓塞，也会考虑到肿瘤栓子的可能。北京安贞医院有1例手术证实是原发性
23、肺动脉低分化肉瘤。这一罕见病例给我们的临床工作一些提示：对以深静脉血栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者，必须保持足够的警惕。应仔细询问有无血栓形成的危险因素，若经仔细检查仍未发现明确栓子来源的患者，应作肿瘤的筛查，密切随访有无肿瘤迹象，有条件者作进一步相关检查。临床检查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的诊断标准，但这些检查并不能完全确定栓子的性质，阳性征象并不意味就是血栓，必须结合病史、临床症状和体征进行综合判断。我们在进行肺栓塞的鉴别诊断时，除了与其它易混淆的心肺疾病、与大动脉炎肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别外，对肺栓塞的栓子性质也应进行鉴别，从而有的放矢的进行治疗。
24、急性急性PTE的的治疗治疗一般处理一般处理监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧吸氧呼吸支持呼吸支持无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺胺液体负荷疗法液体负荷疗法急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对
25、禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续静滴静滴12h；或或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压
26、迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓关于再次溶栓问题关于再次溶栓问题急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正
27、常上限的2倍时加用倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTT测定时间测定时间（h）测基础测基础APTT见前见前4-6APTT35s（90s (3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：
28、根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠200anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000IUenoxaparin钠钠1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙86anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100IUtinza
29、parin钠钠175anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症
30、急性急性PTE的的治疗治疗肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 - 近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉
31、血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理诊断程序
32、不合理对对DVT诊治意识不强诊治意识不强肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存辅助检查不达要求辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓亟需加以规范亟需加以规范-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999
33、, 160:1043-1066.European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-
34、237-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504.British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-2
35、4.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）（草案）2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20012001，2424，259-264259-264目的：目的：
36、规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础为多中心协作研究打下基础DVT-PTEDVT-PTE对学科建设的重要性对学科建设的重要性PTE较为多发，医疗市场广大较为多发，医疗市场广大PTE是个是个“好病好病”能防，能治，具备有效解决手段能防，能治，具备有效解决手段DVT-PTE领域临床、研究进展迅速领域临床、研究进展迅速DVT-PTE的多学科性的多学科性DVT-PTE是重要的学科与技术增长点是重要的学科与技术增长点肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题影像学检查对影像学检查对PTE-DVT诊断的极端重要性诊断的极端重要性临床医生
37、眼中影像学检查所存在的问题临床医生眼中影像学检查所存在的问题PTE-DVT相关影像学检查的操作规范相关影像学检查的操作规范PTE需要急诊影像学检查需要急诊影像学检查（24hrsavailable）PTE与与DVT治疗、转归的动态评价体系治疗、转归的动态评价体系慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺动脉造影的局限性肺动脉造影的局限性CTPA与与V/Q所获取信息的对比所获取信息的对比超声诊断对超声诊断对PTE-VTE的价值的价值MRPA/MRV的价值的价值PTE-DVT是医学影像学的重要学科增长点是医学影像学的重要学科增长点
