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1、胃癌手术的护理配合教学目标:v1、了解胃的解剖v2、掌握胃癌的临床表现及病理分型v3、熟悉胃癌的手术适应症v4、掌握胃癌手术配合要点v5、针对患者提出正确的护理问题，采取相应的护理措施v6、安全护送患者，做好术后患者的交接病历介绍 胃肠科12床，沈章信，男69岁，住院号：201417613，患者因上腹不适2月余入院。胃镜结果示：胃癌。 体格检查： P:64次/分 R：20次/分，BP：140/90mmHg,患者神志清楚，精神一般，皮肤黏膜无黄染，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，肝掌、蜘蛛痣（-），甲状腺不大，心肺（-），腹部平坦，未见胃肠型及浅表静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，上腹压痛阳性。实验室及
2、其他辅助检查：胃镜：胃癌。血常规示HGB68g/L,呈小细胞低色素性贫血。 入院后完善相关检查，生化，免疫，凝血指标均正常。v患者于2014年7月11日在全身麻醉下行胃大部切除术，手术时间约4小时，术中出血约800ml,术后送回病房。2日后回访患者，切口处敷料干燥、无渗液，主诉伤口处有轻微疼痛，夜间睡眠较好，对手术室服务态度满意。胃的应用解剖v胃大部分位于左季肋区和腹上区，小部分可达右季肋区与脐区，有上下两口，前后两壁，大小两弯。上口借贲门与食管相连，下口借幽门与十二指肠相连。内上方的凹陷为胃小弯。胃小弯距幽门56cm处有一小凹陷，称胃切迹，亦称幽门切迹。胃分为胃底、胃体、胃窦部和贲门部。血液
3、供应血液供应v胃的血液供应主要来源于腹腔动脉的分支。分布于胃小弯的是胃左、胃右动脉;分布于胃大弯的是胃网膜左、右动脉;分布于胃底的是胃短动脉。此外，胃底还有左膈下动脉的小分支供应血液。 淋巴回流淋巴回流 1、腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；2、幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；3、幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液；4、胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液。最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管 胃的神经v胃的神经调节属自主神经系统，包括交感神经与副交感神经两部分。v胃交感神经的作用是抑制胃分泌及运动；v副交感神经即迷走神经，促进胃分泌和运动功能。v两者的神经纤维共同在肌层和黏膜下层构成
4、神经网，管理胃的分泌和运动功能。胃癌的概述：v胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统肿瘤第一位，死亡率位居肿瘤之首，可发生任何年龄，中老年人多见，由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。病因：v饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。v环境因素：职业、生活习惯、吸烟。v遗传因素：近亲、血型、种族、体质。v疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。长期胃酸缺乏或无胃酸。v幽门螺旋杆菌感染的人群。临床表现v上腹疼痛v食欲减退、乏力、消瘦v恶心、呕吐v呕血和黑便v体征：早期无明显体征 晚期：上腹部肿块、锁骨上淋巴结
5、 肿大等。病理分型v1、早期胃癌（癌组 织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移）。2、进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超肌层称为晚期胃癌。 v进展期胃癌：v 1、结节型v 2、溃疡局部型v 3、浸润溃疡型v 4、弥散浸润型病理分型v组织学分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。v1.普通类型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。v2.特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变 。v3.Laurens分型 根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两
6、型。 治疗原则v 1、手术治疗v 根治手术v 姑息性切除v 短路手术v 2、化学治疗v 3、放射治疗v 4、生物免疫治疗手术适应症v1.慢性胃部疾病，如严重胃溃疡v2.胃穿孔、大出血v3.瘢痕性幽门梗阻，胃窦癌v4.慢性十二指肠溃疡，经长期严格内科治疗无效者v5.手术治疗后的复发性溃疡等术前特殊物品准备v高频电刀、长电刀头，吻合器、闭合器、荷包钳及荷包缝合线、自动拉钩，黄氏钳、全胃器械，切口保护器，4/0胃肠吻合线、棉球、引流管等。术前患者的护理诊断、护理问题v1、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧 与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等
7、有关。 v2、营养失调、营养失调，低于机体需要量 与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。 v3、知识缺乏、知识缺乏 缺乏与疾病治疗、护理有关的知识。 护理措施v术前访视患者，与其沟通，耐心简答其疑惑，介绍同病室成功案例，树立信心。调动家属，给予其支持，缓解其紧张焦虑情绪。v加强营养支持，术前遵医嘱给予营养治疗。v予健康宣教，发放健康手册，增强对疾病的相关知识。麻醉方式，手术体位v1、麻醉方式 全身麻醉或复合麻醉 v2、手术体位 仰卧位v3、手术切口 上腹正中切口v4、消毒范围：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围 术中主要的护理问题及措施v1、有压疮的危险，与患者压疮
8、风险因素评估12分，术中平卧位有关。v措施：保持床单位的平整，干燥，根据患者的情况，与麻醉医生，手术医生提前沟通，骨突出予减压贴保护，必要时受压部位予水囊保护。术后检查患者皮肤，完整。术中主要的护理问题及措施v有出血的危险与手术有关v措施：提前评估患者，遵医嘱备血。充分准备用物，配合及时，术中保持吸引器通畅，保证手术野的清晰。v调节合适的温湿度，术中给予温水冲洗，防止术中低体温，减少出血。手术步骤：v1、常规消毒铺巾，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘进腹腔。根据手术切口大小选择型号合适的切口保护器。v2、探查腹腔、游离胃大弯 递止血钳、剪刀或电刀切断胃网膜左动脉、静脉，胃短动脉、静脉分支及胃
9、网膜右动脉、静脉；递4号丝线结扎、缝扎。v3、游离幽门及十二指肠、胃小弯 切断胃右动脉、静脉及胃左动脉下支。配合同上。手术步骤：v4、切断及缝闭十二指肠：递60智业闭合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，近端递库克钳夹住，沿闭合器切断十二指肠（以下按污染手术处理）。v5、胃切除 递90智业闭合器沿胃切除线夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，递刀片切除胃或手缝闭合残胃断端，以弯盘接标本，移出手术区。递盐水纱布包裹胃残端手术步骤：v6、胃空肠吻合 将残胃的大弯侧胃结肠韧带和脾胃韧带向上游离,以便空肠在胃后壁与其进行侧侧吻合。距屈氏韧带约2025cm处提起空肠,递
10、中圆针4号线在对系膜侧的空肠壁处相隔1cm各缝一根,作标记和牵拉用。递电刀在两线间将空肠壁切开约0.5cm,将吻合器的抵钉座经此口放入空肠,荷包缝合并收紧;紧贴胃大弯缘将残胃缝合钉或线结拆除12个以打开残胃腔并递碘伏棉球对残胃腔进行处理。递吻合器经此口将吻合器的切割钉仓放入胃腔。在结肠前将抵钉座和钉仓对合,对合时将空肠对系膜侧肠壁对胃大弯后缘。在确定抵钉座和钉仓间无其他组织及胃管嵌入后旋紧、击发、即完成胃肠吻合,取出吻合器。缝合吻合器置入口。手术步骤：v7、检查吻合口 在单独的无菌巾上拆卸吻合器，检查两端切下的组织是否完整，若吻合不全，则在需要的地方用小圆针、1号线全层加固缝合。 8、彻底止血
11、、关闭腹腔 关腹前、后认真清点器械、敷料及缝针。术中洗手护士配合要点？v1、加强无菌观念、加强无菌观念 严格按照污染手术的处理原则进行操作，避免污染。v2、严格执行清点查对制度、严格执行清点查对制度 保证术中用物准确无误，由于手术较大、切口较深，认真清点物品避免遗留切口内，杜绝差错发生。v3、器械护士应熟悉手术步骤，主动配合，缩短手术时间，减少和避免感染的发生，并熟练掌握吻合器的使用方法及注意事项。v4、术中切下的标本核对清楚，妥善放置。吻合器使用注意事项吻合器使用注意事项v1、根据手术需要选择大小合适的吻合器。v2、使用前应检查灭菌有效期、种类、型号，以及吻合器附件上的钉舱是否完整，并将保险
12、打开以备用。v3、管状吻合器使用时应先用石蜡油涂抹机身和针座，减少对肠管内壁的磨损。v4、使用完毕需检查吻合口切缘组织是否完整，必要时可间断缝合，加固吻合口，防止吻合口瘘；吻合口切缘需送检，故应妥善保存。v5、一次性吻合器不可反复使用，防止发生交叉感染。使用后放置规定的位置，登记，统一处理。巡回护士配合要点？v1、术前访视患者，根据收集的资料制定相应的护理措施。v2、患者入室后，认真核对相关信息，确保无误。在相应时间段中，进行四方核对。v3、建立静脉通道，摆放正确的体位，注意保护骨突处。v4、严格清点，调节灯光，及时供给台上所需。巡回护士配合要点？v5、准备好标本盒，及时固定标本，填写标本名称
13、，放置时间等，防遗失。v6、安全护送患者，与病房做好交接。 术后护送患者注意点v1、用物携带齐全必要时备抢救药品。v2、防止患者坠床。v3、保持各管道通畅，妥善固定，防脱管。v4、与病房交接（手术方式、手术时间，引流管的外露刻度，皮肤情况）v5、告知患者家属，麻醉后注意事项。思考：v低体温对影响手术患者的?v心血管系统 直接抑制窦房结，低于28可发生室早，甚至室颤。v呼吸系统 降低呼吸中枢对CO2低温对机体的不利影响和O2下降的通气反应，使得生理、解剖无效腔增加。v血液系统 血浆浓缩、血容量减少、血小板功能受损，凝血因子的酶活性受抑制，出血量增多。v神经系统 降低脑需氧、氧耗，中深低温抑制脑功能。v免疫 低温降低免疫功能，外周血管收缩增加术后伤口感染率。v术后不适感增加，甚或强于术后急性疼痛表现：反应性血压升高，心率加快，医源性心肌缺血。
