西医传染病学-流行性乙型脑炎课件

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1、流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎东南大学医学院东南大学医学院南京市第二医院南京市第二医院 成骢成骢2epidemic encephalitis B简称乙脑简称乙脑 又称日本脑炎又称日本脑炎 由由乙乙脑脑病病毒毒引引起起的的，以以脑脑实实质质炎炎症症为为主主要要病病变变的的中中枢神经系统急性传染病枢神经系统急性传染病经蚊虫传播，经蚊虫传播， 夏秋季发病夏秋季发病，10岁以下儿童多见，岁以下儿童多见，临临床床上上以以高高热热、抽抽搐搐、意意识识障障碍碍、脑脑膜膜刺刺激激征征及及病病理反射为特征。理反射为特征。重重症症者者常常出出现现中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭，病病死死率率较较高高，可可留留有严重后遗

2、症。有严重后遗症。概述概述3病原学病原学4enciphalitis B virus，黄黄病病毒毒科科黄黄病病毒毒属属，属虫媒病毒属虫媒病毒B组组病病毒毒呈呈球球形形，直直径径40-50nm，为为单单股股正正链链RNA病毒病毒。病病毒毒对对多多种种动动物物具具感感染染性性，能能在在组组织织和和细细胞胞内生长繁殖，可用于病毒分离和疫苗制备。内生长繁殖，可用于病毒分离和疫苗制备。抗抗原原性性强强，人人与与动动物物感感染染后后，血血中中均均可可产产生生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。病原学5 病原学病毒的抵抗力弱病毒的抵抗力弱 不耐热不耐热。100 2分钟，

3、 5630分钟可灭活 对各种常用消毒剂敏感对各种常用消毒剂敏感。如乙醚和酸等 耐低温和干燥耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。6流行病学流行病学传染原传染原传播途径传播途径易感人群易感人群流行特征流行特征7（一）传染原（一）传染原乙乙脑脑是是人人畜畜共共患患的的自自然疫源性疾病然疫源性疾病人人与与自自然然界界中中许许多多动动物物均均可可作作为为本本病病的的传传染染源源。猪猪为为本本病病主主要要传传染染源源.其其次次为为家家畜畜、家家禽禽、蝙蝙蝠蝠等等，人人作作为为传传染染源源的的意意义义不不大大.8 病原学为什么猪是本病的重要传染原为什么猪是本病的重要传染

4、原? 1、乙脑疫区猪的感染率、乙脑疫区猪的感染率100%，病毒含量亦高。，病毒含量亦高。 2、猪在农村饲养面广，更新率快，每年均有大量易、猪在农村饲养面广，更新率快，每年均有大量易感的幼猪。感的幼猪。 3、猪是传播本病重要媒介三带喙库蚊的主要吸血对、猪是传播本病重要媒介三带喙库蚊的主要吸血对象象 流行病学调查表明：在人群流行前流行病学调查表明：在人群流行前1-2月先在猪中月先在猪中流行，检测猪的感染率可预测人的流行情况。流行，检测猪的感染率可预测人的流行情况。人为什么不是主要的传染原？人为什么不是主要的传染原？ 因为人感染后病毒血症短，小于因为人感染后病毒血症短，小于5天，且病毒数量天，且病毒

5、数量少。少。9（二）传播途径（二）传播途径本病本病通过蚊虫叮咬而传播通过蚊虫叮咬而传播。蚊及蠛蠓感染后可带病毒越冬蚊及蠛蠓感染后可带病毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主。的长期储存宿主。 按蚊10传播途径蚊子吸血后，病毒在肠道内繁殖后移至其唾液蚊子吸血后，病毒在肠道内繁殖后移至其唾液腺，叮咬人和动物使其发病，并在蚊腺，叮咬人和动物使其发病，并在蚊-动物动物-蚊蚊间不断循环传播。间不断循环传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以种，而以三带喙库蚊三带喙库蚊是主要传播媒介。是主要传播媒介。11(三）易感人群

6、三）易感人群普遍易感，感染后多呈隐性感染普遍易感，感染后多呈隐性感染 乙脑病人与隐性感染者之比为乙脑病人与隐性感染者之比为1：10002000。感染后感染后不管是否发病不管是否发病可获得较持久的免疫力可获得较持久的免疫力. 患患病病者者大大多多为为10岁岁以以下下儿儿童童，尤尤以以26岁岁儿童发病率最高。儿童发病率最高。近近年年成成人人和和老老年年人人的的发发病病有有相相对对增增高高趋趋势势因为儿童普遍接种乙脑疫苗因为儿童普遍接种乙脑疫苗非流行区进入流行区易感。非流行区进入流行区易感。12（四）流行特征（四）流行特征1.流行地区流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区：亚洲东部的热带、亚热带

7、及温带地区 我我国国除除东东北北北北部部、青青海海、新新疆疆、西西藏藏外外均均有有本本病病流流行。行。2.发发病病季季节节：较较严严格格的的季季节节性性，多多发发生生 在在7、8、9三个月三个月 。本本病病由由蚊蚊传传播播，气气温温、雨雨量量和和湿湿度度和和蚊蚊虫虫孳孳生生及及其其活活动动密密切切相相关关，故故呈呈季季节节性性流流行行，但但在在热热带带地地区区无无季节性。季节性。3.发发病病形形式式：多多为为隐隐性性感感染染和和亚亚临临床床型型，呈呈高高度度散散发性，集中暴发少。家庭成员中少有同时多人发病发性，集中暴发少。家庭成员中少有同时多人发病13（四）流行特征（四）流行特征国内发病情况：

8、国内发病情况：2010年年 发病数为发病数为2541，死亡，死亡92例。例。2011年年 发病数为发病数为1625，死亡，死亡63例。例。14发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖15蚊蚊虫虫叮叮咬咬 病病毒毒 单单核核-巨巨噬噬细细胞胞内内繁繁殖殖 进进入入血流血流 病毒血症病毒血症 免疫系统健全免疫系统健全 隐性感染或为轻型病例隐性感染或为轻型病例 免疫功能低下免疫功能低下 病毒可通过血脑屏障病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎脑炎(encephalitis) 人感染病毒后发病与否及病情轻重取决于人感染病毒后发病与否及病情轻重取决于(1)病毒的毒力和数量病毒的毒力和数量(2) 机体的免疫状态机体

9、的免疫状态16 以以下下情情况况可可降降低低血血脑脑屏屏障障功功能能，促促使使乙乙脑发病：脑发病： 注注射射百百日日咳咳菌菌苗苗后后， 脑脑囊囊虫虫病病或或癫癫痫痫病病患患者者、颅颅脑脑外外伤伤或或开开颅颅术术后后病病人人，老老年年人尤脑血管病者。人尤脑血管病者。发病机制17 发病机制 1.病毒对神经组织的直接侵袭作用：病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。 2.免疫性损伤：免疫性损伤：特异性抗体及形成的免疫复合物沉积在脑组织和血管壁上，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织炎症、坏死。尸检发现：脑组织中可检出IgM、补体、CD3、CD4、C

10、D8标记细胞。 3.细胞因子的作用细胞因子的作用：TNF、IL-1等。 4.内源性脑啡肽的作用内源性脑啡肽的作用：encephalitis B病人血及CSF中亮氨酸脑啡肽含量明显升高，且与病情轻重密切相关，用阿片多肽拮抗剂可对抗。 18乙乙脑脑病病变变严严重重且且广广泛泛，可可累累及及整整个个CNS ，但但以以大脑皮质、间脑和中脑大脑皮质、间脑和中脑最为严重。最为严重。肉眼观察肉眼观察：脑脑组组织织充充血血、水水肿肿和和出出血血，正正常常的的脑脑钩钩回回标标记记不不清清。脑脑切切面面还还可可见见粟粟粒粒或或米米粒粒大大小小的的坏坏死死软软化化灶灶（本本病病特特征征性性变变化化），主主要要发发生

11、生在在灰灰质质或或灰白质交界处，分布广泛。灰白质交界处，分布广泛。病理解剖19切面可见粟粒或针尖大软化灶20镜检可见：镜检可见：1.神经细胞神经细胞呈程度不等的变性、肿胀和坏死。呈程度不等的变性、肿胀和坏死。2.血血管管病病变变：扩扩张张、充充血血、周周围围出出血血、内内皮皮细细胞胞肿肿胀坏死及脱落胀坏死及脱落 。3.胶胶质质细细胞胞增增生生(主主要要为为小小胶胶质质细细胞胞)与与炎炎性性细细胞浸润胞浸润。管管内内淤淤血血、附附壁壁血血栓栓及及炎炎性性细细胞胞浸浸润润（单单核核和和淋淋巴巴为为主主）可可形形成成血血管管套套。胶胶质质细细胞胞积积聚聚成成群群可可形形成成胶胶质质小小结结，如如小小

12、胶胶质质细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞侵侵入入神神经经细细胞胞内内，则则表现为嗜神经细胞现象。表现为嗜神经细胞现象。病理解剖21左图炎细胞围绕血管周围形成血管套袖现象右图灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶22临床表现临床表现 潜潜伏伏期期一一般般为为l0-14日（日（4-21日）。日）。 典型的临床分期：典型的临床分期：初期初期极期极期恢复期恢复期后遗症后遗症期期23初期初期病程病程1-3日，相当于病毒血症期日，相当于病毒血症期起起病病急急，发发热热、体体温温在在12日日内内高高达达3940，伴伴头头痛痛、恶恶心心和和呕呕吐吐，多多有有嗜嗜睡睡或或精精神神倦倦怠怠。可有颈部强直及抽搐。可

13、有颈部强直及抽搐。临床表现24极期极期病程病程4l0日，突出表现为脑实质受损症状。日，突出表现为脑实质受损症状。 1高高热热 体体温温常常高高达达40以以上上，一一般般持持续续710日，重者可长达日，重者可长达3周。周。 发热越高，热程越长，则病情越重。发热越高，热程越长，则病情越重。 2意意识识障障碍碍 包包括括嗜嗜睡睡、定定向向力力障障碍碍、昏昏睡睡、谵妄甚至昏迷谵妄甚至昏迷 。 昏昏迷迷越越深深，持持续续时时间间越越长长，病病情情越越严严重重。多多见见于于第第38日日，持持续续1周周左左右右（可可长长达达4周周以以上上）。25神志不清伴颈项强直26 临床表现（极期） 3抽搐抽搐 多见于病

14、程第多见于病程第25日日病因病因：初期：初期 高热高热 极期极期 脑实质炎症及脑水肿脑实质炎症及脑水肿 表现表现：轻者：轻者 短暂的手足或面部抽搐短暂的手足或面部抽搐 重者重者 肢体阵挛以至全身抽搐或强直肢体阵挛以至全身抽搐或强直 性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。 多伴明显的多伴明显的 意识障碍。频繁抽搐可导致紫意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重脑病变绀、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重脑病变。 27 临床表现（极期）4呼吸衰竭呼吸衰竭 最严重的症状，主要的死因。最严重的症状，主要的死因。（1）中枢性呼吸衰竭：）中枢性呼吸衰竭： 病病因因：延

15、延脑脑呼呼吸吸中中枢枢病病变变、脑脑实实质质炎炎症症（大大脑脑皮皮质质、下下丘丘脑脑及及脑脑桥桥病病变变抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢）、脑脑水水肿肿、脑疝和低血钠脑病等。脑疝和低血钠脑病等。 表现：表现：呼吸速率、节律不规则及幅度不均呼吸速率、节律不规则及幅度不均 。 呼呼吸吸先先快快后后慢慢，呼呼吸吸表表浅浅、双双吸吸气气、叹叹息息样样呼呼吸吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。 多见于重症患者多见于重症患者28颞叶钩回疝颞叶钩回疝又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝 病病 因因 ：为为 颞颞 叶叶 海海 马马 回回 或或 钩钩 回回

16、 嵌嵌 入入 天天 幕幕 裂裂 孔，致脑干和动眼神经受压孔，致脑干和动眼神经受压 表表现现：昏昏迷迷突突然然加加深深，疝疝侧侧瞳瞳孔孔散散大大及及对对光光反反应应消消失失，上上睑睑下下垂垂，眼眼球球固固定定或或外外展展，对对侧侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭及呼吸停止。肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭及呼吸停止。29枕骨大孔疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝又称小脑扁桃体疝 病因：病因：系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓迫延髓 表现：表现：极度烦躁，面色苍白，眼球固定，极度烦躁，面色苍白，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢

17、多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭及血压下降，呼吸骤停继而心跳停止，病衰竭及血压下降，呼吸骤停继而心跳停止，病人迅速死亡。人迅速死亡。30（2）外周性呼吸衰竭）外周性呼吸衰竭 病病因因：呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹 呼呼吸吸道道痰痰阻阻 肺肺部部感染感染 表表现现：呼呼吸吸先先快快后后慢慢，胸胸式式或或腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱 ，但节律整齐。，但节律整齐。（3）混合型呼吸衰竭）混合型呼吸衰竭 中枢及外周性呼吸衰竭同时存在。中枢及外周性呼吸衰竭同时存在。 临床表现(极期)31高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相，三

18、者相互影响，加重病情互影响，加重病情 高热高热 抽搐抽搐 脑缺血缺氧脑缺血缺氧 脑水肿脑水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 死亡死亡 32 临床表现（极期）防治防治脑疝脑疝的关键的关键：及时诊治及时诊治脑水肿脑水肿。其主要表现有：。其主要表现有： 剧剧烈烈头头痛痛，意意识识障障碍碍加加重重，频频繁繁抽抽搐搐，血血压压升升高高，脉脉搏搏变变慢慢，呼呼吸吸异异常常（呼呼吸吸变变深深而而慢慢或或节节律律不不整整）及及眼眼征征（眼眼球球下下移移，瞳瞳孔孔忽忽大大忽忽小小或或一一大大一一小小，眼眼底底见见静静脉脉迂曲甚至视神经乳头水肿迂曲甚至视神经乳头水肿） 小儿前囱高度膨隆小儿前囱高度膨隆。 335其他神经系统表

19、现：其他神经系统表现：浅浅反反射射消消失失或或减减弱弱，深深反反射射先先亢亢进进后后消消失失。病病理理性性锥锥体体束束征征如如巴巴氏氏征征、肌肌张张力力增增强强及及痉痉挛挛性性瘫痪等。瘫痪等。 脑膜刺激征可阳性。脑膜刺激征可阳性。下下丘丘脑脑病病变变：中中枢枢性性的的过过高高热热，植植物物神神经经功功能能紊乱，大小便失禁或尿潴留。紊乱，大小便失禁或尿潴留。临床表现（极期）34临床表现（极期）大脑半球：大脑半球：去大脑强直去大脑强直中中脑脑病病变变（、）：眼眼球球运运动动障障碍碍、瞳瞳孔孔变变化及吞咽困难。化及吞咽困难。延髓受损：假性球麻痹，表现为延髓受损：假性球麻痹，表现为痰鸣、吞咽困痰鸣、吞

20、咽困难及呼吸障碍。难及呼吸障碍。前庭小脑受损：前庭小脑受损：眼球震颤、瞳孔变化。眼球震颤、瞳孔变化。大脑半球额叶病变：大脑半球额叶病变：精神、运动和思维障碍精神、运动和思维障碍。大脑半球颞叶病变：大脑半球颞叶病变：失语和听觉障碍失语和听觉障碍 。间脑病变：间脑病变：感觉障碍等。感觉障碍等。35(三三)恢复期恢复期体温体温逐渐降至正常，逐渐降至正常，呆滞状态呆滞状态：一般于：一般于2周左右可完全恢复。周左右可完全恢复。重重型型病病人人可可有有恢恢复复期期神神经经精精神神症症状状，如如痴痴呆呆、反反应应迟迟钝钝、失失语语、流流涎涎、吞吞咽咽困困难难、四四肢肢强强直直性瘫痪或扭转痉挛等。性瘫痪或扭转

21、痉挛等。临床表现3637（四）后遗症期（四）后遗症期约约520重重症症病病人人在在发发病病半半年年后后不不能能恢复，则称为后遗症。恢复，则称为后遗症。其其中中以以痴痴呆呆、失失语语、瘫瘫痪痪、扭扭转转痉痉挛挛和和精神失常较为常见精神失常较为常见38临床类型临床类型 轻型轻型 普通型普通型 重型重型 极重型极重型发热发热 3839 3940 40以上以上 40以上以上神志神志 清楚清楚 嗜睡或浅昏迷嗜睡或浅昏迷 昏迷昏迷 深度昏迷深度昏迷抽搐抽搐 无无 偶有抽搐偶有抽搐 反复或反复或 反复或持续反复或持续 持续抽搐持续抽搐 性强烈抽搐性强烈抽搐脑水肿脑水肿 无无 轻轻 重重 可有脑疝可有脑疝呼衰

22、呼衰 无无 无无 可有可有 明显明显病程病程 57日日 710日日 2周以上周以上后遗症后遗症 无无 多无多无 常有常有 幸存者常有幸存者常有 严重后遗症严重后遗症39实验室检查实验室检查40 （ 一一 ） 血血 象象 白白 细细 胞胞 总总 数数 常常 在在1020109/L，中性粒细胞在中性粒细胞在80以上以上。 （二二）脑脑脊脊液液 压压力力增增高高，外外观观无无色色透透明明，白白细细胞胞计计数数50500106/L。分分类类早早期期以以中中性性粒粒细细胞胞稍稍多多，氯氯化化物物正正常常，糖糖基基本正常。少数病例于病初可正常。本正常。少数病例于病初可正常。注注意意:白白细细胞胞的的多多少

23、少仅仅反反应应脑脑膜膜炎炎症症渗渗出出情情况况，与与脑脑炎炎病变程度及预后无明显关系。病变程度及预后无明显关系。实验室检查41 实验室检查(三三)血清学检查血清学检查1、特异性特异性IgM抗体测定抗体测定 病后病后34天即可检出，天即可检出，两周达高峰，可作两周达高峰，可作早期诊断早期诊断。方法有方法有酶联免疫法酶联免疫法(ELISA法法)；间接免疫荧光法；间接免疫荧光法；ME耐耐性性试试验验，该该法法将将待待检检血血清清用用2巯巯基基乙乙醇醇(简简称称2ME)去去处处理理破破坏坏血血中中1gM抗抗体体，若若较较处处理理前前的的效效价价低低4倍或以上者，为倍或以上者，为IgM阳性。阳性。422

24、血血凝凝抑抑制制试试验验 抗抗体体出出现现较较早早，于于第第2周周效效价价达达高高峰峰。敏敏感感性性和和特特异异性性均均好好。可可用用于于早早期诊断期诊断。 3补补体体结结合合试试验验：属属特特异异性性1gG抗抗体体，病病程程34周周才才明明显显升升高高，无无早早期期诊诊断断价价值值。双双份份血清抗体效价增高血清抗体效价增高4倍为阳性。倍为阳性。4、中中和和试试验验 特特异异性性较较高高，出出现现迟迟，于于2个个月月时时效效价价最最高高，可可持持续续10余余年年。仅仅用用于于流流行行病病学调查。学调查。实验室检查（血清学）43(四四)病毒分离病毒分离 确诊的重要依据确诊的重要依据,但不适于临床

25、诊断但不适于临床诊断病病程程第第1周周内内死死亡亡病病例例的的脑脑组组织织中中可可分分离离到到病病毒毒，但但脑脑脊液和血中不易分离到病毒。脊液和血中不易分离到病毒。实验室检查44并发症并发症1、继发感染继发感染：支气管肺炎最常见，其他部位：支气管肺炎最常见，其他部位如泌尿道、胃肠道、或褥疮感染，甚至发生败如泌尿道、胃肠道、或褥疮感染，甚至发生败血症。血症。 多为细菌，亦可真菌。多为细菌，亦可真菌。2、消化道出血消化道出血：多为应激性溃疡引起。：多为应激性溃疡引起。45诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断46（一）诊断依据（一）诊断依据1.流流行行病病学学资资料料 明明显显的的季季节节性性(7、8、9月

26、月)，10岁岁以以下下儿儿童童多多见见，住住疫疫区区或或到到过过疫疫区区，有有蚊叮咬史。蚊叮咬史。2.临临床床表表现现 起起病病急急、高高热热、头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识障障碍碍、抽抽搐搐、病病理理反反射射及及脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性等等。重者出现脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭。重者出现脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭。3.实实验验室室检检查查 白白细细胞胞数数及及中中性性粒粒细细胞胞均均增增高高；脑脑脊脊液液呈呈无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎改改变变。血血清清学学检检查查可可助助确诊。确诊。47(二二)鉴别诊断鉴别诊断48 1.与其他与其他CNS感染相鉴别感染相鉴别 乙脑乙脑 流脑流脑 化脑化脑 结脑结脑

27、起病情况起病情况 急，高热急，高热 急急 急，有原发病灶急，有原发病灶 缓，低热缓，低热1-2W后后 昏迷多见昏迷多见 （中耳炎、肺炎等）（中耳炎、肺炎等） 出现出现NS症状症状流行季节流行季节 79月月 冬春季冬春季 无季节性无季节性 无季节性无季节性皮肤粘膜皮肤粘膜 无无 有出血点有出血点 少有出血点少有出血点 无无WBC 增高增高 明显增高明显增高 明显增高明显增高 正常或稍高正常或稍高CSF外观外观 澄清澄清 混浊混浊 混浊混浊 毛玻璃状毛玻璃状 细胞数细胞数 500以下以下 数千以上数千以上 数千以上数千以上 500以下以下 多核为主多核为主 多核为主多核为主 单核为主单核为主糖糖

28、正常正常 减少减少 减少减少 减少减少氯化物氯化物 正常正常 减少减少 减少减少 明显减少明显减少蛋白蛋白 正常或正常或 明显升高明显升高 明显升高明显升高 明显升高明显升高 轻度升高轻度升高 涂片涂片 无无 G-双球菌双球菌 致病菌致病菌 抗酸杆菌抗酸杆菌其他其他 血清学血清学 培养培养 培养培养 胸片、胸片、PPD 492、中毒性菌痢（脑型）、中毒性菌痢（脑型） 夏夏秋秋季季多多见见，儿儿童童多多见见。起起病病更更急急，常常在在发发病病24小小时时内内出出现现高高热热、抽抽搐搐与与昏昏迷迷，并并有有中中毒毒性性休休克克。脑脑脊脊液液多多正正常常，肛肛拭拭子子可可见见脓脓细细胞胞，粪培养有痢

29、疾杆菌。粪培养有痢疾杆菌。 鉴别诊断50鉴别诊断病原病原肠道病毒肠道病毒单疱病毒单疱病毒腮腺炎病毒腮腺炎病毒病变病变脑膜炎脑膜炎出血坏死性脑炎出血坏死性脑炎脑膜炎脑膜炎病情病情轻轻重脑实质损害重脑实质损害轻轻血清血清特异性抗体特异性抗体HSV-IgM特异性抗体特异性抗体csf中中RBC无无较多较多无无预后预后好好差差好好3、其他病毒性脑膜炎和脑炎、其他病毒性脑膜炎和脑炎共同点：症状相似，共同点：症状相似，csf均呈无菌性脑膜炎变化均呈无菌性脑膜炎变化不同点：见表不同点：见表51预后预后病死率已由病死率已由40%下降至下降至310，但重症病死率，但重症病死率仍在仍在20%-50%，重症存活者可有

30、程度不等的，重症存活者可有程度不等的后遗症。后遗症。影响因素：影响因素：1、临床类型：重型极重型病死率高。可死于、临床类型：重型极重型病死率高。可死于中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。2、并发症：继发感染、出血者病死率高。、并发症：继发感染、出血者病死率高。3、年龄：老年人原发病多，易有并发症。、年龄：老年人原发病多，易有并发症。4、治疗是否及时，措施是否得当。、治疗是否及时，措施是否得当。52治疗治疗一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗中医中药治疗中医中药治疗恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗53（一）一般治疗（一）一般治疗1.病病室室隔隔离离，应应有有防防蚊蚊和和降降温

31、温设设备备，控控制制室室温温在在30以下。以下。2.保保证证足足够够的的能能量量。鼓鼓励励进进食食，昏昏迷迷者者可可予予鼻鼻饲饲 。3.保保持持水水及及电电解解质质平平衡衡补补液液 重重症症者者应应输输液液，成成人人每每日日15002000ml，小小儿儿5080mlkg， 酌酌情情补补充充钠钠钾钾，但但输输液液量量及及含含钠钠液液不不宜宜过过多多，以防脑水肿。以防脑水肿。54 一般治疗4、加强护理。、加强护理。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。昏迷病人要注意口腔清洁昏迷病人要注意口腔清洁观

32、察病情需做到：观察病情需做到： 三摸三摸（脉搏、皮肤、膀胱脉搏、皮肤、膀胱） 三看三看（瞳孔、呼吸、滴速瞳孔、呼吸、滴速）55(二二)对症治疗对症治疗 把三关：把三关：发热、抽搐和发热、抽搐和 呼吸衰竭呼吸衰竭 继继发发感感染染 亦亦是是关关键键 ，其其本本身身或或因因促促进进病病情恶化均可危及生命。情恶化均可危及生命。56 对症治疗1高热的处理高热的处理 使肛温控制在使肛温控制在38左右左右 降低室温降低室温； 物物理理降降温温：冰冰袋袋或或冰冰枕枕置置于于病病人人头头枕枕部部和和体体表表大大血血管管部部位位(腋腋下下、颈颈部部及及腹腹股股沟沟等等)；酒酒精精擦浴；冷盐水灌肠等；擦浴；冷盐水

33、灌肠等； 药药物物降降温温：小小儿儿 50%安安乃乃近近滴滴鼻鼻或或肌肌注注；成成人可用消炎痛栓剂，每次人可用消炎痛栓剂，每次1/2或或1粒塞入肛门内。粒塞入肛门内。 亚亚冬冬眠眠疗疗法法：用用于于高高热热伴伴持持续续抽抽搐搐者者，以以氯氯丙丙嗪嗪和和异异丙丙嗪嗪每每次次各各0.51mgkg肌肌注注，每每46小小时时1次次，不不宜宜长长时时间间用用（35天天）。 注注意意呼吸道通畅。呼吸道通畅。572惊厥的防治惊厥的防治 包括去除病因及镇静止痉包括去除病因及镇静止痉脑水肿所致者以脱水为主脑水肿所致者以脱水为主： 20甘甘露露醇醇静静脉脉推推注注，每每次次12gkg，每每46小小时时重重复复应应

34、用用，可可交交替替使使用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、速尿及速尿及50GS。呼呼吸吸道道分分泌泌物物堵堵塞塞致致脑脑细细胞胞缺缺氧氧者者应应以以吸吸痰痰、给给氧氧为为主主，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，必必要要时时行行气气管管切切开开，加压呼吸。加压呼吸。高热所致者则以降温为主高热所致者则以降温为主。对症治疗58脑实质病变引起者，可使用镇静剂。脑实质病变引起者，可使用镇静剂。 常常用用：安安定定 成成人人每每次次1020mg，小小儿儿每每次次0.10.3mgkg，肌肌注注或或缓缓慢慢静静注注。 水水合合氯氯醛醛 鼻鼻饲饲或或灌灌肠肠，成成人人每每次次12g，小小儿儿每每次次4080mg kg

35、。 苯苯 巴巴 比比 妥妥 钠钠 成成 人人 每每 次次0.10.2g，小小儿儿每每次次58mg/kg。阿阿米米妥妥钠钠 成成人人每每次次0.20.5g，小小儿儿每每次次510mg/kg，稀稀释释后后肌肌注注或或缓缓慢慢静静注注。(抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢,应应慎慎用用) 亚冬眠疗法亚冬眠疗法。对症治疗593呼吸衰竭呼吸衰竭 措施有：措施有：(1)针对可能发生的病因针对可能发生的病因 抽搐者镇静止痉。抽搐者镇静止痉。 脑水肿及颅高压者用脱水剂治疗。脑水肿及颅高压者用脱水剂治疗。 肺肺炎炎及及呼呼吸吸道道痰痰阻阻时时应应用用抗抗菌菌药药物物、给给氧氧、吸吸痰痰，痰痰稠稠可可雾雾化化吸吸入入。呼呼

36、吸吸道道梗梗阻阻致致严严重重缺缺氧氧时时，则行气管切开。，则行气管切开。给给氧氧方方式式：鼻鼻导导管管吸吸氧氧、经经鼻鼻导导管管使使用用高高频频呼呼吸吸器器(送送氧氧压压力力0.040.08Mpa，频频率率80120次次分分)。对症治疗60对症治疗气管插管指征气管插管指征 突突发发呼呼吸吸衰衰竭竭或或呼呼吸吸停停止止，来来不不及及作作气气管管切切开开或上呼吸道梗阻可望或上呼吸道梗阻可望23日内解除者。日内解除者。气管切开指征气管切开指征 呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏

37、迷痰阻、假性球麻痹、老年患者应放宽气管切开痰阻、假性球麻痹、老年患者应放宽气管切开的指征。的指征。61（2）出现呼吸衰竭后：）出现呼吸衰竭后：呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂 中中枢枢性性呼呼衰衰时时可可应应用用，如如山山梗梗菜菜碱碱（洛洛贝贝林林），成成人人每每次次36mg，小小儿儿每每次次0.150.2mgkg，静静注注或或静静滴滴，亦亦可可用用尼尼可可刹刹米米（可可拉拉明明）、利利他他林林、回回苏苏灵灵等等，可可交交替替使用。使用。血管扩张剂血管扩张剂 改善微循环，减轻脑水肿。改善微循环，减轻脑水肿。如东莨菪碱：成人如东莨菪碱：成人0.30.5mg，小儿每次，小儿每次0.020.3mg/kg静滴静滴

38、30分钟可重复使用。此外分钟可重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等。尚有酚妥拉明、山莨菪碱等。低血钠引起者输入钠盐。低血钠引起者输入钠盐。对症治疗62 对症治疗人工呼吸机应用指征：人工呼吸机应用指征：因呼吸道感染、痰液堵塞引起明显通气不足，因呼吸道感染、痰液堵塞引起明显通气不足，呼吸频率缓慢、呼吸暂停或呼吸表浅，二氧化呼吸频率缓慢、呼吸暂停或呼吸表浅，二氧化碳分压升高，氧分压明显降低者。碳分压升高，氧分压明显降低者。有中枢性呼衰，出现节律异常且伴明显紫绀有中枢性呼衰，出现节律异常且伴明显紫绀者。者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。待自主呼吸恢复并能保持正常通气时，

39、可逐渐待自主呼吸恢复并能保持正常通气时，可逐渐停用停用。4 循环衰竭 5 肾上腺皮质激素的使用 抗炎、退热、减少渗出、降低颅压 重型病人抢救使用641.抗抗 病病 毒毒 治治 疗疗 ： 病病 毒毒 唑唑 1.0/d， 小小 儿儿1015mg/kg.d，均用均用35天。天。2.纳纳络络酮酮：内内啡啡肽肽拮拮抗抗剂剂 0.40.8mg/次次，小小儿儿0.02mg/kg.次，次，68小时小时1次，静注。次，静注。3.免免疫疫增增强强剂剂：胸胸腺腺素素、转转移移因因子子、核核糖糖核核酸酸等。等。（三）其他治疗（三）其他治疗65可可用用安安宫宫牛牛黄黄丸丸等等，有有抗抗昏昏迷迷和和止止痉痉作作用用。成成

40、人人1丸丸，儿儿童童酌酌减减，每每日日2次次鼻鼻饲饲，疗疗程程710日。日。(四四)中医中药治疗中医中药治疗66加强支持治疗加强支持治疗加加强强功功能能训训练练(包包括括吞吞咽咽、语语言言和和肢肢体体功功能能锻锻炼炼)，采采用用理理疗疗、针针灸灸、按按摩摩、体体疗疗、高高压压氧氧治治疗疗等等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。(五五)恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理67预防预防 (一一)控制传染源控制传染源 隔隔离离病病人人至至体体温温正正常常，但但主主要要传传染染源源是是易易感感家家畜畜，尤尤为为幼幼猪猪，要要搞搞好好饲饲养养场场所所的的环环

41、境境卫卫生生，人人畜畜居居地地分分开开。近近年年有有在在流流行行季季节节前前给给幼幼猪猪进进行行疫疫苗苗接接种种，减减少少猪猪群群的的病病毒毒血血症症，能能有有效效地地控制人群乙脑的流行。控制人群乙脑的流行。 (二二)防效和灭蚊防效和灭蚊 灭灭越越冬冬蚊蚊和和早早春春蚊蚊，消消灭灭蚊蚊虫虫孳孳生生地地。防防蚊蚊用用蚊帐、驱蚊剂等。蚊帐、驱蚊剂等。68 (三三)预防接种预防接种 我国使用地鼠肾灭活疫苗我国使用地鼠肾灭活疫苗地地鼠鼠肾肾减减毒毒活活疫疫苗苗,人人群群保保护护率率可可达达7690。采采用用皮皮下下注注射射2次次，间间隔隔710日日。第第2年年加加强强注注射射1次。次。接接种种时时间间：疫疫苗苗接接种种应应在在开开始始流流行行前前1个个月月完完成。成。接接种种对对象象：10岁岁以以下下儿儿童童和和从从非非流流行行区区进进入入流流行区的人员。行区的人员。注注意意事事项项：有有中中枢枢神神经经系系统统疾疾患患和和慢慢性性酒酒精精中中毒者禁用。毒者禁用。预防69