《幼年特发性关节炎诊治策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《幼年特发性关节炎诊治策略（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、幼年特发性关节炎诊幼年特发性关节炎诊治策略治策略复旦大学风湿免疫过敏研究中心复旦大学风湿免疫过敏研究中心复旦大学风湿免疫过敏研究中心复旦大学风湿免疫过敏研究中心复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科周利军周利军周利军周利军 ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis n nGENERAL CLASSGENERAL CLASSa. Persistent arthritis of at least six weeks d
2、uration in a. Persistent arthritis of at least six weeks duration in one or more jointsone or more jointsb. Exclusion of other causes of arthritis (see list of b. Exclusion of other causes of arthritis (see list of exclusions+) exclusions+) n nonset subtypes-determined by manifestations onset subtyp
3、es-determined by manifestations during during the first six months of diseasethe first six months of disease although although manifestations more closely resembling another manifestations more closely resembling another subtype may appear later subtype may appear later n nSystemic onset JRA*Systemi
4、c onset JRA*PolyarthritisPolyarthritisOligoarthritisOligoarthritisACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis n nRheumatic fever Rheumatic fever n nSystemic lupus Systemic lupus erythematosus erythematosus n nAnkylosing Ankylosing spondylitis spondylitis n nPolymyositis or
5、 Polymyositis or dermatomyositis dermatomyositis n nPsoriatic arthritisPsoriatic arthritis n nSjogrens Sjogrens syndrome syndrome n nMixed connective Mixed connective tissue disease tissue disease n nScleroderma Scleroderma n nBehcets Behcets syndrome syndrome n nReiters syndromeReiters syndromen nV
6、asculitic Vasculitic syndromes syndromes 诊断（诊断（ACR)1616ys Arthritis 关节炎关节炎6 6mons subtype analysisAccording to new subtypes (JIA)应做鉴别诊断应做鉴别诊断应做鉴别诊断应做鉴别诊断ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritisn nInfectious arthritis Infectious arthritis n nInflammatory bowel Inflammato
7、ry bowel disease disease n nNeoplastic diseases Neoplastic diseases including leukemia including leukemia n nNonrheumatic Nonrheumatic conditions of bones conditions of bones and joints and joints n nHematologic Hematologic diseases diseases n nPsychogenic arthralgia Psychogenic arthralgia n nMiscel
8、laneous Miscellaneous n nSarcoidosis Sarcoidosis n nHypertrophic Hypertrophic osteoarthropathy osteoarthropathy n nVillonodular synovitis Villonodular synovitis n nChronic active hepatitis Chronic active hepatitis n nFamilial Mediterranean Familial Mediterranean fever fever ACR Clinical Classificati
9、on Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritisn nReference: JRA Criteria Subcommittee of the Reference: JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Committee of the American Rheumatism Association Arthri
10、tis Association Arthritis Rheum 20(Suppl)195, Rheum 20(Suppl)195, 1977 1977 幼年特发性关节炎（幼年特发性关节炎（JIA)n nJuvenile Idiopathic ArthritisJuvenile Idiopathic ArthritisJuvenile Idiopathic ArthritisJuvenile Idiopathic Arthritisn nJuvenile Rheumatic ArthritisJuvenile Rheumatic ArthritisJuvenile Rheumatic Arthr
11、itisJuvenile Rheumatic Arthritisn nJuvenile Chronic ArthritisJuvenile Chronic ArthritisJuvenile Chronic ArthritisJuvenile Chronic Arthritis 2001,JIA has been confirmed by ILAR2001,JIA has been confirmed by ILAR2001,JIA has been confirmed by ILAR2001,JIA has been confirmed by ILARJIA (ILAR 2001 )n nJ
12、IA s JIA s n nOligo articular arthritisOligo articular arthritisn nPoly RF(+) articular arthritisPoly RF(+) articular arthritisn nPoly RF(-) articular arthritisPoly RF(-) articular arthritisn nPsoriasisPsoriasisn nEnthesitis related arthritisEnthesitis related arthritisn nothersothersACR /EULAR JIAC
13、hronic arthritischaracter character JRAJRAJCAJCAJIAJIATypeType3 36 66 6Sube typeSube type9 90 01 1Age Age 1616161616=6w=6w=3months=3months=6w=6wJ-SPAJ-SPANoNoYesYesYesYesJ-psoriasisJ-psoriasisNoNoYesYesYesYesCrohnCrohnNoNoYes Yes YesYesExclude otherExclude otheryesyesyesyesyesyes病因和发病机理病因和发病机理病理变化n
14、n关节病变关节病变n n皮下结节皮下结节n n眼部病变眼部病变 n n其他其他免疫异常和损伤依据免疫异常和损伤依据n n血血血血IgG IgA IgM IgG IgA IgM 不同程度升高不同程度升高不同程度升高不同程度升高n n部分患儿补体升高部分患儿补体升高部分患儿补体升高部分患儿补体升高n n可出现血和关节液可出现血和关节液可出现血和关节液可出现血和关节液RFRF阳性阳性阳性阳性n n血和关节液血和关节液血和关节液血和关节液TNFTNF 水平增高水平增高水平增高水平增高n n迟发超敏反应降低迟发超敏反应降低迟发超敏反应降低迟发超敏反应降低n n可能可能可能可能CCP(+)CCP(+)新近
15、新近JIA相关抗体相关抗体n n抗抗抗抗CCPCCP抗体抗体抗体抗体n n抗抗抗抗GPIGPI抗体抗体抗体抗体n n抗抗抗抗CB10CB10抗体抗体抗体抗体n nBiPBiP抗体抗体抗体抗体n nAFAAFA幼年特发性关节炎（幼年特发性关节炎（JIA)3岁男孩，弛张热，肝脾肿大岁男孩，弛张热，肝脾肿大 少量心包积液、充血性随热出现少量心包积液、充血性随热出现幼年特发性关节炎（幼年特发性关节炎（JIA)n n1616岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童n n长期发热、皮疹长期发热、皮疹长期发热、皮疹长期发热、皮疹n n淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大n n胸膜
16、炎和心包炎胸膜炎和心包炎胸膜炎和心包炎胸膜炎和心包炎n n反复发作可致关节畸形反复发作可致关节畸形反复发作可致关节畸形反复发作可致关节畸形全身型全身型Systemic onsetn n急性发病急性发病n n多见于多见于2424岁幼儿，岁幼儿，JIA 1/51/4n n反复弛张热反复弛张热n n随热出现的一过性随热出现的一过性红色斑疹红色斑疹n n淋巴结及肝脾肿大淋巴结及肝脾肿大n n白细胞计数白细胞计数1515X109n n贫血和血小板升高贫血和血小板升高n n发热先于关节症状发热先于关节症状n n胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎多关节型多关节型n n受累关节受累关节55个个n nRF阴性和阳性亚
17、型阴性和阳性亚型n n关节梭形肿胀关节梭形肿胀n n关节积液、晨僵关节积液、晨僵n nRF及及ANA阳性关节病变严重阳性关节病变严重少关节型少关节型n n是较多见的是较多见的JIAn n受累关节受累关节44个个n n主要累及大关节主要累及大关节n nRF阴性可发生阴性可发生虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎临床表现临床表现 Manifestationn n全身型全身型全身型全身型n n多关节多关节多关节多关节,RF+ ,RF+ n n多关节多关节多关节多关节,RF- ,RF- n n少关节少关节少关节少关节, ,持续或扩展持续或扩展持续或扩展持续或扩展n n银屑病型银屑病型银屑病型银屑病型n n附着点关
18、节炎型附着点关节炎型附着点关节炎型附着点关节炎型n n其他其他其他其他协助检查协助检查n n血液检查血液检查血液检查血液检查( (类白血病，贫血，血小板明显升高）类白血病，贫血，血小板明显升高）类白血病，贫血，血小板明显升高）类白血病，贫血，血小板明显升高）n n病原学检测：病原学检测：病原学检测：病原学检测：CMV EBV MP HIV HBV TB CMV EBV MP HIV HBV TB 抗抗抗抗0 0n n免疫检测（免疫检测（免疫检测（免疫检测（CCP)CCP)中性粒细胞功能中性粒细胞功能中性粒细胞功能中性粒细胞功能n n关节腔积液检查关节腔积液检查关节腔积液检查关节腔积液检查n n
19、骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查n nMRIMRIn nX X线检查线检查线检查线检查ECHO ECHO 肺功能肺肺功能肺肺功能肺肺功能肺CT CT n n关节镜关节镜关节镜关节镜免疫检测特点免疫检测特点n n血血血血IgG IgM IgAIgG IgM IgA增高增高增高增高 n n 血血血血ANA RFANA RF可异常可异常可异常可异常n n 外周血外周血外周血外周血CDCDCD8 CD8 n n 血血血血HLA-B27HLA-B27n n CCP CCP 影象评价：病情评估影象评价：病情评估 sharp鉴别诊断鉴别诊断 感染性关节炎感染性关节炎感染性关节炎感染性
20、关节炎 风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病绒毛膜色素沉着性关节炎绒毛膜色素沉着性关节炎绒毛膜色素沉着性关节炎绒毛膜色素沉着性关节炎Complicationn nGrowth failureGrowth failuren nMAS n ninfection infection n nTB infectionTB infectionn nSide effects by steriod and imm
21、une inhibitor Side effects by steriod and immune inhibitor and bioagents and bioagents MASn n19851985年年年年HadchouelHadchouel等报告等报告等报告等报告7 7例例例例JRAJRA患儿共同表现为一组患儿共同表现为一组患儿共同表现为一组患儿共同表现为一组出血、出血、出血、出血、神经系统症状、肝损伤和血液神经系统症状、肝损伤和血液神经系统症状、肝损伤和血液神经系统症状、肝损伤和血液系统症状为特征的临床综合征系统症状为特征的临床综合征系统症状为特征的临床综合征系统症状为特征的临床综合征
22、（又称巨噬细胞活化综合征（又称巨噬细胞活化综合征（又称巨噬细胞活化综合征（又称巨噬细胞活化综合征MASMAS），表现为高热、肝脾和），表现为高热、肝脾和），表现为高热、肝脾和），表现为高热、肝脾和淋巴结肿大、惊厥、全血细胞淋巴结肿大、惊厥、全血细胞淋巴结肿大、惊厥、全血细胞淋巴结肿大、惊厥、全血细胞减少、低钾血症、转氨酶明显减少、低钾血症、转氨酶明显减少、低钾血症、转氨酶明显减少、低钾血症、转氨酶明显升高、甘油三酯迅速上升、胆升高、甘油三酯迅速上升、胆升高、甘油三酯迅速上升、胆升高、甘油三酯迅速上升、胆固醇降低、纤维蛋白原明显减固醇降低、纤维蛋白原明显减固醇降低、纤维蛋白原明显减固醇降低、纤维
23、蛋白原明显减少和凝血酶原时间延长等弥漫少和凝血酶原时间延长等弥漫少和凝血酶原时间延长等弥漫少和凝血酶原时间延长等弥漫性血管内凝血（性血管内凝血（性血管内凝血（性血管内凝血（DICDIC）征象，特）征象，特）征象，特）征象，特别是反映别是反映别是反映别是反映JRAJRA活动的血沉下降活动的血沉下降活动的血沉下降活动的血沉下降或正常。或正常。或正常。或正常。 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2001,16(40):247-.2001,16(40):247-248248胡坚等胡坚等胡坚等胡坚等. .n n骨髓可见明显的噬血细胞现象。骨髓可见明显的噬血细胞现象。骨髓可
24、见明显的噬血细胞现象。骨髓可见明显的噬血细胞现象。在排除其他疾病之后，认为这在排除其他疾病之后，认为这在排除其他疾病之后，认为这在排除其他疾病之后，认为这组严重的综合征可能继发于药组严重的综合征可能继发于药组严重的综合征可能继发于药组严重的综合征可能继发于药物物物物( (如如如如MTX)MTX)或病毒感染导致的巨或病毒感染导致的巨或病毒感染导致的巨或病毒感染导致的巨噬细胞活化。以后发现多种致噬细胞活化。以后发现多种致噬细胞活化。以后发现多种致噬细胞活化。以后发现多种致炎的细胞因子表达明显升高炎的细胞因子表达明显升高炎的细胞因子表达明显升高炎的细胞因子表达明显升高1111。我们一组病人中，有我们
25、一组病人中，有我们一组病人中，有我们一组病人中，有1 1例发生了例发生了例发生了例发生了MAS,MAS,由于诊断及时，经过抗感由于诊断及时，经过抗感由于诊断及时，经过抗感由于诊断及时，经过抗感染治疗、抗休克和染治疗、抗休克和染治疗、抗休克和染治疗、抗休克和DICDIC治疗，病治疗，病治疗，病治疗，病情控制。情控制。情控制。情控制。中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志2004,19(1):48-502004,19(1):48-50 周利军徐虹等周利军徐虹等周利军徐虹等周利军徐虹等MASn na a Th1-like Th1-like phenotype, phenot
26、ype, promoting promoting inflammation, inflammation, extracellular matrix extracellular matrix (ECM) destruction, and (ECM) destruction, and apoptosisapoptosisn nwhile alternatively while alternatively activated macrophages activated macrophages display display a Th2-likea Th2-like phenotype, promot
27、ing phenotype, promoting ECM construction, cell ECM construction, cell proliferation, and proliferation, and angiogenesis. angiogenesis. MASn nMutations in the perforin Mutations in the perforin gene are found in 20% to gene are found in 20% to 40% of patients with primary 40% of patients with prima
28、ry HLH.HLH.n nSecondary HS (also referred Secondary HS (also referred to as secondary HLH) to as secondary HLH) designates MAS that designates MAS that complicates infections, complicates infections, malignancies, or malignancies, or inflammatory diseases such inflammatory diseases such as juvenile
29、idiopathic as juvenile idiopathic arthritis (JIA).arthritis (JIA).n nEvidence is emerging Evidence is emerging indicating that in patients indicating that in patients with systemiconset JIA, with systemiconset JIA, preexisting impaired NK cell preexisting impaired NK cell function may predispose to
30、function may predispose to MAS. MAS. ACR Guidelines for Medical Management of ACR Guidelines for Medical Management of Rheumatoid Arthritis (updated April, 2002)Rheumatoid Arthritis (updated April, 2002) JIA治疗目标治疗目标治疗治疗 传统传统传统传统抗炎药物治疗抗炎药物治疗抗炎药物治疗抗炎药物治疗病程缓解药病程缓解药病程缓解药病程缓解药激素激素激素激素新近治疗新近治疗新近治疗新近治疗生物制剂
31、生物制剂生物制剂生物制剂造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植血液净化血液净化血液净化血液净化展望治疗展望治疗展望治疗展望治疗异基因移植治疗异基因移植治疗异基因移植治疗异基因移植治疗诊治策略诊治策略n n积极学习成人风湿病专家的宝贵经验积极学习成人风湿病专家的宝贵经验积极学习成人风湿病专家的宝贵经验积极学习成人风湿病专家的宝贵经验n n全程的患者及家庭的健康教育全程的患者及家庭的健康教育全程的患者及家庭的健康教育全程的患者及家庭的健康教育n n早期阻断关节侵蚀病变早期阻断关节侵蚀病变早期阻断关节侵蚀病变早期阻断关节侵蚀病变n n循证原则循证原则循证原则循证原则/ /长期随访长
32、期随访长期随访长期随访n n合理诱导、巩固和维持治疗合理诱导、巩固和维持治疗合理诱导、巩固和维持治疗合理诱导、巩固和维持治疗n n个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗n n选择安全有效的药物治疗选择安全有效的药物治疗选择安全有效的药物治疗选择安全有效的药物治疗n n进行统一的评价体系分析进行统一的评价体系分析进行统一的评价体系分析进行统一的评价体系分析诊治策略诊治策略n n全身型：足量激素口服全身型：足量激素口服全身型：足量激素口服全身型：足量激素口服 MTX+HCQMTX+HCQ+ +早期联合生物制剂早期联合生物制剂早期联合生物制剂早期联合生物制剂+IVIG +IVIG n n附着点型：
33、附着点型：附着点型：附着点型：SASP or MTXSASP or MTX早期联合生物制剂早期联合生物制剂早期联合生物制剂早期联合生物制剂n n关节炎型：关节炎型：关节炎型：关节炎型：MTX+HCQ+MTX+HCQ+白芍或美能白芍或美能白芍或美能白芍或美能n n其他；其他；其他；其他；LEF LEF MTX+HCQMTX+HCQ LEF+HCQ LEF+HCQMAS抗炎药物治疗抗炎药物治疗n n非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物( ( ( (NASID) NASID) n n萘普生萘普生萘普生萘普生n n布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬n n扶他林扶他林扶他林扶他林n n尼美舒利尼美舒利
34、尼美舒利尼美舒利以上药物以上药物以上药物以上药物FDAFDA通过可在儿童应用通过可在儿童应用通过可在儿童应用通过可在儿童应用病情缓解药(DMARD)n n来氟米特治疗小儿难治性全身型特发性关节炎的初步评价来氟米特治疗小儿难治性全身型特发性关节炎的初步评价来氟米特治疗小儿难治性全身型特发性关节炎的初步评价来氟米特治疗小儿难治性全身型特发性关节炎的初步评价 甲氨蝶呤甲氨蝶呤15mg/m2.w来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特 金制剂金制剂金制剂金制剂青霉胺青霉胺青霉胺青霉胺羟氯喹羟氯喹羟氯喹羟氯喹 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实
35、用儿科杂志2004,19(1):48-502004,19(1):48-50 羟氯喹作用羟氯喹作用n n羟基氯喹对早期类风羟基氯喹对早期类风羟基氯喹对早期类风羟基氯喹对早期类风湿关节炎患者症状控湿关节炎患者症状控湿关节炎患者症状控湿关节炎患者症状控制有效制有效制有效制有效，n n（E.L.Matteson,Rheumatology E.L.Matteson,Rheumatology 2004;43:619-6252004;43:619-625）n n对影像学改变的影响对影像学改变的影响对影像学改变的影响对影像学改变的影响与其他慢作用药相似与其他慢作用药相似与其他慢作用药相似与其他慢作用药相似n
36、n（Jorg J.Goronzy,Arthr Jorg J.Goronzy,Arthr Rheum 2004,50(1);43-54Rheum 2004,50(1);43-54）羟氯喹作用羟氯喹作用羟氯喹作用羟氯喹作用羟氯喹不减少幼年特发性关节炎患羟氯喹不减少幼年特发性关节炎患儿的儿的MTX血药浓度血药浓度羟氯喹与羟氯喹与MTX联用是有效、安全的联用是有效、安全的JRA治疗方案治疗方案R & A 2005;25(5):1621-2Therapyn nDMARD : DMARD : HCQ HCQ SASP MTX LEF SASP MTX LEF n nBioagent Bioagent EtanerceptEtanerceptn nNASIDNASIDn nSteroidSteroid新新DEMARDn n3 3年月成功治疗例患年月成功治疗例患年月成功治疗例患年月成功治疗例患患儿患儿患儿患儿n n疗程月年疗程月年疗程月年疗程月年n n过敏过敏过敏过敏n n局部反应局部反应局部反应局部反应n n依从性依从性依从性依从性枫林老院枫林老院万源新院万源新院IntroductionIntroductionn n周一周五全天闵行万源路周一周五全天闵行万源路399号号n n复旦大学附属儿科医院新院复旦大学附属儿科医院新院(2008年年2月月29日为新院开张日为新院开张)
