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1、国家基本药物临床应用专题讲座国家基本药物临床应用专题讲座沈银忠沈银忠 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 2013-11-151. 1. 循证标准治疗指南循证标准治疗指南2. 2. 基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录3. 3. 医院药物与治疗委员会医院药物与治疗委员会4. 4. 基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5. 5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6. 6. 独立的药物信息，如公告和处方集独立的药物信息，如公告和处方集7. 7. 监督、监测和反馈监督、监测和反馈8. 8
2、. 药品的公共教育药品的公共教育9. 9. 避免错误的经济激励避免错误的经济激励10. 10. 恰当且强有力的药品法规恰当且强有力的药品法规Source: WHO Policy Perspectives no.5p正确的药物p恰当的适应症p恰当的药品(效力、安全、费用、适合)p恰当的剂量、给药途径和疗程p无禁忌症p正确配药，包括恰当的患者信息p患者对治疗的依从性 合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO
3、 conference of experts, Nairobi 1985WHO conference of experts, Nairobi 1985 2002 2002年，年，WHOWHO将基本药物定义为：将基本药物定义为：“基本药物基本药物（Essential DrugEssential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性公共卫生实用性、效率和安全方面的依据效率和安全方面的依据以及以及相对的成本效益相对的成本效益。在运转在运转良好的卫生系统中，应当良好的卫生系统中，应当能随时获取
4、足够数量能随时获取足够数量、适当适当剂型剂型、质量有保证质量有保证并并具有充分信息具有充分信息的基本药物，的基本药物，其其价价格能够被个人和社会接受格能够被个人和社会接受”。4“适应基本医疗卫生需求适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；临床使用；“价格合理价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；经营企业有合理的利润空间；“能够保
5、障供应能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；众用药需要；“公众可公平获得公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。是指人人都有平等获得的权利。 人人都有平等获人人都有平等获得的权利得的权利个人承受得起，国个人承受得起，国家负担得起，同时家负担得起，同时生产经营企业有合生产经营企业有合理的利润空间理的利润空间生产和配送企业有生产和配送企业有足够的数量满足群足够的数量满足群众用药需要众用药需要n n结合我国的实际国情，结合我国的实际国情，结合我国的实际国情，结合我国的实际国情，2009200920092009年年年年8 8 8 8月我国
6、卫生部、发改委等九部门联月我国卫生部、发改委等九部门联月我国卫生部、发改委等九部门联月我国卫生部、发改委等九部门联合发布的合发布的合发布的合发布的国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录管理办法（暂行）中将基本药物定中将基本药物定中将基本药物定中将基本药物定义为：义为：义为：义为：“基本药物是基本药物是基本药物是基本药物是适应基本医疗卫生需求适应基本医疗卫生需求适应基本医疗卫生需求适应基本医疗卫生需求，剂型适宜剂型适宜剂型适宜剂型适宜，价格合理价格合理价格合理价格合理，能够保障供应能够保障供应能够保障供应能够保障供应，公众
7、可公平获得公众可公平获得公众可公平获得公众可公平获得的药品。的药品。的药品。的药品。n n政府举办的政府举办的政府举办的政府举办的基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，全部配备和使用基本药物，全部配备和使用基本药物，全部配备和使用基本药物，其他各类其他各类其他各类其他各类医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构也都必须按规定使用基本药物。也都必须按规定使用基本药物。也都必须按规定使用基本药物。也都必须按规定使用基本药物。”优先满足群众的基优先满足群众的基本医疗卫生需求，本医疗卫生需求，避免贪新求贵避免贪新求贵药品剂型易于生产药品剂型易于生产保存，适合大
8、多数保存，适合大多数患者临床使用患者临床使用67n国家基本药物制度（国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是）是对对基本药物目录制定基本药物目录制定、生产供应生产供应、采购配送采购配送、合理使用合理使用、价格管理价格管理、支付报销支付报销、质量监管质量监管、监测评价监测评价等多个环节实施有效管理的制度。等多个环节实施有效管理的制度。n其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。生资源，保障公众用药安全、有效、合理。n国家基本药物制
9、度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。家药物政策的核心内容。基本药物的全面概述(Expert Committee Report, April 2002)定义:满足公众基本医疗需求的药物满足公众基本医疗需求的药物遴选标准:根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本效果确定效果确定目的:在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物
10、实施:基本药物概念的运用是灵活的基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；可根据不同情况而变；遴选遴选基本药物是国家的责任基本药物是国家的责任2012版目录的特点：增加了品种数量（增加了品种数量（520vs307520vs307）结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药规范了剂型、规格规范了剂型、规格2012版目录充分注重了与其他政策的衔接与与WHO EMLWHO EML衔接衔接与医保支付能力衔接与医保支付能力衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接坚持中西药并重坚持中西药并重与重大疾病保障用药衔接与重大疾病保障用药衔接
11、保基本、强基层、建机制医保、医药、医疗“三医”互联互动国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性动态性基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物需要辩证的发展的观点看待。相对重要性WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。强制
12、性WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。基本药物强制性相对重要性动态性L36.7的卫生人员只是的卫生人员只是听说过或者完全不了解听说过或者完全不了解基本药物；基本药物；L46.1的医师对基本药物使用指南和处方集的医师对基本药物使用指南和处方集完全不了解完全不了解；L64.8的卫生机构未按要求公示药品价格；的卫生机构未按要求公示药品价格；L7.4有处方点评制度且实施了有处方点评制度且实施了处方点评处方点评；L46.0反映基本药物反映基本药物不受患者欢迎。不受患者欢迎。吴海彬, 王怡, 党丽娟, 等. 广东省基层医疗机构基本药物制度实施现
13、状调查. 广东药学院学报, 2012, 28(003): 319-323.注：抽取广东省注：抽取广东省5454家基层医疗机构家基层医疗机构, ,对机构内对机构内452452名卫生人员进行问卷调查并进行统计学分析名卫生人员进行问卷调查并进行统计学分析30.5的医师能够准确说出国家基本药物的种数88.7对制度持支持态度93.8表示需要业务培训赵伟宁赵伟宁赵伟宁赵伟宁, , 徐凌忠徐凌忠徐凌忠徐凌忠, , 王兴洲王兴洲王兴洲王兴洲, , 等等等等. . 山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识山东省乡镇卫生院医师国家基本
14、药物制度知识- -态度态度态度态度- -行为调查行为调查行为调查行为调查. . 山东大学学报山东大学学报山东大学学报山东大学学报: : 医学版医学版医学版医学版, 2012, 50(1): 161-164., 2012, 50(1): 161-164.注：通过多阶段分层整群抽样的方法考查山东省乡镇卫生院医师对国家基本药注：通过多阶段分层整群抽样的方法考查山东省乡镇卫生院医师对国家基本药物制度的知识、态度与行为现状物制度的知识、态度与行为现状. . 问卷调查的有效率为问卷调查的有效率为97.397.3国家处方集（National Formulary）是按照“国家药物政策”、“国家治疗指南” 和“
15、国家药物目录”编写的指导性文件指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件医院管理的重要文件执行国家基本药物政策重要文件实施国家药物政策的重要文件英国国家处方集英国国家处方集（British National Formulary , BNF ）英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版临床实用性很强。内容丰富、实用、携带方便权威性高。英国国内医、药、护工作者一册WHO借鉴编写示范处方集WHO示范处方集示范处方集（WHO Model Formulary)WHO建议各国按国家基本药物目录编写NF， 作为实施国家药物政策的文件 2002 以B
16、NF为设计和组织的蓝本,由英国皇家药学会的BNF编委会和 WHO 的基本药物部合作编写出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版; 现为2012年版可从WHO网下载(http:/mednet3.who.int/eml) 处方集解读：现实意义p20022002年，年，WHOWHO在世界卫生大会上商定在世界卫生大会上商定“关于患者安关于患者安全的决议全的决议”。统计表明，在发达国家，。统计表明，在发达国家，每每1010名患名患者即有者即有1 1名在接受医院治疗时受到伤害。名在接受医院治疗时受到伤害。处方集解读：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为据联合国公报，除正常
17、和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为: :2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人） 排序非正常死因死亡总数 1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0201.0 2 2 工伤工伤 110.0110.0 3 3 自杀自杀 101.0101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.999.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.356.3 6 6 战争战争 50.250.2 7 7 艾滋病艾滋病 31.231.2 8 8 职业事故职业事故 21.021.0 处方集解读：现实意义p临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
18、L不对症不对症( (坦洛新用于降压坦洛新用于降压) )L超适应证超适应证( (二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥) )L错用药错用药( (肠球菌感染应用克林霉素肠球菌感染应用克林霉素) )L使用过期药、超剂量和疗程使用过期药、超剂量和疗程( (围术期预防用药围术期预防用药1616天天) )L用法错误用法错误( (新斯的明静脉注射新斯的明静脉注射) )L禁忌证下用药禁忌证下用药( (脂肪乳用于胰腺炎者脂肪乳用于胰腺炎者) )L响应响应WHOWHO的倡导；的倡导；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，作为国家规范和指导合
19、理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定；指导各省市的目录增补和医院处方集的制定； 落实落实药品管理法药品管理法和和处方管理办法处方管理办法 规范处方行为，加强用药管理规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜保障患者用药安全、有效、经济和适宜21参照参照20102010年版年版中华人民共和国药典中华人民共和国药典及增补本、及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及准及中华人民共和国药典临床用药须知中华人民共和国药典临床用药须知，对，对国家基本药物目录国家基本药物目录收载的药品进行重点介绍。收
20、载的药品进行重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书适应症和用法用量主要依据为药品说明书参考国内外临床指南和诊疗规范参考国内外临床指南和诊疗规范 国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：献，主要涉及：WHOWHO示范处方集示范处方集、国家基本药物目录国家基本药物目录、 英国处方集英国处方集( (British National Fomulary, BNF)54版版内容设置内容设置由前言、使用说明、总论、各论、附录和索引等部分组成。基本药物剂型由前言、使用说明、总论、各论、附录和索引等部分组成。基本药物剂
21、型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书严格按照国家批准的较规范的说明书。源于临床源于临床 服务临床服务临床基于临床必需的基本药物遴选原则，处方集编写中充分考虑临床工作者基于临床必需的基本药物遴选原则，处方集编写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方式呈现，以服务临床。的需求，以最精炼的方式呈现，以服务临床。EMLBNF【通用名称（中、英文）】、【适应证】、【禁忌证】、【注意事项】、【通用名称（中、英文）】、【适应证】、【禁忌证】、【注意事项】、【用法和用量】、【制剂和规
22、格】资料主要来自国家有关药品管理部门批【用法和用量】、【制剂和规格】资料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。准的说明书。23适用范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员医务人员添加修订添加修订【药理作用药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；完整内容；统一新增统一新增【药代动力学药代动力学】一栏；一栏；【用法用量用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生
23、儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：l总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；用药的注意事项；l适用于儿童的药物专门列出用法用量；适用于儿童的药物专门列出用法用量；l附录增加附录增加“肝肾功能受损儿童用药肝肾功能受损儿童用药” 和和“儿科临儿科临床常用药物监测的药动学参数床常用药物监测的药动学参数” 内容内容与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接l处方
24、集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南l耐多耐多药肺肺结核防治管理工作方案核防治管理工作方案l国家免国家免费提供的抗病毒提供的抗病毒药物及一物及一线治治疗方案方案l抗抗疟药使用原使用原则和用和用药方案方案l中国免疫中国免疫规划接种表划接种表l麻麻风病的病的联合化合化疗l慢性乙型肝炎抗病毒治慢性乙型肝炎抗病毒治疗合理用药概述合理用药概述合理用药概述合理用药概述 药物不良反应和药物不良反应监测药物不良反应和药物不良反应监测药物不良反应和药物不良反应监测药物不良反应和药物不良反应监测 药物的体内过程药物的体内过程药物的体内过程药物的体内过程 影响药物作用的因素影响药
25、物作用的因素影响药物作用的因素影响药物作用的因素 特殊人群的用药特殊人群的用药特殊人群的用药特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾功能不全的患者用药、）功能不全的患者用药、）功能不全的患者用药、）功能不全的患者用药、）27国家基本药物处方集国家基本药物处方集内容内容（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）全书分为全书分为5 5部分部分 前言前言（编委会办公室）（编委会办公室） 使用说明使用说明 总论总论 各论各论 附录附录 索引索引解读
26、解读 总论总论合理使用药物的概述合理使用药物的概述基层医疗机构医务人员需要的与基层医疗机构医务人员需要的与“合理使用药物合理使用药物”有关的有关的基本概基本概 念念及其及其运用运用药物的作用药物的作用生理生化功能水平增强（兴奋作用）或降低（抑制作用）生理生化功能水平增强（兴奋作用）或降低（抑制作用）作用的选择性：某种剂量时，只选择性地影响某一个或几个器官作用的选择性：某种剂量时，只选择性地影响某一个或几个器官组织的功能组织的功能解读解读 总论总论药物的剂量、效价强度以及治疗指数药物的剂量、效价强度以及治疗指数药物的剂量：药物的剂量： 治疗量：即治疗量：即“常用量常用量”，符合大多数患者的用量；
27、，符合大多数患者的用量； 最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应；最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应； 中毒量：引起中毒的极量即中毒量：引起中毒的极量即“中毒量中毒量” 致死量：引起死亡的剂量致死量：引起死亡的剂量药物的效价强度：药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量药物的效价强度：药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量治疗指数治疗指数(TI)=(TI)= LD50/ ED50LD50/ ED50安全指数（安全指数（SISI）=LD5/ED95=LD5/ED95 半数有效剂量（半数有效剂量（ED50ED50） 半数致死量（半数致死量（LD50LD50）解读解读 总论总论
28、合理用药合理用药正确的疾病诊断与正确的药物选用正确的疾病诊断与正确的药物选用注意病史和用药史注意病史和用药史用药个体化用药个体化严格掌握适应症严格掌握适应症注意药物的不良反应注意药物的不良反应结合药动学及药效学选用药物结合药动学及药效学选用药物解读解读 总论总论药物不良反应和不良反应监测药物不良反应和不良反应监测药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应等现的与用药目的无关的或意外的反应等 副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，
29、一般较轻微、可逆可逆 毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应 变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤能障碍或组织损伤 后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应存的生物效应 继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾 致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育
30、而引起畸胎 致突变致突变 致癌作用致癌作用解读解读 总论总论 药品不良反应分类药品不良反应分类 A A型不良反应（与药物剂量有关）型不良反应（与药物剂量有关） B B型不良反应（与药物剂量无关）型不良反应（与药物剂量无关）解读解读 总论总论 药品不良反应监测药品不良反应监测 国家不良反应监测网国家不良反应监测网 省级不良反应监测网省级不良反应监测网 报告的时限性报告的时限性解读解读 总论总论药物的体内过程药物的体内过程 吸收吸收 药物从用药部位进入机体药物从用药部位进入机体分分 布布 药药 物物 吸吸 收收 后后 随随 血血 流流 分分 布布 到到 全全 身身 或或 某某 一一 部部 位位 而
31、发生作用而发生作用 吸收和分布是药物发挥作用的过程。吸收和分布是药物发挥作用的过程。 解读解读 总论总论药物的体内过程药物的体内过程代代谢谢( (生生物物转转化化) ) 药药物物的的化化学学结结构构被被机机体体改改变变。多多数数被被肝肝脏脏的肝药酶（的肝药酶（P450P450）代谢。）代谢。被被代代谢谢后后一一般般为为作作用用减减弱弱或或消消失失；但但有有些些药药物物经经代代谢谢才才产产生生活活性性（如降压药依那普利在体内水解成（如降压药依那普利在体内水解成“依那普利拉依那普利拉” 而起作用。而起作用。 某某些些药药物物可可使使肝肝药药酶酶的的活活性性增增强强（酶酶诱诱导导药药），如如苯苯巴巴
32、比比妥妥、苯苯妥英钠、利福平等妥英钠、利福平等某某些些药药物物可可使使肝肝药药酶酶的的活活性性降降低低（酶酶抑抑制制药药），如如如如咪咪唑唑类类抗抗真真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等 解读解读 总论总论药物的体内过程药物的体内过程排泄排泄 药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失代谢和排泄是药物作用或消失的过程代谢和排泄是药物作用或消失的过程 解读解读 总论总论药物的体内过程药物的体内过程研研究究浓浓度度变变化化（时时间间和和浓浓度度的的关关系系）的的规规律律药药动动学学， 从从而而得到药物的各种
33、参数。得到药物的各种参数。如血液药物浓度达峰值时间（如血液药物浓度达峰值时间（C Cmax),),时间越短，表示吸收越快。时间越短，表示吸收越快。如生物利用度（如生物利用度（F F ），数值越大，表示吸收的越多。），数值越大，表示吸收的越多。如如“半半衰衰期期”（t t 1/21/2）就就表表示示药药物物从从机机体体消消失失的的时时间间，半半衰衰期期越长表示药物从机体消失的时间越长。越长表示药物从机体消失的时间越长。 解读解读 总论总论药物的体内过程药物的体内过程药药动动学学往往往往与与指指导导药药物物的的用用药药方方法法（给给药药途途径径、用用药药剂剂量量，一一日日用用药药次次数数等等）和和
34、对对于于特特殊殊人人群群的的用用药药（个个体体需需要要）有有较较重重要要的的关关系。如系。如 为为了了使使药药物物在在体体内内保保持持有有效效浓浓度度，可可按按照照药药物物的的“半半衰衰期期”设设计计用药剂量和一日用药次数。用药剂量和一日用药次数。采采用用药药物物的的“缓缓释释剂剂型型”( (减减慢慢吸吸收收和和排排泄泄) )，可可减减少少一一日日用用药药次次数。数。 解读解读 总论总论影响药物作用的因素影响药物作用的因素机体方面的因素：生理状态、病理状态、耐受性、个体差异等机体方面的因素：生理状态、病理状态、耐受性、个体差异等 药药物物方方面面因因素素：药药物物剂剂型型与与给给药药途途径径、
35、药药物物相相互互作作用用和和联联合合用用药药等等药物治疗的依从性：患者因素、药物因素、医护因素药物治疗的依从性：患者因素、药物因素、医护因素个体差异和基因多态性个体差异和基因多态性 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用药药物物相相互互作作用用是是指指两两种种或或多多种种药药物物同同时时或或先先后后、经经相相同同或或不不同同途途径径给给药药时时，药药物物之之间间在在体体内内相相互互影影响响，致致使使药药物物原原有有的的作作用用（包包括括疗疗效效与与不不良良反反应应）发发生生增增强强或或减减弱弱的的改改变变，甚甚或或出出现现不不应应有有的的效应。效应。 药药物物相相互互作作用用可可因因药药物
36、物的的药药效效学学或或药药动动学学的的原原因因而而产产生生药药物物相相互影响互影响 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用在药物的药效学方面的相互作用。在药物的药效学方面的相互作用。作作用用于于同同一一部部位位的的两两个个药药物物合合用用；或或具具有有同同一一活活性性的的两两个个药药物物合合用。作用被增强或产生毒性反应。用。作用被增强或产生毒性反应。作用相反的两个药物合用。作用被减弱或消失作用相反的两个药物合用。作用被减弱或消失 。 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用有利的相互作用，可以利用。有利的相互作用，可以利用。 如如 2 2 级以上高血压和高危的高血压患者，常见的联合用药方
37、案：级以上高血压和高危的高血压患者，常见的联合用药方案： （1 1）依那普利）依那普利+ +尼群地平或硝苯地平）；（尼群地平或硝苯地平）；（2 2）尼群地平）尼群地平+美托洛美托洛尔或阿替洛尔）；（尔或阿替洛尔）；（3 3）尼群地平）尼群地平+ +吲达帕胺或氢氯噻嗪。吲达帕胺或氢氯噻嗪。 不不利利的的药药物物相相互互作作用用，要要避避免免。如如降降压压药药卡卡托托普普利利与与潴潴钾钾利利尿尿药药 ( ( 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛) )同用可能引起血钾过高。同用可能引起血钾过高。 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用如如药药物物在在代代谢谢酶酶方方面面的的加加强强或
38、或抑抑制制的的相相互互影影响响，所所致致的的药药物物（可可被药酶代谢的药物）在体内量的变化。被药酶代谢的药物）在体内量的变化。D D（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）+ + 酶诱导药酶诱导药 D D 的代谢增加，作用减弱或消失。的代谢增加，作用减弱或消失。D D（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）+ + 酶抑制药酶抑制药 D D的消除减少，作用增强或出现毒性的消除减少，作用增强或出现毒性 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用利利用用有有利利的的药药物物相相互互作作用用，可可合合理理地
39、地联联合合用用药药，如如异异烟烟肼肼和和乙乙胺胺丁丁醇醇合合用用不不但但能能增增强强抗抗结结核核作作用用，而而且且乙乙胺胺丁丁醇醇还还可可以以延延缓缓异异烟烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效。肼耐药性的产生，因而增加药物疗效。避避免免不不利利的的药药物物相相互互作作用用，如如四四环环素素和和钙钙剂剂等等同同时时服服用用，可可使使四四环素的吸收降低而影响其疗效。环素的吸收降低而影响其疗效。 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用协同协同青霉素青霉素+ +丙磺舒；丙磺舒；TMP+SMZTMP+SMZ；吗啡吗啡+ +阿托品；双氢氯噻嗪阿托品；双氢氯噻嗪+ +各类降压药各类降压药拮抗拮抗生理性：作
40、用相反：吗啡生理性：作用相反：吗啡- -尼可刹米尼可刹米( (呼吸中枢呼吸中枢) )药理性：受体阻滞：乙酰胆碱药理性：受体阻滞：乙酰胆碱- -阿托品阿托品生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制；生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制； 血浆蛋白高结合率血浆蛋白高结合率化学性：鱼精蛋白化学性：鱼精蛋白( (阳电荷阳电荷)-)-肝素肝素( (阴电荷阴电荷) ) 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药儿童用药：儿童用药： 药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白
41、的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药老年人用药：老年人用药： 疾病的复杂性疾病的复杂性 合用的品种多合用的品种多 不良反应较多不良反应较多 病情的变化快病情的变化快 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药孕妇用药孕妇用药孕妇用药孕妇用药 血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药肝、肾功能不全者用药：肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏肝、肾功能不全者用药：肝
42、功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，合理选择药物和功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，合理选择药物和用量，预防药源性肝损害的发生用量，预防药源性肝损害的发生不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，避免肾病变加重况调整或递减药量，避免肾病变加重各论部分按各论部分按各论部分按各论部分按国家基本药物目录的分类进行国家基本药物目录的分类进行国家基本药物目录的分类进行国家基本药物目录的分类进行撰写撰写撰写撰写，共，共，共，共2525章；章；章；章；各章节对对应类别药物进行
43、概述，提出使用的基本原则；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；每个品种项下按每个品种项下按每个品种项下按每个品种项下按【药理作用】【药代动力学】【适应证】【药理作用】【药代动力学】【适应证】【药理作用】【药代动力学】【适应证】【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】【用法和用
44、量】【用法和用量】【用法和用量】、【剂型和规格】【剂型和规格】【剂型和规格】【剂型和规格】9 9项撰写。项撰写。项撰写。项撰写。 1.1.抗微生物药抗微生物药 13.13.抗变态反应药抗变态反应药 2. 2.抗寄生虫药抗寄生虫药 14.14.免疫系统用药免疫系统用药 3.3.麻醉药麻醉药 15.15.抗肿瘤抗肿瘤药药 4. 4.镇痛、解热、抗炎、镇痛、解热、抗炎、 16. 16.维生素维生素、矿物质类药矿物质类药 抗风湿、抗痛风药抗风湿、抗痛风药 17.17.调节水、电解质及酸碱平衡药调节水、电解质及酸碱平衡药 5. 5.神经系统用药神经系统用药 18. 18.解毒药解毒药 6. 6.治疗精神
45、障碍药治疗精神障碍药 19. 19.生物制品生物制品 7. 7.心血管系统用药心血管系统用药 20. 20.诊断用药诊断用药 8. 8.呼吸系统用药呼吸系统用药 21. 21.皮肤科用药皮肤科用药 9. 9.消化系统用药消化系统用药 22. 22.眼科用药眼科用药 10. 10.泌尿系统用药泌尿系统用药 23. 23.耳鼻喉科用药耳鼻喉科用药 11. 11.血液系统用药血液系统用药 24. 24.妇产妇产 科用药科用药 12. 12.激素及影响内分泌药激素及影响内分泌药 25. 25.计划生育用药计划生育用药 解读解读 各论各论各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则各章节对对应类别药
46、物进行概述，提出使用的基本原则每个品种项下按【药理作用】每个品种项下按【药理作用】【药代动力学】【药代动力学】【适应证】【禁忌【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】、【剂型和规格】、【剂型和规格】9 9项撰写项撰写54共收载共收载共收载共收载8 8个附录个附录个附录个附录附药品中文通用名称索引附药品中文通用名称索引附药品中文通用名称索引附药品中文通用名称索引附药品英文通用名称索引附药品英文通用名称索引附药品英文通用名称索引附药品英文通用名称索引 解读解读 附录附录 处方管理办法处方管理办法处方开具：处方
47、开具：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方良反应和注意事项等开具处方开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定法规和规章的规定 解读解读 附录附录处方管理办法处方管理办法处方限量处方限量：普通处方：普通处方一般不得超过一般不得超过7 7日日用量；急诊处方一般不得超过用量；急诊处方一般不得超过3 3日日用量；用量
48、；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，医师应注明理由某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，医师应注明理由麻醉药品和精神药品处方：为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处麻醉药品和精神药品处方：为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7 7日常用量；其他剂型，每日常用量；其他剂型，每张处方不得超过张处方不得超过3 3日常用量。日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过超
49、过7 7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3 3日常用量。哌醋甲酯用于治日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过疗儿童多动症时，每张处方不得超过1515日常用量。日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过第二类精神药品一般每张处方不得超过7 7日常用量；对于慢性病或某些特殊情日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 解读解读 附录附录处方管理办法处方管理办法处方限量处方限量：为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者为门（急）诊癌症疼痛患者和中
50、、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3 3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过1515日常用量；其他剂日常用量；其他剂型，每张处方不得超过型，每张处方不得超过7 7日常用量。日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为每张处方为1 1日常用量。日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限
51、于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。用量，仅限于医疗机构内使用。 解读解读 附录附录处方管理办法处方管理办法不合格处方分类不合格处方分类： 不合格处方：不合格处方：1515项条款项条款不合理处方：不合理处方： 用药适宜性不当处方：用药适宜性不当处方：8 8项条款项条款 超常处方：超常处方：7 7项条款项条款 解读解读 附录附录 处方管理办法处方管理办法 开具处方时经常出现的问题开具处方时经常出现的问题 处方诊断不规范：诊断与用药不一致处方诊断不规范：诊断与用药不一致 药品名称不规范：使用商品名药品名称不
52、规范：使用商品名 联合用药不合理：使用两种同一药理作用的药物联合用药不合理：使用两种同一药理作用的药物 不按规定的用法用量给药：如超说明书用药不按规定的用法用量给药：如超说明书用药 医师签署不完整：字迹不清，签字与印章不一致医师签署不完整：字迹不清，签字与印章不一致 解读解读 附录附录 处方管理办法处方管理办法 临床用药中，医务人员出现过错或低级错误临床用药中，医务人员出现过错或低级错误 不对症（坦洛新用于降压）不对症（坦洛新用于降压） 超适应证超适应证( (二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥) ) 错用药错用药( (肠球菌感染应用克林霉素肠球菌感染应用克林霉素) ) 使用过期药、超剂量和疗程使
53、用过期药、超剂量和疗程( (围术期预防用药围术期预防用药1616天天) ) 用法错误用法错误( (新斯的明静脉注射新斯的明静脉注射) ) 禁忌证下用药禁忌证下用药( (脂肪乳用于胰腺炎者脂肪乳用于胰腺炎者) ) 解读解读 附录附录 处方管理办法处方管理办法 监督管理监督管理 我省已经建立起监察平台我省已经建立起监察平台 医疗机构应当对出现超常处方医疗机构应当对出现超常处方3 3次以上且无正当理由的医师提出次以上且无正当理由的医师提出警告。限制其处方权，限制处方权后，仍连续警告。限制其处方权，限制处方权后，仍连续2 2次以上出现超常次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权处方且无正当理由的
54、，取消其处方权 解读解读 附录附录 处方常用拉丁文缩写处方常用拉丁文缩写 b.i.d 一日一日2次次 q.4.h. 每每4小时小时 co. 复方的复方的 s.o.s 需要时需要时 i.h. 皮下注射皮下注射 i.m. 肌内注射肌内注射 i.v. 静脉注射静脉注射 p.r.n. 心要时心要时 Inj. 注射剂注射剂 p.o. 口服口服 q.d. 每天每天 q.h. 每每1小时小时 tab. 片剂片剂 解读解读 附录附录 药物的妊娠安全性分类表药物的妊娠安全性分类表 药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即级（即A A、
55、B B、C C、D D、X X级，便于孕妇用药时查阅）级，便于孕妇用药时查阅） A A级级：在有对照组的研究中，在妊娠：在有对照组的研究中，在妊娠3 3个月的妇女未见到对胎儿个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后危害的迹象（并且也没有对其后6 6个月的危害性的证据），可能个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。对胎儿的影响甚微。 B B级：级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作到对胎儿的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠用并未在妊娠3
56、 3个月的妇女得到证实（也没有对其后个月的妇女得到证实（也没有对其后6 6个月的危害个月的危害性的证据）。性的证据）。 解读解读 附录附录 儿童药物剂量计算儿童药物剂量计算 按年龄折算按年龄折算 按体重折算按体重折算 按体表面积折算按体表面积折算 解读解读 各论各论 抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物在特殊人群中的应用 肾功能不全 肝功能不全 妊娠期的使用 解读解读 附录附录 药代动力学符号注释药代动力学符号注释AUC AUC 血浆药物浓度血浆药物浓度- -时间曲线下面时间曲线下面 积，它代表一次用积，它代表一次用 药后的吸收总量，药后的吸收总量， 反映药物的吸收程度反映药物的吸收程度C C
57、在在t t时的血药浓度时的血药浓度CL CL 血浆药物总清除率血浆药物总清除率CLCLR R 药物肾清除率药物肾清除率C Cmax max 一次给药后的最大血药浓度一次给药后的最大血药浓度ECEC5050 产生产生1/21/2最大效应的浓度最大效应的浓度F F 药物生物利用度（无单位）药物生物利用度（无单位）t1/2,tt1/2,t0.5 0.5 半衰期（半衰期（h h）V V 建立在血浆浓度基础上的表观分布容积，即在一室模型药物的表观分建立在血浆浓度基础上的表观分布容积，即在一室模型药物的表观分 布容积（布容积（L L）辛伐他汀辛伐他汀Simvastatin【注意事项注意事项】（1）轻中度肾
58、功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。，并密切监测。（2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4）血清）血清AST及及ALT升高至正常上限升高至正常上限3倍时，须停止本
59、品治疗。倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用药物相互作用】本药为细胞色素本药为细胞色素P4503A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。的药物共同使用时可能存在药物相互作用。（1）与其他在治疗剂量下对细胞色素）与其他在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。合用时，可导致横
60、纹肌溶解的危险性增高。（2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。规范处方行为 处方集处方集作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构的专业人员开具、调配和执行处方的医疗机构的
61、专业人员( (医药护医药护) )的行的行为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示, ,既可遵照执既可遵照执行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源。用和不合理应用，节约有限的医药资源。提供评估依据 药物和治疗学委员会药物和治疗学委员会(DTC)(DTC)在全球医疗实践中，在促进在全球医疗实践中，在促进医院的合理用药，提高医疗水平，降低医疗成本等起到显著医院
62、的合理用药，提高医疗水平，降低医疗成本等起到显著的作用。的作用。处方集处方集可作为可作为DTCDTC制定制定医院处方手册医院处方手册和评价和评价医院用药标准，并据此实施对医药人员的监督和教育。也是医院用药标准，并据此实施对医药人员的监督和教育。也是提高药师地位和药学监护理论的依据。提高药师地位和药学监护理论的依据。 提高诊疗水平 如对稳定型心绞痛且无禁忌证者应首选如对稳定型心绞痛且无禁忌证者应首选-受体拮抗受体拮抗剂剂, ,其可减少心绞痛发作、增加运动耐量；其可减少心绞痛发作、增加运动耐量； 心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油( (一次一次0.30.30.6mg)0.
63、6mg)舌下含化舌下含化; ; 对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，应及早应用应及早应用-RB-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂剂(CCB)(CCB)。在心绞痛发作时伴有。在心绞痛发作时伴有STST段抬高者，段抬高者，CCBCCB为首选，为首选，并避免单用并避免单用-RB-RB。 保障用药安全 处方集处方集强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组对组对CYPCYP代谢的影响，规避代谢的影响，规避ADRADR和和ADEADE。 例：血管紧张素转换酶抑
64、制剂可致畸胎例：血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎 借鉴美国借鉴美国FDAFDA发布关于发布关于ACEIACEI的忠告的忠告: :与母体未曾使用任何抗高血压药的婴与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始儿相比，在妊娠初始3 3个月暴露于个月暴露于ACEIACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。下的婴儿，有出生缺陷的风险。 早期研究发现，早期研究发现，ACEIACEI在妊娠后在妊娠后6 6个月可能影响胎儿发育。所有个月可能影响胎儿发育。所有ACEIACEI说明书说明书都强调妇女在妊娠后都强调妇女在妊娠后6 6个月应尽可能避免胎儿暴露于个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEIACEI下，否则可能造成胎
65、下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6 6个月使用个月使用被列入目录被列入目录D D，初始，初始3 3个月使用被列为个月使用被列为C C。保障用药安全警惕氯吡格雷警惕氯吡格雷+PPI+PPI所致的心脏突发事件所致的心脏突发事件发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险? ?最新临床最新临床观察显示观察显示(15353(15353例例) )：氯吡格雷与：氯吡格雷与PPIPPI长期合用会增加心脏突发事件及死长期合用会增加心脏突发事件及死亡率亡率(
66、(增加增加50%)50%)，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。( (氯吡氯吡格雷格雷+ +奥美、兰索、埃索美拉唑奥美、兰索、埃索美拉唑) )均经均经CYP2C19CYP2C19、 CYP2C8CYP2C8、CYP3A4CYP3A4代谢！代谢！是否选择泮托、雷贝拉唑或雷尼替丁！是否选择泮托、雷贝拉唑或雷尼替丁！对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合议给予阿司匹林联合PPIPPI治疗。治疗。均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期均需
67、监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。行便潜血检查。 敦促学科发展处方集处方集吸纳最新医学进展和大样本循证结论吸纳最新医学进展和大样本循证结论. .左氧氟沙星：左氧氟沙星：CFDACFDA新说明书新说明书羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4 130/0.4 ：注意事项：注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项安全有效的药物治疗方案（1）注意华法林的起效时间滞后(1)(1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子、无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。无影响，须等上述因子
68、在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。(2)(2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子明显下明显下降，而凝血酶原因子降，而凝血酶原因子的半衰期为的半衰期为72h72h。 所以所以, ,口服华法林真正起作用至少需要口服华法林真正起作用至少需要3 3天，抗凝的最大效应时间为天，抗凝的最大效应时间为727296h96h，抗血栓形成的最大效应时间为，抗血栓形成的最大效应时间为6 6天。因此，对急需抗凝者应同期优天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法先选用肝素或低分子肝素，一般在全量
69、肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5 57 7日后才可稳定，对维持量的日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察足够与否须观察5 57 7日才能加以判断。日才能加以判断。 监护华法林的初始剂量增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子清除，高剂清除，高剂量反而会因为蛋白量反而会因为蛋白C C和蛋白和蛋白S S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为5 510mg10mg，
70、目前，目前国内多推荐为国内多推荐为3mg3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用用4 4日，达到治疗标准日，达到治疗标准2 2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间血酶原时间(PT)(PT)及国际标准化比及国际标准化比(INR)(INR)来保证治疗安全性。来保证治
71、疗安全性。安全有效的药物治疗方案（1） 注意华法林所致的出血华法林过量易致出血，华法林过量易致出血，INRINR4 4时出血危险性增加，时出血危险性增加，INRINR5 5时时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INRINR超范围，高危出血倾向，超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测应将华法林减量或停服，监测INRINR降至目标范围再从小剂量开始应降至目标范围再从小剂量开始应用。如有高危出血倾向，需将用。如有高危出血倾向，需将INRINR在在24h24h内降至正常，可给予维生素内降至正常，可给予维生素K1K1口服口服1 12.5mg2.5mg。紧急纠正应缓
72、慢静注维。紧急纠正应缓慢静注维K15K1510mg(10mg(30min30min，静，静注后恢复凝血功能需注后恢复凝血功能需4h)4h)。当有严重出血或。当有严重出血或INRINR2020时，可应用维时，可应用维K110mgK110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1K1能引能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。对华法林敏感性。安全有效的药物治疗方案（1）注意监测国际标准化比率 华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率华法林在治疗初
73、期应每日监测国际标准化比率 (INR(INR），），稳定至少稳定至少2 2日后可每周日后可每周2 23 3次至第次至第4 4周。研究表明华法林在治疗周。研究表明华法林在治疗开始的开始的6 61212周内出血的发生率最高，最好每周查周内出血的发生率最高，最好每周查1 1次。即使次。即使INRINR稳定者，监测间期也不应超过稳定者，监测间期也不应超过4 46 6周。周。 安全有效的药物治疗方案（1）华法林药物相互作用 该药在体内经细胞色素该药在体内经细胞色素该药在体内经细胞色素该药在体内经细胞色素P450P450P450P450氧化酶进行生物转化，为细胞色素氧化酶进行生物转化，为细胞色素氧化酶进行
74、生物转化，为细胞色素氧化酶进行生物转化，为细胞色素P450 1A2P450 1A2P450 1A2P450 1A2、2C92C92C92C9、2C192C192C192C19、3A43A43A43A4酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。物相互作用。物相互作用。物相互作用。 阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲
75、哚美辛、保泰松、奎宁、依他阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪
76、替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等增强本品的抗凝作用。基酚等增强本品的抗凝作用。基酚等增强本品的抗凝作用。基酚等增强本品的抗凝作用。 苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K K K K类、类、类、类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低本品的抗凝作用。氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低本品的抗凝
77、作用。氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低本品的抗凝作用。氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低本品的抗凝作用。 不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B B B B12121212、间羟胺、缩宫、间羟胺、缩宫、间羟胺、缩宫、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。 本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素本
78、品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K K K K的吸收障碍的吸收障碍的吸收障碍的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。或合成下降也影响本品的抗凝作用。或合成下降也影响本品的抗凝作用。或合成下降也影响本品的抗凝作用。安全有效的药物治疗方案（1）规避华法林的禁忌证(1)(1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外血、活动性溃疡
79、、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。伤者禁用。 (2)(2)于近日择期手术和术后于近日择期手术和术后3 3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。(3)(3)对维生素对维生素K K严重缺乏者，需及时停药。严重缺乏者，需及时停药。(4)(4)华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%16%，妊娠早，妊娠早期服用可致期服用可致“胎儿华法林综合征胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。安
80、全有效的药物治疗方案（1）阿司匹林所致溃疡的高危人群阿司匹林并非人人皆宜！女性、阿司匹林并非人人皆宜！女性、6565岁老年人、消化道溃岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并疡或出血病史、合并HpHp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用用NSAIDNSAID、糖皮质激素类治疗者为高危人群。、糖皮质激素类治疗者为高危人群。阿司匹林导致的消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明阿司匹林导致的消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明显增加；服药后显增加；服药后1 11212个月为消化道损伤的高发阶段；合并个月为消化道损伤的高发阶段；合并HpHp感染和联合用药者更危险。感染和联合用药者更
81、危险。安全有效的药物治疗方案（2）评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、氯吡格雷发生率更高。应比单用阿司匹林、氯吡格雷发生率更高。20062006年在年在ACC/AHAACC/AHA年会宣布阿司匹林与氯吡格雷年会宣布阿司匹林与氯吡格雷+ +阿司匹林预防阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的研究动脉粥样硬化事件的研究(CHARISMA)(CHARISMA)结果。研究纳入结果。研究纳入1560315603例例4545岁心脑血管事件高危者，随机分为阿司匹林氯吡格雷组岁心脑血管事件高危者，
82、随机分为阿司匹林氯吡格雷组( (阿司匹阿司匹林林7575162mg/d162mg/d，氯吡格雷，氯吡格雷 75mg/d,n=7802) 75mg/d,n=7802) 及单用阿司匹林及单用阿司匹林(75(75162mg/d162mg/d，n=7801)n=7801)组，随访期组，随访期2828个月。个月。安全有效的药物治疗方案（2） 警惕氯吡格雷与PPI的相互作用美国美国FDAFDA据近期多中心临床报告，提示氯吡格雷和据近期多中心临床报告，提示氯吡格雷和PPIPPI均经均经CYP2C19CYP2C19代谢，已知代谢，已知85%85%氯吡格雷经脂酶水解代谢为无活产物，仅氯吡格雷经脂酶水解代谢为无活
83、产物，仅15%15%经经CYP2C19CYP2C19代谢为有活性产物，发挥抗血小板作用，对肝酶代谢为有活性产物，发挥抗血小板作用，对肝酶CYP2C19CYP2C19和和CYP2C8CYP2C8的相互抑制可抑制氯吡格雷转化为活性产物，并的相互抑制可抑制氯吡格雷转化为活性产物，并抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。再住院率。FDAFDA于于20092009年年5 5月要求企业修改说明书，强调应用氯吡月要求企业修改说明书，强调应用氯吡格雷时慎用格雷时慎用PPIPPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃，必要
84、时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。 Collet JP，Hulot JS，Pena A，et al. Lancet，2009，373(9600)：309. Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.N Engl J Med，2009，360(4)：363. 安全有效的药物治疗方案（2）小结：处方瀑布慢性肾功能不全： 左卡尼汀左卡尼汀癫痫癫痫卡马西平、安定卡马西平、安定剥脱性皮炎剥脱性皮炎抗生素抗生素二重感染二重感染抗真菌药抗真菌药死亡死亡希波克拉底希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法不作任
85、何处理有时是一种好疗法”小结M不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，导致了医疗和经济资源的极大浪费。M对如何改善合理用药我们知之甚多，但国家策略医务工作者的行动欠缺。结语：如何保证医生开处方时优先选择使用基本药物？通过动态调整机制，逐步完善国家基本药物目录通过动态调整机制，逐步完善国家基本药物目录，不断优化品种和数量，不断优化品种和数量，将目前治疗常见病、多发病、慢性病的药品纳入目录中，扩大目录的适用将目前治疗常见病、多发病、慢性病的药品纳入目录中，扩大目录的适用范围。范围。规范医生开具处方行为规范医生开具处方行为，医生应按照医生应按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南和和国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优先选用基本药物，并将使用情况纳入医生考，优先选用基本药物，并将使用情况纳入医生考核。核。加强对医生使用基本药物的培训加强对医生使用基本药物的培训，提高合理用药水平。提高合理用药水平。改革改革“以药补医以药补医”机制机制，基层医疗卫生机构基本药物实行零差率销售，其基层医疗卫生机构基本药物实行零差率销售，其他各类医疗机构也要逐步改革药品加成政策，从制度上切断趋利行为。他各类医疗机构也要逐步改革药品加成政策，从制度上切断趋利行为。 85
