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1、心脏瓣膜病的外科手术治疗策略山东省立医院心外科 王正军心脏瓣膜病手术治疗的基本原则 在我国，成人风心病的发病率为2.342.72,因瓣膜病变严重可能需要行人工瓣膜置换的大约20万例（按10亿人口计算）主动脉瓣狭窄n n主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是外科手术的指征和时间，目的是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差主动脉瓣狭窄手术适应症1.瓣口面积小于瓣口面积小于0.7cm0.7cm2 2，或跨瓣压差大于或跨瓣压差大于50mmHg50mmHg，不论有无，不论有无症状，均应手术症状，均应手术2.2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症
2、状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术瓣口狭窄程度如何，均应及时手术3.3.重度重度ASAS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正需一并纠正4.4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度ASAS（平均压（平均压差差303050mmHg50mmHg，或流速，或流速3 34m/s4m/s）5.5.无症状的重度无症状的重度ASAS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者异常表现者主动脉瓣狭窄手术方式1.直视下主动脉瓣交界分离术：主要
3、针对于严重直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重ASAS的儿童和青的儿童和青少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。2.AVR2.AVR术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡率为率为1 12 2。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。主动脉瓣关闭不全手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结手术治疗的目的是恢复主动脉
4、瓣形态，改善左心室功能。手术结果取决于患者的果取决于患者的LVEFLVEF和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生不可逆变之前进行手术。不可逆变之前进行手术。主动脉瓣关闭不全手术适应症1.严重严重ARAR、左室严重扩大（左室收缩末径、左室严重扩大（左室收缩末径55mm55mm，舒张末经，舒张末经75mm75mm2.2.无症状伴左室功能障碍，静息时无症状伴左室功能障碍，静息时LVEFLVEF为为0.25-0.490.25-0.49。3.3.心功能心功能级患者，若级患者，若UCGUCG显示显示LVEFLVEF进行性下降、左室进行性进行性下降、左室进行性扩张，运动
5、试验耐力下降，则有明确的手术指征扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征4.4.心功能心功能或或级级5.5.有症状的左室功能障碍的患者有症状的左室功能障碍的患者6.6.急性急性ARAR患者患者主动脉瓣关闭不全手术方式1.瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高）瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高） 瓣膜折叠术；瓣膜折叠术；主动脉瓣环环缩术；主动脉瓣环环缩术；主动脉窦折叠术和提主动脉窦折叠术和提高瓣环术；高瓣环术；交界切开和瓣缘纤维块切除术。交界切开和瓣缘纤维块切除术。2.2.人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法3.3.特殊
6、问题的处理：特殊问题的处理： （1 1）细小主动脉根部的扩大：）细小主动脉根部的扩大：改良改良NicksNicks法；法； ManouguianManouguian法；法；KonnoKonno法：主要用于左室流出道法：主要用于左室流出道 狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操 作复杂。作复杂。 （2 2）主动脉根部扩大的患者可考虑做）主动脉根部扩大的患者可考虑做BentallBentall手术手术二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是维持正常二尖瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。二尖瓣
7、狭窄手术适应症1.1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者有症状，二尖瓣重度狭窄的患者2.2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者3.3.超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有严重构改变严重，修复困难，或同时伴有严重MIMI的患者；的患者；4.NYHA4.NYHA级患者，级患者，X X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，
8、或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可考虑手术治疗；可考虑手术治疗；NYHANYHA级和级和级患者，球囊扩张失败又无级患者，球囊扩张失败又无手术禁忌，考虑手术治疗；手术禁忌，考虑手术治疗；NYHANYHA级患者经内科治疗，控制级患者经内科治疗，控制心衰后可考虑手术治疗。心衰后可考虑手术治疗。5.5.单纯单纯MSMS，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，应进行手术治疗；时，应进行手术治疗；6. 6. 妊娠合并妊娠合并MSMS如内科积极治疗不能控制者如内科积极治疗不
9、能控制者, ,无论在妊娠何期无论在妊娠何期, ,可可考虑手术治疗考虑手术治疗; ;二尖瓣狭窄手术方式1.闭式二尖瓣瓣膜扩张术闭式二尖瓣瓣膜扩张术2.2.直视瓣膜切开术直视瓣膜切开术3.3.二尖瓣置换术二尖瓣置换术 机械瓣和生物瓣的选择机械瓣和生物瓣的选择二尖瓣关闭不全手术适应症1.瓣口面积小于瓣口面积小于0.7cm0.7cm2 2，或跨瓣压差大于或跨瓣压差大于50mmHg50mmHg，不论有无，不论有无症状，均应手术症状，均应手术2.2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术瓣口狭窄程度如何，均
10、应及时手术3.3.重度重度ASAS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正需一并纠正4.4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度ASAS（平均压（平均压差差303050mmHg50mmHg，或流速，或流速3 34m/s4m/s）5.5.无症状的重度无症状的重度ASAS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者异常表现者窦房结n n窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条件下为适应体内外环境变化，可自
11、动调节其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。交感神经兴奋可使节律加快。n n窦房结产生激动频率最高每分钟6080次。n n一级起搏点结间束n n结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房结冲动传至房室结，包括前、中、后三条支状传导通道。传导速度为每秒1000毫米。房室结n n房室结是连接心房和心室的枢纽，其传导 速度较慢约每秒200毫米。产生激动的频率为每分钟4060次。n n功能： 传导作用 可呈双向或双径传导，也可 发生房室传导阻滞现象。 延搁作用 传导此处可延搁0.04秒，形 成心电图P波后P-R段。 起搏作用 病理情况下可成为异位起搏 点，二级起搏点。 房室束、左右束支及蒲氏纤维n n房室束起
12、于房室结的前端，起传导作用。n n左右束支有许多纤维组成，呈扇形展开，左束支又分为左前上支和左后下支。n n蒲氏纤维传导最快约每秒4000毫米。n n三级起搏点心脏的生理特性n n自律性：指心肌具有没有外界刺激和神经冲动的情况下，心脏传导的每一个部分都有自主兴奋的特性。n n兴奋性：指心肌受到刺激后能发生机械性收缩及电生理变化的特性。n n传导性：指心肌能将兴奋向邻近部位扩散的特性。n n收缩性：指心肌对刺激有收缩反应的能力心电图波形、波段的命名及测量 正常心电图波形特征及生理意义P波n nP波反应左右两心房的电激动过程，也叫心房除极波。其起点表示窦房结开始激动，终点表示两心房激动结束。n n
13、方向：、AVF、V4V6各导联波形应直立向上。AVR导联波形应倒置。n n时间：小于0.11秒。n n电压：肢体导联小于0.25毫伏，心前导联小于0.20毫伏。P-R间期n n是P波起点至QRS波起点的间隔时间，它表示激动从窦房结发出经结间传导束房室交界区心室肌兴奋所需的时间，正常范围为0.120.20秒。QRS综合波群n nQRSQRS综合波是心室的除极波，代表全部心室肌纤综合波是心室的除极波，代表全部心室肌纤维兴奋。维兴奋。n n时间：正常成人为时间：正常成人为0.060.060.100.10秒。秒。n n电压：电压： QQ波：深度小于同导联的波：深度小于同导联的1/4R 1/4R 波，时
14、波，时 间小于间小于0.040.04秒。秒。 R R波：波：R Rv1v1小于小于0.1mv0.1mv， R Rv5v5小于小于 2.4mv2.4mv。 S S波：波：V1V1、V2V2呈呈rSrS或是或是QSQS波形。波形。 ST段n nST段为QRS波群终点到T波起点的一段等电位线，代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。其正常电压值为： 肢体导联升高小于0.10mv。 右侧胸导联升高小于0.30mv。 左侧胸导联升高小于0.10mv 。 任何导联水平降低小于0.05mv。T波n nT波为心室的复极波，其方向应与主波方向一致，但正常也可出现下列几种变化： TaVR倒置，TV1-V2可倒置，T
15、V3偶可倒置。 T正常可直立、平坦、双向或倒置。 除上述两项导联外，其他导联R波高于0.5mv时T波应小于1/10R波。 T波在导和导，V4-V6直立。 TV5大于TV1，TV1小于0.4mv。心脏除、复极与心电图关系示意图心率计算方法在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。平均心电轴的目测法窦性心律的心电图特征有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（P波在II、aVF直立，在aVR倒置）； P-R间期0.12s； 正常窦性心律的频率一般规定为60 100次/min。同一导联中P-P间期差值应
16、小于0.16s。窦性心律窦性心动过缓及窦性心律不齐房性早搏房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS 波一般不变形，P-R0.12s， 代偿间歇常不完全。房性早搏伴室内差异性传导交界性早搏n n（房室）交界性早搏 QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。 P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏 心动过速阵发性室上
17、性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。阵发性室性心动过速扑动与颤动（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波
18、间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心房扑动（呈21下传）扑动与颤动（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。 QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导心房颤动扑动与颤动 心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑心电图特心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑心电图特点是无正常点是无正常QRS-TQRS-T波群，代之以连续快速而相对波
19、群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达规则的大振幅波动，频率达200200250250次分，心次分，心脏失去排血功能室扑常不能持久，不是很快恢复，脏失去排血功能室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上征象。心电图上QRS-TQRS-T波群完全消失，出现大小波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次次分。分。 。心室扑动与颤动传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）
20、、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。窦房传导阻滞窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。II度窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.20s，则可诊断为I度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）房室传导阻滞 IIII度房室传导阻滞：部分度房室传导阻滞
21、：部分P P波后波后QRSQRS波脱漏，分两种类型。波脱漏，分两种类型。 I I型，亦称型，亦称MorbizMorbiz I I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P P波规律地出波规律地出现，现，P-RP-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个的）。直至一个P P波后脱漏一个波后脱漏一个QRSQRS波群，漏搏后传导阻滞波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，得到一定恢复，P-RP-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。II度房室传导阻
22、滞（I型）房室传导阻滞 II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。II度房室传导阻滞（II型）房室传导阻滞高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞例如31、41房室传导阻滞等。房室传导阻滞 III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。III度房室传导阻滞束支传导阻滞 右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：右束支细长，由单侧
23、冠状动脉）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下： （1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s；（；（2 2）QRSQRS波前半部接近正常，波前半部接近正常，后半部在多数导联，如后半部在多数导联，如I I、IIII、aVLaVL、aVFaVF、V4V4、V6V6等表现等表现为具有宽而有切迹的为具有宽而有切迹的S S波其时限波其时限0.04s0.04s；aVRaVR导联呈导联呈QRQR型，型，其其R R波宽而有切迹，最有特征性变化的是波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M
24、 M波形；（波形；（3 3）V1,2V1,2导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置波倒置。完全性右束支传导阻滞束支传导阻滞n n左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：左束支粗而短，由双）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。发生，多为器质性病变所致。n n心电图表现：心电图表现： QRSQRS时限时限0.12s0.12s； I I、V5V5、V6V6导联导联q q波减小或消失，波减小或消失，V1,2V1,2导联导联 常呈常呈QSQS形，或有一极小形，或有一极小r r波，主波（波，主波（R R或或S S 波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为 迟缓，迟缓，I I、V5,6V5,6导联常无导联常无S S波，心电轴有不同波，心电轴有不同 程度的左偏趋势；程度的左偏趋势； ST-TST-T方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。完全性左束支传导阻滞谢谢 谢谢
