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1、第二十四章第二十四章 治疗治疗慢性心功能不全慢性心功能不全药药 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHFCHF）是多种病因所致是多种病因所致心脏泵血功能降心脏泵血功能降低低，不能排出足够的血液以满足全身组，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。乏，外周水肿或肺水肿等。 举 例 患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2
2、个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。左心 症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰临床表现临床表现临床表现临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征二、常用抗二、常用抗CHF药物药物1.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K（毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷K）、）、洋地黄洋地黄毒苷毒苷 非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农2. R-A-A系统抑制药：系统抑制药： ACE抑制药：卡托普利抑
3、制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯3. 受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔4.其他其他血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪1. 1. 定义：定义：是具有强心作用，选择性作用是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第一节第一节 强心苷类（强心苷类（CGCG）2. 来源：来源：从植物中提取，如洋从植物中提取，如洋地黄地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花毒甙，地高
4、辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地黄和毛花洋地等；动物动物分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒洋地黄毒苷苷 地高辛地高辛 毒毒- -K K POPO吸收率吸收率% % 9090-100 50-90 3-30-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率% % 9797 25 25 少少肝肠循环肝肠循环% % 2626 7 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h常用强心苷体内过程比较常用强心苷体内过程
5、比较1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用-加强心肌收缩力加强心肌收缩力特点特点：增加心肌能源与供氧增加心肌能源与供氧； -收缩敏捷有力；舒张期延长；收缩敏捷有力；舒张期延长；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心排出量。增加衰竭心脏的心排出量。 药理作用药理作用 2.2.减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心心输输出出量量敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；3.3.负性传导作用（减慢房室结传导）负性传导作用（减慢房室结传导） 4.4.其它作用：其它作用： 利尿、扩血管利尿、扩血管强心苷强心作用与强
6、心苷强心作用与抑制抑制心肌细胞膜上心肌细胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶，使心肌细胞内，使心肌细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内酶，胞内Na+ ，促进促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使交换机制，使Ca2+ 内流内流，导致胞内导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浓度增加及肌浆网摄浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。增多而产生强心作用。 强心作用机制强心作用机制 强心苷为什么能使心强心苷为什么能使心肌胞内肌胞内CaCa2+2+增加呢增加呢? ? 中毒量则增强交感神经活性，同时重中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制度抑
7、制Na+ -K+ -ATP酶，使胞内酶，使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，大量增加，K+ 减少而致各种心律失减少而致各种心律失常。常。强心苷致高血钙，低血钾！强心苷致高血钙，低血钾！1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：临床应用临床应用2. 某些心律失常：某些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动 ：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先天性心脏病瓣膜病、先天性心脏病等
8、所引起等所引起CHFCHF疗效较好疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。瓣狭窄等，无效。不良反应及防治不良反应及防治 安全范围小。安全范围小。1. 1. 中毒症状中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：心脏毒性（各型心律失常）：是是CG中毒中毒最严重最严重的反应。的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早
9、搏；房室传导阻房室传导阻滞；滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻是是CGCG早期早期中毒表现。中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊黄色、绿色视、视物模糊是是CG中中毒的重要标志。毒的重要标志。2. 预防：预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。3. 3. 治疗
10、：治疗： （1 1）一一旦旦中中毒毒立立即即停停用用强强心心苷苷及及排排钾钾利利尿药；尿药； （2 2）快快速速型型心心律律失失常常，除除补补钾钾外外，并并可可选用选用苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因治疗；治疗； (3)(3)缓缓慢慢型型心心律律失失常常，可可选选用用阿阿托托品品或或异丙肾上腺素异丙肾上腺素治疗。治疗。(4)极严重者极严重者地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛。能结合并中和地高辛。 用法用法 1. 1. 全效量法全效量法（洋地黄化量）：（洋地黄化量）：指在短时间内指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然给病人足够的药量，以达到有效血药浓度
11、。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。 （1 1）速给法：）速给法：2424h h内达到全效量，适用于病情危急，内达到全效量，适用于病情危急，2 2W W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-43-4d d达到全效量，适用于轻症，达到全效量，适用于轻症，2 2W W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量高辛逐日恒量给药法法: :根据根据t1/2 (36h) (36h) 给药，给药，经67 天可天可获治治疗效果。效果。 药物相互作用药物相互作用 1. 1. 奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮、
12、维维拉拉帕帕米米、钙钙拮拮抗抗药药、 普普罗罗帕帕酮酮均均能能提提高高地地高高辛辛的的血血药药浓浓度度。（置置换换组织中的地高辛）组织中的地高辛） 2. 2. 苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3. 3. 拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 4. 与与受受体体阻阻滞滞药药和和利利舍舍平平合合用用，可可导导致致房房室传导阻滞。室传导阻滞。 2. R-A-A系统抑制药：系统抑制药： ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯其它抗慢心功能药其它抗慢心功能药1.非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农属于：磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 3. 受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔4.其他其他血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪
