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1、胸腔积液的护理查房 呼吸科： 史郑芳、黄惠菊、吴伟林 指导老师：赵斐 胸腔积液护理查房主要内容 病例介绍 病因及发病机制 临床表现及实验室检查 护理诊断及护理措施 特殊情况胸管的固定胸腔积液护理查房病史介绍病史介绍患者：施某某，男性，84岁主诉：“胸闷乏力半月”胸腔积液护理查房既往史：既往体健，高血压病史2年，最高200/100mmHg,治疗后出现血压偏低，目前未用降压药治疗。过敏史：青霉素过敏个人史：吸烟30年，已戒烟20年，饮酒史50年，每日白酒约200ml，无其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹体健，育有1子5女，子女体健。胸腔积液护理查房现病史：患者半月余前无明显诱因下出
2、现胸闷，无明显气促，活动后咳嗽明显，休息后缓解，伴乏力纳差，身体消瘦，偶有头晕头痛。3天前至浙江萧山医院，查胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能，今为进一步诊治，拟“左侧胸腔积液”收住入院。胸腔积液护理查房查体：T 36.6，脉搏 62次/分，呼吸 20次/分，血压 135/86mmHg，神志清，口唇无紫绀，听诊左下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。辅助检查：7.8萧山医院：胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能。初步诊断：1.左侧胸腔积液待查，肺癌伴胸椎转
3、移？2.头颅占位：脑转移？胸腔积液护理查房2016-07-11 行B超引导下胸腔置管引流术，抽出 650ml淡黄色胸水，送检。2016-07-12 胸水常规提示间皮细胞增多，考虑肺肿 瘤。患者有青霉素过敏史，暂不予增强 CT扫描，继续化痰、补液治疗。2016-07-13 患者主诉左侧胸腔穿刺敷贴处红肿、瘙 痒，予力言卓软膏外涂。2016-07-15 胸水提示：可疑腺癌细胞。综合患者 临床表现和辅助检查，考虑肺腺癌可 能性大，出现骨转移，予泽泰化疗。2016-07-16 患者左侧胸腔穿刺处红肿、瘙痒较前 缓解，继续予力言卓软膏外涂。治疗经过治疗经过胸腔积液护理查房2016-07-18 目前患者C
4、RP偏高，予左氧氟沙星抗感 染治疗。2016-07-20 遵医嘱予拔除胸腔置管。2016-07-21 “胸水细胞蜡块”免疫组化结果支持 腺癌细胞，肺来源首先考虑。目前患 者肺腺癌明确，等待基因检测结果。 2016-07-22 基因检测结果显示：EGFR基因突变 （+），19号外显子 19-Del（突变）。 2016-07-24 患者入院后经抗感染、化痰、营养等 对症支持治疗，现病情平稳，准备择期化疗，医嘱予今日出院。 胸腔积液护理查房病因及发病机制胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正
5、常：正常：315ml 润滑作用润滑作用胸腔积液胸腔积液全身或局部病变破坏了动态平衡全身或局部病变破坏了动态平衡（500-1000ml），致使胸膜腔内液），致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，形成胸液。体形成过快或吸收过缓，形成胸液。胸腔积液护理查房胸水的循环机制（胸水的循环机制（正常情况正常情况）产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸腔积液护理查房胸腔积液产生的原因胸腔积液产生的原因l胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高充充充充血性心力衰竭、血性心力衰竭、血性心力
6、衰竭、血性心力衰竭、上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻2 2 2 2 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低肝硬化低蛋白肝硬化低蛋白肝硬化低蛋白肝硬化低蛋白血症血症血症血症3 3 3 3 胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症4 4 4 4 壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍肿瘤引起淋巴管阻塞肿瘤引起淋巴管阻塞5 5 胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤血管、食管、胸导管破裂血管、食管、胸导管破裂血管
7、、食管、胸导管破裂血管、食管、胸导管破裂 胸腔积液护理查房胸水的分类胸水的分类按按性性质质分分 漏漏出出液液 充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、结节病引起的胸腔积液渗渗出出液液 结核性胸腔积液、肺栓塞其其他他特特殊殊胸胸腔腔积积液液 血胸、脓胸胸腔积液护理查房怎样区分渗出液和漏出液呢？胸腔积液护理查房鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、刺激炎症、肿瘤、刺激外观外观 淡黄，透明淡黄，透明 不定、血性、脓性不定、血性、脓性透明度透明度 透明透明 浑浊浑浊比重比重 小于小于1.018 1.018 大于大于1.0181.018李凡他实验李凡他实验
8、阴性阴性 阳性阳性蛋白定量蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖细胞分类细胞分类 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 中性粒细胞为主中性粒细胞为主LDHLDH 200u/200u/L,500u/L 200u/L,500u/L提示癌性提示癌性 总蛋白总蛋白 小于小于0.5 0.5 大于大于0.5 0.5 该患者胸水常规示该患者胸水常规示：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹 蛋白41.0g/l. 葡萄糖6.37mmol/l LDH:147, 淋巴细胞：50%中性粒细胞：10%胸腔积液护理查房渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白0.
9、6考虑为渗出液胸水蛋白/白蛋白0.6考虑为漏出液该患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以该患者胸腔积液考虑为渗出液。胸腔积液护理查房临床表现临床表现症症症症状状状状：呼吸困难、胸痛 体体体体征征征征: 少量胸腔积液时，体征不明显；中等或大量胸腔积液时，气管、纵膈向健侧移位，触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失。原原原原发发发发病病病病症症症症状状状状胸腔积液护理查房相关检查相关检查1.X线检查少量胸腔积液中量胸腔积液大量胸腔积液胸腔积液护理查房相关检查相关检查2、B超检查 灵敏度高，定位准确，用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔定位穿刺。3、胸水检查 胸
10、水性质不确定时，需要做诊断性的胸腔穿刺和胸水检查。胸腔积液护理查房治疗治疗、去除胸腔积液、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管 引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物 免疫调节剂。、外科手术胸腔积液护理查房胸腔穿刺术胸腔穿刺术物品准备物品准备： 胸腔穿刺包 2%利多卡因 B超仪胸腔积液护理查房胸腔穿刺过程患者取坐立位，常规探查左侧胸腔积液情况，定位于左侧背部体表，常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针。胸腔积液护理查房穿刺中护理如果在穿刺过程中患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，称为胸膜反应胸膜反应。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注
11、意保暖，观察生命体征、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。胸腔积液护理查房置管术后置管术后胸腔积液护理查房胸腔导管的维护1.防止引流管滑脱 妥善固定，指导患者在翻身活动，更换衣物时要小心。卧床休息时将引流袋悬挂于床下S钩上，下床活动时，可用手拎引流袋或者悬挂于上衣纽扣上。胸腔积液护理查房胸腔积液护理查房防止导管堵塞 中心静脉导管组织相容性好，管壁光滑，不易发生阻塞，但由于其管径小，且恶性胸水比重高，蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管，应指导
12、患者从近心端向远心端挤压导管，防止絮状物堵塞导管防止继发感染 观察穿此处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，定时更换敷贴。引流时始终保持引流袋开口低于穿刺处。胸腔积液护理查房特殊情况胸管的固定物品准备：胸腔积液护理查房胸腔积液护理查房护理问题气体交换受损 与胸腔积液有关营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，食欲下降，摄入不足有关皮肤完整性受损 皮肤对各类贴膜过敏有关焦虑 与不了解病情，担心预后有关.胸腔积液护理查房护理措施护理措施1.休息与体位：活动量力而为，以休息为主，半坐卧位。2.饮食护理：高热量、高蛋白，高维生素，低盐清淡易消化饮食。3.氧疗：低流量吸氧，雾化Bid4.胸管护理
13、：妥善固定，定时观察引流是否通畅，注意引流液的量、颜色、性质。5.皮肤护理：每日在红肿、瘙痒处均匀涂抹药膏用纱布代替贴膜覆盖并固定。6.心理护理：给予患者心理援助，正确认识疾病，增强治疗信心。胸腔积液护理查房其它导管特殊情况的处理一 、胸水有絮状沉淀处理措施：将尿激酶注入胸管内，嘱病人在床上来回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以达到治疗目的。胸腔积液护理查房二、胸水渗漏处理措施：定期消毒，凡士林纱布覆盖并加压包扎。胸腔积液护理查房胸腔积液护理查房胸腔积液护理查房呼吸科轮转小结痛并快乐着，边工作边收获着，三个多月一百多个日子里忙碌却很充实。谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的工作中，抽出时间给我们进行理论的指导，文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。最后祝愿在护士长的带领下，我们的团队更加美好。胸腔积液护理查房胸腔积液护理查房
