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1、重症患者的营养支持1 目录一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持2 一、重症病人为什么要开展营养支持 3 营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been
2、 reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.4 营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗5 营养不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能呼吸功能正常营养不良呼吸肌变
3、薄呼吸肌变薄6 营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功能心脏功能正常营养不良心肌变薄心肌变薄7 营养支持目的8 在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。9 重症患者营养支持目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。 发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用.10 IC
4、U患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.11 二、重症患者营养评估12 二、营养评估 重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。 13 临床常用的营养风险评估方法：营养状态传统评估营养主观整体评估（SGA）营养风险筛查（NRS-2002）营养不良风险评估微型营养评估表（MNA）简易营养精选法（MNA-SF）缺点：适用
5、于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人14 营养状态传统指标评估六大方面的评估： 病史与诊断 实验室营养相关指标 体格检查 人体测量学指标 食管/营养摄入情况 功能学评估15 营养评估初筛 BMI20.5KG/ 在过去的3个月中体重是否减轻 在过去的1周饮食是否减少 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。 2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。16 营养评估终评（NRS-2002)营养状态受损营养状态受损无 0分 正常状
6、态轻 1分 在近3个月内体重下降5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%75%中 2分 在近2个月内体重下降5%或者BMI在18.520.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的2560%重 3分 在近一个月neutral体重下降5%（3个月内15%）或者BMI18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的025%疾病严重度疾病严重度无 0分 正常营养需求轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE10）营养状
7、态受损总分营养状态受损总分+疾病严重度总分疾病严重度总分=最终评估总分最终评估总分17 营养评估终评（NRS-2002)年龄 如果70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分注：总分总分3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。 总分3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。18 2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养营养获益获益评估评估NUTRIC评分评分。有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分评分19 改良NUTRIC评分变量范围分数总分年龄5000-9*50
8、-751752APACHE II15015-20120-282283SOFA606-101102并存疾病数量0-1021入ICU天数0- 1011IL-6*0- 80% 80%蛋白质与能量目蛋白质与能量目标量。标量。9.应用喂养流程，推动重症营养实践应用喂养流程，推动重症营养实践（由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）27 喂养流程喂养流程28 预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险血流动力学稳定（MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE0.2ug/min/Kg）评估胃肠功能24h内胃肠功能正常或轻度损害（如AGII级）初始25ml/h整蛋白EN配方胃肠功能中度
9、损害（如AGI II-III级）初始10-15ml/h预消化EN配方胃肠功能重度损害（如AGI IV级）暂时不给予肠内营养误吸风险低经鼻胃管入误吸风险高*经鼻肠管入高营养风险低营养风险3-5天内启动PN从小剂量开始7-10天后再启动PN29 评估肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性（耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）加量加量*（EN耐受性评分0-1分）维持原速度维持原速度（EN耐受性评分1-2分）减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV500ml 1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分5分或GRV500ml*3次）每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡每天评估肠内营养
10、耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）实际热卡摄入量（实际热卡摄入量（7-10天）天） 目标量的目标量的60%继续增量，达到目标量继续增量，达到目标量每天评估每天评估EN耐受性耐受性添加添加SPN，渐至目标量，渐至目标量每天评估每天评估EN耐受性耐受性减慢速度减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV500ml 1次）暂停或者更改暂停或者更改EN途径途径*（EN耐受性评分5分或GRV500ml*3次）是否30 ASPEN肠外肠内营养实施路径 Standards for Nutrition Support: Adult Hospital
11、ized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-41431 营养途径：更加倾向营养途径：更加倾向ENENB2G1G2G3对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养
12、7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。32 四、肠内营养支持33 肠内营养的优越性1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便；2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 有利免疫调控5. 经济又安全；6. 较PN更易控制血糖34 营 养 剂 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力维维 沃沃瑞瑞 先先35 肠内营养种类肠内营养种类l要素膳（要素膳（e
13、lemental dietelemental diet）氨基酸单体：爱伦多、氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(Vivonex(维沃）维沃）短肽类：百普素短肽类：百普素l非要素膳非要素膳( (non-elemental diet)non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食匀浆饮食l组件膳组件膳( (module diet) module diet) l特殊应用膳食特殊应用膳食 36 不同肠内营养制剂比较百普系列百普系列游离氨基酸制剂游离氨基酸制剂整蛋白制剂整蛋白制剂消化功能消化功能无需无需无需无需需要需要吸收功能吸收功能需
14、要需要需要需要需要需要渗透压渗透压吸收通道吸收通道双双单单双双吸收率吸收率残渣残渣无无无无有有37 肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹泻，经一般处理无改善严重腹泻，经一般处理无改善 38 肠内营养耐受性评分表39 肠内营养不耐受的处理40 肠内营养不良反应的处理持续腹痛暂停EN，体格/CT检查存在肠梗阻、肠缺血否停用EN腹泻喂养相关性疾病相关性 药物相关性鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类治疗原发病减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养温度（三度）连续2-3天留取粪常规阴性大量WBC大量RBC对症治疗2日若无改善大便培养及C
15、D检查大便培养、CD及肠镜检查明确为CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）呕吐、腹胀确认床头抬高30-45，予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效，考虑幽门后喂养并且停用促动力药物继续滋养喂养，并反复评估是41 五、肠外营养42 19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. . 43 19921992年年
16、4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 44 适应证适应证: :1 1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人；2 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌证（不宜给予肠外营养支持）相对禁忌证（不宜给予肠
17、外营养支持）：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。临床应用临床应用45 不建议早期不建议早期PNPNL6N2O5解读根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。根据专家共识，对于上消化道大手术
18、且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。46 PNPN剂量剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。H2对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及
19、充分的蛋白质补充（ 1.2 g/kg/day）。47 肠外营养成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳剂复方氨基酸注射液电解质维生素微量元素水48 碳水化合物1.碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。2.可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸
20、，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。机体对葡萄糖的利用率为机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为，每天最大的利用率为750g，但实际用量每，但实际用量每天以天以200400g为宜，占总热量的为宜，占总热量的50%-60%.49 碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限，出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810 g糖加1 unit胰岛素。
21、4.过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。5.推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）50 脂肪 1.脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。占总热量总热量40-50% 。临床输注安全，一般用量为每天11.5 g/kg。高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少2.输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等渗，对血管内无损伤，可
22、供周围静脉输注； 促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。 51 脂肪3长链脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCTLCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6 PUFA）。其浓度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。4.脂肪乳剂输注速度0.12gkgh时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF-2，TXA2）水平
23、增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture，TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。52 推荐:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达摄入量可达11.5gkgd，应根据血，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（慢输注。（B级）级）53 氨基酸1.一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，含各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1113。2
24、.推荐意见推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5gkgday，约相当于，约相当于氮氮0.200.25gkgday；热氮比100150 kcal1 g N。（。（B级）级）3.疾病不同，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。4.谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。 54 必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯必须氨基酸：异亮；亮
25、；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等55 谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。解代谢状态下，是一种必须氨基酸。56 维生素1.维持机体正常生理功能所不可缺少
26、的营养素，能调节物质的新陈代谢 。2.维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。3. 推荐意见推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）57 维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01
27、.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0烟酸（mg）15.823.8204040泛酸（mg）5101515叶酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂58 微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。 虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)
28、，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。 59 微量元素铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg60 安 达 美成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿） 氯化铬氯化铬(CrCl3 6H2O) 53.3g氯化铜氯化铜(CuCl2 2H2O) 3.4mg氯化铁氯化铁(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化锰氯化锰(MnCl2
29、4H2O) 0.99mg钼酸钠钼酸钠(Na2MoO42H2O) 48.5g亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O) 105g氯化锌氯化锌(ZnCl2) 13.6mg碘化钾碘化钾(KI) 166g氟化钠氟化钠(NaF) 2.1mg61 电解质 电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 62 水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，
30、缺水34天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。 63 静脉营养三升袋配制 举例10%GS 500ML50%GS 300ML5%GNS 500ML胰岛素 30U10%氯化钾 40ML12%复方氨基酸 500ML丙氨酸谷胺酰氨 100ML30%中长链脂肪乳 250ML水乐维他（水溶维生素） 10ML维他利匹特（脂溶维生素）10ML安达美（微量元素） 10ML甘油磷酸钠 10ML25%硫酸镁 8ML64 配制程序TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行将电解质、水溶性维生
31、素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。 65 注意事项：1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。2.TPN的最终pH应控制在56之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。 3.不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。 4.注意避光，
32、配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4保存。 66 5.途径选择：途径选择：外周静注葡萄糖不应超过外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过，若超过15%需需cvp。成人成人cvp输注葡萄糖浓度可至输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达（渗透压达2800 mOsm/L）。）。67 68 小结一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持69 70
