神经系统临床诊断方法课件

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1、 神经系统疾病神经系统疾病 临床诊断方法临床诊断方法dede神经系统临床诊断方法 从认识到治疗疾病的全过程从认识到治疗疾病的全过程, , 都贯穿着医生的思维活动，诊断都贯穿着医生的思维活动，诊断是否正确、治疗是否恰当，反映是否正确、治疗是否恰当，反映了医生的水平和素质。了医生的水平和素质。 （方圻）（方圻）神经系统临床诊断方法神经病学的诊断应达到四个预期目的神经病学的诊断应达到四个预期目的 确定疾病的部位和病因；确定疾病的部位和病因； 判定和预测疾病的预后或转归；判定和预测疾病的预后或转归； 如果为遗传性疾病，应向病人的亲属提如果为遗传性疾病，应向病人的亲属提 供遗传咨询，以保证优生优育；供遗

2、传咨询，以保证优生优育； 研究疾病现象，致力于治疗和预防。研究疾病现象，致力于治疗和预防。神经系统临床诊断方法神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则1 1 无论病情多么复杂，遵无论病情多么复杂，遵 循临床诊断的基本步骤、获循临床诊断的基本步骤、获 取准确无误、真实可靠的症取准确无误、真实可靠的症 状和体征是正确诊断的必要前状和体征是正确诊断的必要前 提和基础。提和基础。神经系统临床诊断方法神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则2 21.1.定位诊断定位诊断优先于优先于定性诊断定性诊断2. 2. 病史采集和神经系统检查是病史采集和神经系统检查是最基本、最基本、最重要最

3、重要的临床诊断方法的临床诊断方法3. 3. 通常情况下，只要正确应用临床诊通常情况下，只要正确应用临床诊断方法及程序，都能够获得正确的断方法及程序，都能够获得正确的诊断诊断神经系统临床诊断方法神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则3 34. 4. 有些疾病仅根据有些疾病仅根据”综合征诊断综合征诊断+ +定定位诊断位诊断”即可确定性质即可确定性质5. 5. 应运用科学灵活的临床思维方法（不同应运用科学灵活的临床思维方法（不同疾病可有相同的临床表现；同一疾病疾病可有相同的临床表现；同一疾病可有不同的临床表现）。提倡尽可能可有不同的临床表现）。提倡尽可能把每一病例归结为把每一病例归结为

4、特征性综合征特征性综合征，有，有利于确定解剖学基础、缩小病因范围利于确定解剖学基础、缩小病因范围Ex:Ex:WallenbergWallenbergs Syns Syn神经系统临床诊断方法神经系统疾病的诊断步骤神经系统疾病的诊断步骤病史病史 + + 体检体检 临床资料临床资料( (症状、体征）症状、体征） 应用解剖生理学知识应用解剖生理学知识 临床综合征临床综合征 神经系统病灶定位神经系统病灶定位 定位定位+ +起病形式起病形式. .病程病程+ +辅助检查辅助检查 疾病诊断疾病诊断对病人的残疾程度进行评估，判断功能恢复的对病人的残疾程度进行评估，判断功能恢复的可能性可能性 能性。能性。topi

5、cal diagnosistopical diagnosisqualitativequalitative diagnosis diagnosisFunctional diagnosisFunctional diagnosis神经系统临床诊断方法神经病学相关知识的重要性神经病学相关知识的重要性合格的神经科医生应当能够娴熟应合格的神经科医生应当能够娴熟应用临床技能、熟练掌握获取临床资用临床技能、熟练掌握获取临床资料的方法料的方法, ,还应具有丰厚的还应具有丰厚的基础理论基础理论知识知识，这样才能通过正确的临床思，这样才能通过正确的临床思维做出正确的疾病诊断。维做出正确的疾病诊断。神经系统临床诊断方

6、法神经病学相关知识神经病学相关知识神经解剖学：神经解剖学： 大脑皮层区及联系大脑皮层区及联系; ; 感觉、视觉及听觉通路；感觉、视觉及听觉通路； 颅神颅神 经；经； 脑干及网状结构；脑干及网状结构； 边缘系统；边缘系统； 自主神经、自主神经、 CSFCSF 通路等解剖结构通路等解剖结构 神经生理学神经生理学: : 神经冲动；神经冲动； 神经肌肉传递及肌肉收缩过程；神经肌肉传递及肌肉收缩过程； 脊髓反脊髓反 射活动及射活动及 CNSCNS的传递；的传递； 神经元的兴奋、抑制及释放过程；神经元的兴奋、抑制及释放过程； 皮质激活及痫性发作的形成皮质激活及痫性发作的形成神经病理学神经病理学: : 梗死

7、；梗死； 出血；出血； 脱髓鞘；脱髓鞘； 损伤；损伤； 压迫；压迫； 炎症肿瘤；炎症肿瘤； 变性及发育异常等变性及发育异常等遗传学和免疫学遗传学和免疫学神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor disturbance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (

8、cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance) 反射反射 (reflex)(reflex) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍 1 1感觉分类感觉分类 特殊感觉特殊感觉( Special sensation )( Special sensation ) 视觉、听觉、嗅觉、味觉视觉、听觉、嗅觉、味觉 一般感觉一般感觉( General sensation )( General sensation ) 浅感觉浅

9、感觉: : 痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉 深感觉深感觉: : 运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉复合感觉: : 实体觉、图形觉、定位觉、实体觉、图形觉、定位觉、 重量觉和两重量觉和两点辨别觉等点辨别觉等神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍2 2传导通路传导通路( (浅感觉浅感觉) )神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍3 3传导通路传导通路( (深感觉深感觉) )神经系统临床诊断方法传导束与躯干、四肢肌定位关系传导束与躯干、四肢肌定位关系神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍4 4 感觉障碍分类：按分布形式分感觉障碍分类：按分布形式分4

10、4型型 1. 周围型：周围型：呈片、块状分布的各种感觉损害。呈片、块状分布的各种感觉损害。 2. 节段型：节段型：在四肢呈条形分布、躯干呈环形或披在四肢呈条形分布、躯干呈环形或披 肩样分布。肩样分布。 （后根、后角、前联合）（后根、后角、前联合） 3. 传导束型：传导束型：病灶水平以下的感觉障碍。病灶水平以下的感觉障碍。 （传导束受损）（传导束受损） 4. 皮质型：皮质型：定位觉、两点辨别觉、实体觉受损。定位觉、两点辨别觉、实体觉受损。 （顶上小叶）（顶上小叶）神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍5 5 周围神经损害周围神经损害 1.1.单一神经损害：单一神经损害： 该神经分布区的感

11、觉减退或消失，该神经分布区的感觉减退或消失， 还可有疼痛、过敏等。还可有疼痛、过敏等。（皮神经炎）（皮神经炎） 2.2.多数神经损害：多数神经损害： 四肢远端对称性、周围型分布的各种四肢远端对称性、周围型分布的各种 感觉障碍（手套、袜套样）。感觉障碍（手套、袜套样）。（GBSGBS） 神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍6 6脊神经损害（节段性）脊神经损害（节段性） 1.1.脊神经节损害：脊神经节损害： 病变皮节区感觉障碍，疼痛为主，可病变皮节区感觉障碍，疼痛为主，可 出疱疹。出疱疹。( (带状疱疹、骨肿瘤等带状疱疹、骨肿瘤等) ) 2.2.脊神经后根损害：脊神经后根损害： 相应区域

12、疼痛、感觉缺失。相应区域疼痛、感觉缺失。（椎间盘（椎间盘脱出、髓外肿瘤等）脱出、髓外肿瘤等）神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍7 7脊髓损害脊髓损害1 1 1.1.后角损害：后角损害： 病灶侧节段性分布的痛温觉缺失。病灶侧节段性分布的痛温觉缺失。( (脊脊 空）空） 2.2.灰质前联合损害：灰质前联合损害： 双侧节段性分布的痛温觉缺失，触觉保双侧节段性分布的痛温觉缺失，触觉保 留。留。（髓外肿瘤、脊髓出血等）（髓外肿瘤、脊髓出血等） 3.3.后索损害：后索损害： 病变水平以下传导束型深感觉障碍、感觉病变水平以下传导束型深感觉障碍、感觉 性共济失调。性共济失调。（脊髓痨）（脊髓痨）神

13、经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍8 8脊髓损害脊髓损害2 2 4.4.脊髓半切损害脊髓半切损害（Brown-Sequards SynBrown-Sequards Syn）： 病变水平以下同侧传导束型深感觉障碍、病变水平以下同侧传导束型深感觉障碍、 对侧传导束型浅感觉障碍。对侧传导束型浅感觉障碍。 （髓外肿瘤、脊柱骨折等）（髓外肿瘤、脊柱骨折等） 5.5.脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害： 病变水平以下传导束型深、浅感觉障碍。病变水平以下传导束型深、浅感觉障碍。 （脊髓炎等）（脊髓炎等）神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍9 9延髓病变（交叉型）延髓病变（交叉型） 病灶同侧节

14、段型面部痛温觉障碍、对侧病灶同侧节段型面部痛温觉障碍、对侧肢体传导束型痛温觉障碍。肢体传导束型痛温觉障碍。(wallenberg(wallenberg）丘脑病变丘脑病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、偏身共济失病灶对侧的偏身感觉缺失、偏身共济失调、同向性偏盲，可有自发痛。调、同向性偏盲，可有自发痛。（丘脑梗死、（丘脑梗死、肿瘤等）肿瘤等） 神经系统临床诊断方法定位定位 感觉障碍感觉障碍1010内囊病变内囊病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、同向性偏盲病灶对侧的偏身感觉缺失、同向性偏盲（脑出血）（脑出血）感觉皮质损害感觉皮质损害 复合觉和深感觉障碍明显，浅感觉障碍复合觉和深感觉障碍明显，浅感觉障碍 不明显。

15、不明显。 中央后回损毁中央后回损毁 单肢感觉缺失；单肢感觉缺失； 中央后回刺激中央后回刺激 感觉性癫痫；感觉性癫痫；神经系统临床诊断方法感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 部位部位 分布分布 伴随症状伴随症状 常见疾病常见疾病 1.1.末梢型末梢型 对称性四肢远端对称性四肢远端 运动、植物神经运动、植物神经 多发性神经病多发性神经病 手套、袜子型手套、袜子型 功能障碍功能障碍 2.2.神经干型神经干型 条块状条块状 运动障碍运动障碍 神经外伤神经外伤 3.3.节段性节段性 后根型后根型 节段性、带状节段性、带状 神经根痛神经根痛 髓外肿瘤、髓外肿瘤、 后角后角 节段性、分离性节段性、分离性

16、脊髓空洞症脊髓空洞症 前连合前连合 双侧对称节段性、双侧对称节段性、 脊髓空洞症脊髓空洞症 分离性分离性 椎间盘突出椎间盘突出 4 4、脊髓脊髓 横贯性横贯性 病变部位以下病变部位以下 截瘫截瘫/ /四肢瘫四肢瘫 脊髓炎、外伤脊髓炎、外伤 传导束型传导束型 植物神经损害植物神经损害 半切半切 同侧深、对侧浅同侧深、对侧浅 同侧瘫痪同侧瘫痪 髓外肿瘤早期髓外肿瘤早期 5 5、脑干脑干 交叉性交叉性 脑血管疾病脑血管疾病 6 6、对侧偏身型对侧偏身型 丘脑丘脑 对侧偏身对侧偏身 自发性疼痛自发性疼痛 脑血管疾病脑血管疾病 感觉过度感觉过度 内囊内囊 对侧偏身对侧偏身 偏瘫、偏盲偏瘫、偏盲 脑血管疾

17、病脑血管疾病 7 7、皮质皮质 对侧单肢对侧单肢 复合感觉异常复合感觉异常 肿瘤肿瘤神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor disturbance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar

18、 disturbance) 反射反射 (reflex)(reflex) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法中央前回中上中央前回中上部、中央旁小部、中央旁小叶前部叶前部内囊后肢内囊后肢皮质脊髓束皮质脊髓束大脑脚底中大脑脚底中3/53/5 锥锥 体体锥体交叉锥体交叉皮质脊皮质脊髓侧束髓侧束 前角运动细胞前角运动细胞皮质脊皮质脊髓前束髓前束不交叉不交叉躯干和四肢的骨骼肌躯干和四肢的骨骼肌皮质脊髓束皮质脊髓束神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍 1 1运动分类运动分类 随意运动

19、随意运动（voluntary movementvoluntary movement） 有意识、随个人意愿执行的动作。有意识、随个人意愿执行的动作。 不随意运动不随意运动 （involuntary movementinvoluntary movement） 不经意识、不受个人意志控制的动作。不经意识、不受个人意志控制的动作。神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍2 2 - 锥体系统 - 脊髓前角 肌肉运动终板 锥体外系统 - 小脑系统 自主神经系统 - 脊髓侧角 脏器、腺体 随随意意运运动动不不随随意意运运动前根前根神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍3 3 “运动神经元运动神

20、经元 肌肉肌肉” 通路上的任何环节病变通路上的任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪。均可导致肌无力或瘫痪。 神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍4 4运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪部位部位分）分）单瘫单瘫（monoplegiamonoplegia） 单个肢体的瘫痪，病灶位于皮层或脊髓前角细胞。单个肢体的瘫痪，病灶位于皮层或脊髓前角细胞。 偏瘫偏瘫 (hemiplegia)(hemiplegia) 一侧上、下肢的瘫痪，又分为大脑性偏瘫和脊髓性一侧上、下肢的瘫痪，又分为大脑性偏瘫和脊髓性 偏瘫。病灶位于皮质脊髓束（锥体束）偏瘫。病灶位于皮质脊髓束（锥体束） 截瘫截瘫（para

21、plegiaparaplegia） 双下肢瘫，病灶位于脊髓胸腰段，偶可位于双侧旁双下肢瘫，病灶位于脊髓胸腰段，偶可位于双侧旁中央小叶前部或马尾。中央小叶前部或马尾。 四肢瘫四肢瘫（tetraplegiatetraplegia） 病灶位于颈髓，。病灶位于颈髓，。神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍5 5运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪程度程度分）分） 轻瘫轻瘫 ( paresis( paresis ):): 部分瘫痪部分瘫痪 瘫痪瘫痪 (paralysis): (paralysis): 完全瘫痪完全瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪性质性质分）分） 中枢性瘫痪

22、中枢性瘫痪（ central paralysiscentral paralysis） 上运动神经元上运动神经元 （痉挛性瘫痪）（痉挛性瘫痪） 周围周围性瘫痪性瘫痪( peripheral paralysis)( peripheral paralysis) 下运动神经元损害（驰缓性瘫痪）下运动神经元损害（驰缓性瘫痪）神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍6 6上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别表现表现 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布 整个肢体为主整个肢体为主 肌群为主肌群为主肌张力肌张力 增高，呈痉孪性增高，呈痉孪性

23、降低，呈弛缓性降低，呈弛缓性腱反射腱反射 增强增强 减低或消失减低或消失病理反射病理反射 有有 无无肌萎缩肌萎缩 无或轻度废用性无或轻度废用性 明显明显肌束性颤动肌束性颤动 无无 可有可有肌电图肌电图 神经传导正常，神经传导正常， 神经传导异常神经传导异常失神经电位失神经电位 无无 有有神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍7 7运动障碍的定位运动障碍的定位1 1 运动皮质损害（中央前回）运动皮质损害（中央前回） 病灶对侧轻单瘫，可伴有局灶性癫痫发病灶对侧轻单瘫，可伴有局灶性癫痫发 作（常有作（常有 Todd Todd 麻痹）。麻痹）。见于各种脑疾病见于各种脑疾病 内囊损害（三偏）内囊

24、损害（三偏） 病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲。病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲。 多见于内囊出血多见于内囊出血。神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍8 8运动障碍的定位运动障碍的定位2 2 脑干损害脑干损害 特点为交叉性瘫痪，即同侧颅神经麻痹、对特点为交叉性瘫痪，即同侧颅神经麻痹、对 侧偏瘫。侧偏瘫。多见于脑血管病、肿瘤多见于脑血管病、肿瘤 脊髓损害脊髓损害 皮质脊髓束受损：痉挛性瘫痪皮质脊髓束受损：痉挛性瘫痪 脊髓前角受损：弛缓性瘫痪、肌肉萎缩脊髓前角受损：弛缓性瘫痪、肌肉萎缩 脊髓侧角受损：血管运动紊乱脊髓侧角受损：血管运动紊乱 见于炎症、外伤、肿瘤、血管病等见于炎症、外伤、肿

25、瘤、血管病等神经系统临床诊断方法定位定位 运动障碍运动障碍9 9运动障碍的定位运动障碍的定位4 4 前根损害前根损害 节段性弛缓性瘫痪。节段性弛缓性瘫痪。 炎症、脊椎病变多见炎症、脊椎病变多见 周围神经损害：周围神经损害： 弛缓性瘫痪，常伴有疼痛、感觉缺失弛缓性瘫痪，常伴有疼痛、感觉缺失 及自主神经功能紊乱。及自主神经功能紊乱。 多见于神经炎及神经损伤多见于神经炎及神经损伤 神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor distur

26、bance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance) 反射反射 (reflex)(reflex) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法定位定位 椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍1 1 苍白球苍白球 旧旧纹状体纹状体 豆

27、状核豆状核纹状体纹状体 壳核壳核 新纹状体新纹状体 尾状核尾状核neostriate bodyneostriate bodyPaleostriate bodyPaleostriate body神经系统临床诊断方法定位定位 椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍2 2 运动减少运动减少 - - 肌张力增高综合征肌张力增高综合征 ( ( 旧纹状体病变旧纹状体病变 ) ) 运动减少、强直、静止性震颤运动减少、强直、静止性震颤 见于见于 Parkinson 运动增多运动增多 - - 肌张力减低综合征肌张力减低综合征 ( ( 新纹状体病变新纹状体病变 ) ) 运动增多、肌张力减低运动增多、肌张力减低 见于舞蹈

28、病、见于舞蹈病、 Huntington、Willson、 脑炎脑炎 后遗症等后遗症等神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor disturbance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar

29、 disturbance) 反射反射 (reflex)(reflex) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法定位定位 小脑病变小脑病变1 1 小脑大体分为小脑大体分为蚓部和半球蚓部和半球两两部分，前者为躯干肌的代表区，部分，前者为躯干肌的代表区，后者为四肢远端肌代表区。后者为四肢远端肌代表区。神经系统临床诊断方法定位定位 小脑病变小脑病变2 2结构与症状结构与症状1 古小脑（前庭小脑）古小脑（前庭小脑） 绒球小结叶绒球小结叶 古小脑接受自前庭传来的头部空间位古小脑接受自前庭传来的头

30、部空间位 置的信息和半规管传来的头部运动状态的动置的信息和半规管传来的头部运动状态的动 力学冲动，从而协调脊髓的运动冲动使身力学冲动，从而协调脊髓的运动冲动使身 体保持平衡体保持平衡 病变时引起平衡失调、站立不稳、行走病变时引起平衡失调、站立不稳、行走 不能、跨步过宽、醉酒步态等不能、跨步过宽、醉酒步态等. .神经系统临床诊断方法定位定位 小脑病变小脑病变3 3结构与症状结构与症状2 旧小脑（脊髓小脑）旧小脑（脊髓小脑） 小脑前叶小脑前叶 接受脊髓传来的冲动，发出冲动调节抗重力接受脊髓传来的冲动，发出冲动调节抗重力 肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡的肌张肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡

31、的肌张 力强度力强度 古小脑和旧小脑古小脑和旧小脑共同作用的结果是维持骨共同作用的结果是维持骨 骼肌张力、主动肌和抗肌群的共济协调，以维骼肌张力、主动肌和抗肌群的共济协调，以维 持正常步态和姿态。持正常步态和姿态。神经系统临床诊断方法定位定位 小脑病变小脑病变4 4结构与症状结构与症状3 新小脑（脑桥小脑）新小脑（脑桥小脑）：小脑后叶；：小脑后叶； 与运动协调相关。通过新小脑与脊髓之间与运动协调相关。通过新小脑与脊髓之间 的信息传递和新小脑的协调，使运动皮质发动的信息传递和新小脑的协调，使运动皮质发动 的随意运动变得圆滑而精确。的随意运动变得圆滑而精确。 病变时可表现为共济失调、辩距不良、重病

32、变时可表现为共济失调、辩距不良、重 量辨别不能、协同不能、轮替运动障碍、意向量辨别不能、协同不能、轮替运动障碍、意向 性震颤、回弹现象、肌张力低下、断续语言、性震颤、回弹现象、肌张力低下、断续语言、 眼震等。眼震等。神经系统临床诊断方法定位定位 小脑病变小脑病变5 5定位诊断定位诊断 小脑蚓部病变小脑蚓部病变 主表现为平衡失调主表现为平衡失调( (躯干性共济失调躯干性共济失调),), 多见于髓母细胞瘤多见于髓母细胞瘤 小脑半球病变小脑半球病变 主表现为共济失调主表现为共济失调, , 多见于星形细胞瘤多见于星形细胞瘤 额叶病变额叶病变 主表现额叶性共济失调、精神异主表现额叶性共济失调、精神异 常

33、常, , 多见于恶性胶质瘤多见于恶性胶质瘤神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor disturbance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance) 反射反射 (r

34、eflex)(reflex) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射1 1反射反射是最简单、最基本的神经活动，是机是最简单、最基本的神经活动，是机体对外界刺激的应答反应。体对外界刺激的应答反应。反射弧反射弧 感受器感受器 传入神经元传入神经元 中间神经元中间神经元 传出神经元传出神经元 效应器效应器神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射2 2反射与定位诊断的关系反射与定位诊断的关系 掌握常见反射的传导通路，结掌握常见反射的传导通路，结合反射异常的表现可以协助判定病合

35、反射异常的表现可以协助判定病灶部位。灶部位。神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射3 3分类分类 浅层反射浅层反射 ( ( 角膜角膜R ; R ; 咽咽R R；腹壁；腹壁R R； 正常反射正常反射 提睾提睾R R，足跖，足跖R )R ) 深层反射深层反射 ( ( 下颌下颌R R；肱二头肌；肱二头肌R R ； 肱三头肌肱三头肌R R ；膝；膝R R；跟腱；跟腱R )R ) 病理反射病理反射 ( ( Babinshis Syn; Chaddocks Syn;Babinshis Syn; Chaddocks Syn; Hoffmanns Syn;Hoffmanns Syn; 掌颏掌颏R R； 吸吮吸

36、吮R ) R ) 神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射4 4常用反射的定位意义常用反射的定位意义 名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 浅反射浅反射 角膜角膜 1 1、 延髓延髓 咽反射咽反射 、 延髓延髓 腹壁腹壁 肋间神经肋间神经 T T 7-127-12 足跖足跖 坐骨神经坐骨神经 S S 1-21-2 提睾提睾 生殖肌神经生殖肌神经 L L1-21-2 肛门肛门 肛尾神经肛尾神经 S S 4-54-5神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射5 5常用反射的定位意义常用反射的定位意义名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 深反射深反射 掌颏掌颏 正中、正中、 C C5 5-

37、T-T1 1 、 核核 肱二头肌肱二头肌 肌皮神经肌皮神经 C C 5-65-6 肱三头肌肱三头肌 桡神经桡神经 C C 7-87-8 膝腱膝腱 股神经股神经 L L 2-4 2-4 跟腱跟腱 胫神经胫神经 L L 5 - 5 - S S 1 1 神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射7 7名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 牵张反射牵张反射 吸吮吸吮 3 3、 桥脑、中脑桥脑、中脑 Hoffmann Hoffmann C C7 7-T-T1 1 Rossolimo Rossolimo C C7 7-T-T1 1 常用反射的定位意义常用反射的定位意义 关于阵挛关于阵挛 是腱反射高度亢

38、进的表现是腱反射高度亢进的表现, , 常见有髌阵挛、常见有髌阵挛、 踝阵挛。踝阵挛。神经系统临床诊断方法定位定位 反射反射8 8异常反射的定位意义异常反射的定位意义 浅反射减低或消失浅反射减低或消失 见于脊髓反射弧中断、皮质脊髓束或皮见于脊髓反射弧中断、皮质脊髓束或皮 质延髓束病变质延髓束病变 深反射增高深反射增高 见于脊髓或脑干反射弧完好、皮质脊髓见于脊髓或脑干反射弧完好、皮质脊髓 束或皮质延髓束受损（上运动神经元瘫）束或皮质延髓束受损（上运动神经元瘫） 深反射减低或消失深反射减低或消失 见于反射弧的任何部位中断（上运动神见于反射弧的任何部位中断（上运动神 经元瘫）、脊髓休克、经元瘫）、脊髓

39、休克、昏迷等昏迷等神经系统临床诊断方法神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 ( sensory disturbance ) ( sensory disturbance ) 运动障碍运动障碍 ( motor disturbance )( motor disturbance ) 锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal (extrapyramidal disturbance)disturbance) 小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance) 反射反射 (reflex)(refle

40、x) 颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves) 大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)神经系统临床诊断方法颅神经简介颅神经简介第第.对（嗅、视）分别直接连于大脑与间脑对（嗅、视）分别直接连于大脑与间脑、在中脑在中脑、在桥脑在桥脑、在延髓在延髓 除第除第VIIVII、XII XII 对（面、舌下）外，余颅神经核对（面、舌下）外，余颅神经核的中枢神经元均受双侧皮质延髓束支配的中枢神经元均受双侧皮质延髓束支配神经系统临床诊断方法颅神经有感觉和运动纤维，支配头、面部颅神经有感觉和运动纤维，支配头、面部 感觉神经：感觉神经：I I 、IIII、VIIIV

41、III 运动神经：运动神经：IIIIII、IVIV、VIVI、XIXI、XIIXII 混合神经：混合神经：V V、VIIVII、IXIX、X X 含有副交感神经纤维：含有副交感神经纤维：IIIIII、VIIVII、IXIX、X X运动核运动核 靠近脑干正中线靠近脑干正中线( (腹侧腹侧) )感觉核感觉核 位于脑干外侧（背侧）位于脑干外侧（背侧）神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经-(-(嗅嗅) )嗅觉减低或缺失嗅觉减低或缺失 双侧多因鼻腔病变引起，双侧多因鼻腔病变引起，见于鼻炎等见于鼻炎等 单侧可见于筛板、筛窦、前颅凹、额叶眶面等单侧可见于筛板、筛窦、前颅凹、额叶眶面等结构病变，结构病变

42、，见于骨折、炎症肿瘤等见于骨折、炎症肿瘤等幻嗅幻嗅 颞叶前部、底部病变多见，颞叶前部、底部病变多见，见于肿瘤等见于肿瘤等中枢病变不引起嗅觉丧失中枢病变不引起嗅觉丧失 神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （视）（视）视视觉觉传传导导通通路路神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （视）（视）视乳头病变视乳头病变 水肿水肿 提示颅内高压提示颅内高压 见于脑积水、颅内占位、外伤、炎见于脑积水、颅内占位、外伤、炎 症、动静脉瘘、小头畸形等症、动静脉瘘、小头畸形等 视神经萎缩视神经萎缩 原发性：原发性：见于中毒、梅毒、视神经受见于中毒、梅毒、视神经受 压等压等 继发性：继发性

43、：多继发于颅内高压多继发于颅内高压神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （视）（视）视神经病变（视神经炎）视神经病变（视神经炎） 球后视神经炎球后视神经炎 视神经乳头炎视神经乳头炎视交叉病变视交叉病变 常由压迫性病变引起，常由压迫性病变引起，如垂体瘤、颅咽管如垂体瘤、颅咽管瘤等瘤等 中心部受压中心部受压 双颞侧异位性偏盲双颞侧异位性偏盲 双外侧受压双外侧受压 双鼻侧异位性偏盲双鼻侧异位性偏盲神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （视）（视）视束病变视束病变 病灶对侧的同位性偏盲，病变侧的瞳孔较大。病灶对侧的同位性偏盲，病变侧的瞳孔较大。多见于压迫性病变，少见的有血管

44、病。多见于压迫性病变，少见的有血管病。外侧膝状体、视放射、视皮质外侧膝状体、视放射、视皮质 见于肿瘤、血管病等见于肿瘤、血管病等 外侧膝状体、视放射完全性受损外侧膝状体、视放射完全性受损同位性偏盲同位性偏盲 刺激病灶刺激病灶 对侧视幻觉对侧视幻觉 视皮质视皮质 损毁病灶损毁病灶 皮质盲皮质盲神经系统临床诊断方法视野改变视野改变（全盲）（全盲）（双颞、双鼻）（双颞、双鼻）（同向性偏盲）（同向性偏盲）（象限盲）（象限盲）（象限盲）（象限盲）神经系统临床诊断方法视觉系统的血供视觉系统的血供眼动脉眼动脉 视网膜视网膜大脑中动脉大脑中动脉 视放射视放射大脑后动脉大脑后动脉 视皮质视皮质神经系统临床诊断方

45、法定位定位 颅神经颅神经 -.-.（眼动）（眼动）眼外肌的神经支配及功能眼外肌的神经支配及功能 神经神经 支配肌肉支配肌肉 作用方向作用方向 辅助功能辅助功能 动眼 上直肌 眼球上视 内收、内旋 下直肌 眼球下视 内收、外旋 内直肌 眼球内收 无 下斜肌 眼球向上 外展、外旋 提上睑肌 上睑上提 无 滑车 上斜肌 眼球向下 外展、内旋 外展 外直肌 眼球向外 无神经系统临床诊断方法各眼外肌作用方向上直肌上直肌下直肌下直肌内直肌内直肌外外直直肌肌外外直直肌肌下斜肌下斜肌下斜肌下斜肌上斜肌上斜肌（）上斜肌上斜肌（）右眼右眼左眼左眼右上直右上直 + + 左下斜左下斜 = = 右侧上转肌右侧上转肌右下

46、直右下直 + + 左上斜左上斜 = = 右侧下转肌右侧下转肌反之，同样反之，同样神经系统临床诊断方法上上斜斜肌肌下下直直肌肌下下斜斜肌肌上上直直肌肌外直肌外直肌内直肌内直肌向上向上内收内收外展外展向下向下神经系统临床诊断方法眼肌麻痹的临床表现眼肌麻痹的临床表现 斜视斜视( (眼球位置改变眼球位置改变) ) 眼球运动障碍眼球运动障碍 复视复视 头位改变头位改变神经系统临床诊断方法动眼神经麻痹动眼神经麻痹 核下性病变（周围病变）核下性病变（周围病变） 多为单侧，可完全也可部分受损多为单侧，可完全也可部分受损, 多眼内肌多眼内肌先受累先受累 上睑下垂（提上睑肌）；上睑下垂（提上睑肌）； 眼球外斜（除

47、外展外，其他方向运动均不能）眼球外斜（除外展外，其他方向运动均不能） 瞳孔散大，光反射消失瞳孔散大，光反射消失 眼球调节、聚合不能眼球调节、聚合不能 核性病变核性病变 常为双侧，个别眼肌的麻痹，瞳孔括约肌不受累常为双侧，个别眼肌的麻痹，瞳孔括约肌不受累神经系统临床诊断方法滑车神经麻痹滑车神经麻痹 单纯损伤罕见。向前直视时患眼轴位高于单纯损伤罕见。向前直视时患眼轴位高于健眼，向外下活动受限健眼，向外下活动受限, 下视时复视下视时复视, 代偿性地代偿性地收下颌、头向健侧倾斜并转向对侧肩部。收下颌、头向健侧倾斜并转向对侧肩部。外展神经麻痹外展神经麻痹 向前直视时，患眼内收位，外展不能向前直视时，患眼

48、内收位，外展不能 核性病变核性病变时多伴有眼球协同运动障碍及周时多伴有眼球协同运动障碍及周围性面瘫；围性面瘫；核下性病变核下性病变表现为单纯外展麻痹表现为单纯外展麻痹 该神经在颅底的行走路线长，故受累机会该神经在颅底的行走路线长，故受累机会多多神经系统临床诊断方法关于复视关于复视 1 1 复视提示眼外肌瘫痪复视提示眼外肌瘫痪 正确认识复视应遵循下列原则正确认识复视应遵循下列原则 须熟悉各眼外肌作用方向须熟悉各眼外肌作用方向 向某方向的运动受限，提示作用于此方向的眼向某方向的运动受限，提示作用于此方向的眼 外肌瘫痪外肌瘫痪 复视时产生实像（投射至黄斑区）和虚像（投复视时产生实像（投射至黄斑区）和

49、虚像（投 射至非黄斑区），其规律为：虚像总在瘫痪肌射至非黄斑区），其规律为：虚像总在瘫痪肌 肉作用的方向；越向瘫痪肌肉作用的方向用力肉作用的方向；越向瘫痪肌肉作用的方向用力 注视，实像和虚像的距离越大注视，实像和虚像的距离越大 神经系统临床诊断方法关于复视关于复视2 单眼复视多为功能性或屈光不正而单眼复视多为功能性或屈光不正而 致，偶可见于脑干器质性病变致，偶可见于脑干器质性病变 对双眼复视应先判断为水平或垂直对双眼复视应先判断为水平或垂直 复视复视 水平复视提示内或外直肌麻痹水平复视提示内或外直肌麻痹 垂直复视提示司垂直运动的垂直复视提示司垂直运动的8 8块块 肌肉之一瘫痪肌肉之一瘫痪神经系

50、统临床诊断方法眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断- - 凝视麻痹凝视麻痹1 1皮质侧视中枢皮质侧视中枢动眼神经核动眼神经核皮质下侧视中枢皮质下侧视中枢( (外展副核外展副核) )外展神经核外展神经核神经系统临床诊断方法眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断- 凝视麻痹凝视麻痹2 核上性病变核上性病变 仅表现为凝视麻痹仅表现为凝视麻痹 皮质皮质侧视中枢（额中回后部侧视中枢（额中回后部8区区)病灶致协同运病灶致协同运 动障碍，双眼凝视病灶动障碍，双眼凝视病灶; 桥脑桥脑侧视中枢（外展副核）病变致协同运侧视中枢（外展副核）病变致协同运 动障碍，双眼凝视病灶对侧动障碍，双眼凝视

51、病灶对侧 神经系统临床诊断方法眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断 - 凝视麻痹凝视麻痹3 核间性病变核间性病变 经典表现经典表现：侧视时，对侧眼球不能内收，同：侧视时，对侧眼球不能内收，同 侧眼球外展伴眼震，辐辏正常侧眼球外展伴眼震，辐辏正常 （内侧纵束受损）（内侧纵束受损） 一个半综合征一个半综合征：双眼向病灶侧凝视麻痹。即：双眼向病灶侧凝视麻痹。即 同侧眼球不能外展、对侧同侧眼球不能外展、对侧 眼球不能内收眼球不能内收 （桥脑被盖部外展副核）（桥脑被盖部外展副核） 神经系统临床诊断方法眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断- 垂直运动障碍垂直运动障碍 四叠体病变时眼

52、球向上或向下注视不能四叠体病变时眼球向上或向下注视不能神经系统临床诊断方法瞳孔改变瞳孔改变 正常瞳孔正常瞳孔 双侧等大、正圆，直径双侧等大、正圆，直径2- 4 mm; 受括约肌（副交感）和开大肌（交感）支配受括约肌（副交感）和开大肌（交感）支配神经系统临床诊断方法 对光反射对光反射 调节反射调节反射 E-WE-W核核 ( (括约括约 肌肌), ), Perlia Perlia 核核 ( (会聚会聚) )神经系统临床诊断方法常见瞳孔改变常见瞳孔改变 瞳孔光反射异常瞳孔光反射异常 光反射通路上的任何病变均引起光反射消失和瞳孔散大光反射通路上的任何病变均引起光反射消失和瞳孔散大; 外膝体以上病损不影

53、响光反射和引起散大外膝体以上病损不影响光反射和引起散大. Argyll Robertson 瞳孔瞳孔 瞳孔缩小，光反射消失、调节反射正常。（顶盖前区至瞳孔缩小，光反射消失、调节反射正常。（顶盖前区至E-W核通路或导水管被盖下行交感纤维受损）核通路或导水管被盖下行交感纤维受损） 神经系统临床诊断方法Adie 瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大，光反射与调节反射近于丧失一侧瞳孔散大，光反射与调节反射近于丧失 Horner s Syn （ 交感神经交感神经 ） 睑裂变小睑裂变小 （ 睑板肌瘫痪睑板肌瘫痪 ）；）； 瞳孔缩小瞳孔缩小 （ 瞳孔开大肌瘫痪瞳孔开大肌瘫痪 ）；）； 眼球内陷眼球内陷 （ 眼眶肌瘫痪眼眶

54、肌瘫痪 ）；）； 无汗无汗 （ 汗腺汗腺 ）；）； 半侧面部血管扩张半侧面部血管扩张 （血管）（血管） 神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （三叉）（三叉）混合神经混合神经神经系统临床诊断方法感觉传导感觉传导痛、温觉痛、温觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 (口周口周上部上部;耳周耳周下部下部)触觉纤维触觉纤维 感觉主核感觉主核 神经系统临床诊断方法定位定位感觉障碍感觉障碍 周围性：同侧面部（包括面部皮肤、结周围性：同侧面部（包括面部皮肤、结 膜、口腔、舌、软腭、硬腭以及膜、口腔、舌、软腭、硬腭以及 鼻粘膜）的感觉缺失鼻粘膜）的感觉缺失 核性（脊束核）：核性（脊束核）： 同侧面部

55、的葱皮样分同侧面部的葱皮样分 布区的分离性痛、温度觉缺失，布区的分离性痛、温度觉缺失， 触觉存在。触觉存在。运动障碍运动障碍 咀嚼肌瘫痪；张口时下颌向病侧偏斜。咀嚼肌瘫痪；张口时下颌向病侧偏斜。刺激性病变刺激性病变 疼痛、痛觉过敏、痛性痉挛疼痛、痛觉过敏、痛性痉挛 神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - -（面）（面）混合神经混合神经 运动运动 支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面 肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨 肌等肌等 感觉感觉 舌前舌前2/32/3的味蕾的味蕾 副交感副交感 舌下腺、颌下腺、泪腺舌下腺、颌下腺、泪腺神经系统

56、临床诊断方法神经系统临床诊断方法中枢性面瘫与周围性面瘫中枢性面瘫与周围性面瘫神经系统临床诊断方法神经系统临床诊断方法不同水平病损的不同表现不同水平病损的不同表现A.茎乳孔以下病变茎乳孔以下病变：周围性面瘫：周围性面瘫B.鼓索神经病变鼓索神经病变：A + 舌前舌前2/3味觉减退味觉减退 + 唾液分泌减唾液分泌减少少 （Bell 麻痹）麻痹）C. 膝状神经节与镫骨神经之间病变膝状神经节与镫骨神经之间病变：B + 听觉过敏听觉过敏D. 膝状神经节处病变膝状神经节处病变：B + 泪腺分泌减少泪腺分泌减少 (出现疱疹则为出现疱疹则为Hunts Syn)E. 内耳孔处病变内耳孔处病变：D + 听力减退听力

57、减退 + 前庭功能障碍前庭功能障碍 （可伴三叉、小脑受损表现）（可伴三叉、小脑受损表现）神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 - - （位听）（位听）为感觉神经，组成：为感觉神经，组成： 耳蜗神经耳蜗神经 司听觉传导司听觉传导 前庭神经前庭神经 司平衡觉传导（传导躯干司平衡觉传导（传导躯干 及头部的空间定向冲动）及头部的空间定向冲动）神经系统临床诊断方法耳蜗神经传导通路传导通路 螺旋器（螺旋器（CortiCorti器）器） 螺旋神经节（内耳双极螺旋神经节（内耳双极 细胞）内听道细胞）内听道 耳蜗神经耳蜗神经 脑桥蜗神经前、脑桥蜗神经前、 腹核腹核 双侧外侧丘系双侧外侧丘系 双侧内侧膝状体

58、双侧内侧膝状体 双侧听辐射双侧听辐射 双侧颞横回的皮质听觉中枢。双侧颞横回的皮质听觉中枢。神经系统临床诊断方法耳蜗神经损害耳蜗神经损害 耳鸣（刺激征）耳鸣（刺激征） 耳聋（损毁征）耳聋（损毁征）常见病因常见病因 中毒、感染、桥小脑角病变、循环障碍、中毒、感染、桥小脑角病变、循环障碍、 外伤（颞骨岩部骨折、爆震伤、气压伤外伤（颞骨岩部骨折、爆震伤、气压伤 等）等等）等 神经系统临床诊断方法前庭神经前庭神经传导通路及功能传导通路及功能三三个个半半规规管管的的壶壶腹腹，椭圆囊和球囊椭圆囊和球囊内耳前庭神经节的双内耳前庭神经节的双极细胞极细胞（一级神经元）（一级神经元）前庭神经前庭神经前庭核前庭核周围

59、支周围支中枢支中枢支小小 脑脑同侧脊髓前角细胞同侧脊髓前角细胞参与参与内侧纵束内侧纵束上行上行小脑下脚小脑下脚前庭脊髓束前庭脊髓束通过维持肌张力而通过维持肌张力而影响躯体姿势（尤影响躯体姿势（尤其伸肌）其伸肌）到外展副核及动眼到外展副核及动眼神经核，维持双眼神经核，维持双眼的姿势性偏斜，调的姿势性偏斜，调 节双眼、头、颈的节双眼、头、颈的姿势姿势其传出径路的功能是维持其传出径路的功能是维持冲动的平衡冲动的平衡神经系统临床诊断方法前庭神经功能障碍前庭神经功能障碍主要表现主要表现 眩晕、眼球震颤、肢体偏斜眩晕、眼球震颤、肢体偏斜 （倾倒）（倾倒）前庭功能试验前庭功能试验 变温试验、旋转试验、直流电

60、试验变温试验、旋转试验、直流电试验神经系统临床诊断方法眩晕眩晕 为位向的自觉体会错误，感外境或自身为位向的自觉体会错误，感外境或自身的旋转或运动的旋转或运动 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕神经系统临床诊断方法 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕性质眩晕性质 旋转或向各方向摇晃的运动感旋转或向各方向摇晃的运动感 旋转或物体向一侧运动感旋转或物体向一侧运动感持续时间持续时间 发作性、短（数分发作性、短（数分- -数天）数天） 持续性、较长持续性、较长眩晕程度眩晕程度 较重较重 较轻较轻迷走兴奋迷走兴奋 明显明显 不明显不明显眼震眼震 与眩晕程

61、度一致与眩晕程度一致 与眩晕程度不一致与眩晕程度不一致眼震性质眼震性质 水平或兼旋转水平或兼旋转 各样，中脑以上病变时无各样，中脑以上病变时无倾倒倾倒 常有，倒向眼震的慢相侧，常有，倒向眼震的慢相侧， 方向不定，与头位无关方向不定，与头位无关 与头位有关，与头位有关， 听觉障碍听觉障碍 常有耳鸣或耳聋常有耳鸣或耳聋 不明显不明显神经体征神经体征 无无 常有脑干症状、抽搐、昏厥常有脑干症状、抽搐、昏厥前庭试验前庭试验 无反应或减弱无反应或减弱 常正常常正常病因病因 内耳眩晕、中耳感染、内耳眩晕、中耳感染、 高颅压、脑循环障碍、外伤、高颅压、脑循环障碍、外伤、 炎症耳咽管阻塞、耵聍等炎症耳咽管阻塞

62、、耵聍等 肿瘤等肿瘤等 神经系统临床诊断方法眼震眼震 指眼球在某固定点发生的不自主往返运动。指眼球在某固定点发生的不自主往返运动。 假性眼震假性眼震 ( 眼原性）眼原性） 真性眼震（前庭性）真性眼震（前庭性） 真性眼震特点为具有快、慢相的节律性，可真性眼震特点为具有快、慢相的节律性，可有水平、垂直、旋转和斜向等不同方向，常伴有有水平、垂直、旋转和斜向等不同方向，常伴有听力障碍、倾倒或脑干症状。听力障碍、倾倒或脑干症状。神经系统临床诊断方法 前庭周围性眼震前庭周围性眼震 前庭中枢性眼震前庭中枢性眼震病变部位病变部位 内耳或前庭神经内耳或前庭神经 前庭神经核及中枢通路前庭神经核及中枢通路眼震方向眼

63、震方向 多为水平，多为水平， 可各方向，垂直是其特征可各方向，垂直是其特征持续时间持续时间 较短（较短（3 3周）发作性周）发作性 较长较长伴随表现伴随表现 明显眩晕，闭目不减轻；明显眩晕，闭目不减轻； 眩晕可无，听觉无异常眩晕可无，听觉无异常 听觉障碍听觉障碍 可有脑干、小脑症状可有脑干、小脑症状倾倒倾倒 向眼震慢相方向眼震慢相方 与眼震方向无关与眼震方向无关病因病因 内耳眩晕、迷路炎、内耳眩晕、迷路炎、 脑循环障碍、外伤、肿瘤脑循环障碍、外伤、肿瘤 前庭神经损伤前庭神经损伤神经系统临床诊断方法自发性肢体偏斜（倾倒）自发性肢体偏斜（倾倒） 表现为姿位偏斜（表现为姿位偏斜（ Romberg）和

64、自发性）和自发性指误。指误。 一致性偏斜：倾倒与眼震慢相方向一一致性偏斜：倾倒与眼震慢相方向一 致，是前庭周围性病变致，是前庭周围性病变 特有特有 分离性偏斜：倾倒与眼震慢相方向可分离性偏斜：倾倒与眼震慢相方向可 能不一致，见于前庭中能不一致，见于前庭中 枢性病变枢性病变神经系统临床诊断方法 前庭神经病变病因前庭神经病变病因前庭周围性病变前庭周围性病变 全身疾病导致（药物、循环障碍、代谢全身疾病导致（药物、循环障碍、代谢疾病等）、内耳眩晕病、迷路炎、前庭神经疾病等）、内耳眩晕病、迷路炎、前庭神经元炎、良性位置性眩晕等元炎、良性位置性眩晕等前庭中枢性病变前庭中枢性病变 血管病、炎症、肿瘤、变性病

65、等血管病、炎症、肿瘤、变性病等 神经系统临床诊断方法定位定位 颅神经颅神经 后组后组 .神经系统临床诊断方法舌咽神经舌咽神经 混合神经混合神经神经系统临床诊断方法舌咽神经主要分支舌咽神经主要分支 1. 鼓室神经鼓室神经 司中耳、咽鼓管的黏膜感觉司中耳、咽鼓管的黏膜感觉 2. 茎突咽支茎突咽支 支配茎突咽支肌支配茎突咽支肌（提高咽穹隆）（提高咽穹隆） 3. 咽支咽支 支配咽部横纹肌支配咽部横纹肌 4. 颈动脉窦支颈动脉窦支 颈动脉窦和颈动脉球颈动脉窦和颈动脉球 5. 舌支舌支 舌后舌后1/3味觉味觉 神经系统临床诊断方法舌咽神经损害舌咽神经损害 舌后舌后1/3味觉消失味觉消失 唾液分泌减少唾液分

66、泌减少 催吐和腭反射消失催吐和腭反射消失 咽后部、扁桃体和舌根部感觉消失咽后部、扁桃体和舌根部感觉消失 轻度咽下困难轻度咽下困难舌咽神经痛舌咽神经痛 短暂、阵发性、难以忍受的剧痛；短暂、阵发性、难以忍受的剧痛； 常起自舌根、扁桃体或软腭，向耳部放散；常起自舌根、扁桃体或软腭，向耳部放散； 吞咽、咀嚼或说话可诱发吞咽、咀嚼或说话可诱发神经系统临床诊断方法迷走神经迷走神经 混合神经混合神经 为走行最长的为走行最长的 颅神经颅神经 神经系统临床诊断方法迷走神经主要分支迷走神经主要分支 1. 硬脑膜支硬脑膜支 内脏感觉内脏感觉 2. 耳支耳支 耳后皮肤及外耳道后壁感觉耳后皮肤及外耳道后壁感觉 3. 咽

67、支咽支 咽肌及软腭的运动咽肌及软腭的运动 4. 喉上神经喉上神经 咽缩肌和环甲肌运动；喉、声咽缩肌和环甲肌运动；喉、声 带、会厌黏膜感觉（含副交感）带、会厌黏膜感觉（含副交感） 5. 喉返神经喉返神经 环甲肌以外的喉肌运动；下喉黏环甲肌以外的喉肌运动；下喉黏 膜感觉膜感觉 6. 上颈心脏支和胸心脏支上颈心脏支和胸心脏支 7. 气管支气管支 8. 前、后胃支、肝支、腹腔支及肾支前、后胃支、肝支、腹腔支及肾支神经系统临床诊断方法迷走神经损害迷走神经损害 双侧损害双侧损害 急速死亡急速死亡 一侧损害一侧损害 软腭、咽及喉肌肉瘫痪软腭、咽及喉肌肉瘫痪 表现为同侧软腭下垂、鼻音、表现为同侧软腭下垂、鼻音

68、、 声音嘶哑、吞咽困难等，咽反声音嘶哑、吞咽困难等，咽反 射消失射消失神经系统临床诊断方法真、假球麻痹的鉴别真、假球麻痹的鉴别真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位疑核疑核. .舌咽舌咽. .迷走迷走, ,多为一侧损害多为一侧损害双侧皮质延髓束受双侧皮质延髓束受损损咽反射咽反射消失消失存在存在下颌反射下颌反射无变化无变化亢进亢进强哭强笑强哭强笑无无有有 四肢锥体四肢锥体束征束征多无多无多有多有脑电图脑电图（一）（一）可有弥漫性异常可有弥漫性异常神经系统临床诊断方法副神经副神经 运动神经运动神经神经系统临床诊断方法副神经分支副神经分支 副神经延髓支副神经延髓支 与迷走神经共同支

69、配咽喉诸肌与迷走神经共同支配咽喉诸肌 副神经脊髓支副神经脊髓支 支配胸锁乳突肌和斜方肌支配胸锁乳突肌和斜方肌(上半部上半部)神经系统临床诊断方法副神经受损副神经受损 中枢性损害中枢性损害 延髓部损害延髓部损害: 对侧胸锁乳突肌和斜方肌对侧胸锁乳突肌和斜方肌 痉挛性轻瘫痉挛性轻瘫; 脊髓部损害脊髓部损害: 同侧胸锁乳突肌和斜方肌同侧胸锁乳突肌和斜方肌 完全弛缓性瘫完全弛缓性瘫 周围性损害周围性损害 胸锁乳突肌和斜方肌弛缓性瘫胸锁乳突肌和斜方肌弛缓性瘫神经系统临床诊断方法舌下神经舌下神经 运动神经运动神经 延髓延髓 舌下神经核舌下神经核 延髓锥体外侧的前外侧沟延髓锥体外侧的前外侧沟 舌下神经舌下神

70、经 舌下神经管舌下神经管 舌肌舌肌 ( 舌内诸舌内诸 肌、茎突舌肌、颏舌肌）肌、茎突舌肌、颏舌肌） 主受对侧皮质延髓束支配主受对侧皮质延髓束支配; 双侧舌下神经核相距近双侧舌下神经核相距近神经系统临床诊断方法舌下神经受损舌下神经受损 一侧麻痹，伸舌时偏向患侧一侧麻痹，伸舌时偏向患侧; ; 两侧麻痹，两侧麻痹，伸舌受限或不能伸舌受限或不能 周围性：周围性：舌明显萎缩（颅底骨折、肿瘤）舌明显萎缩（颅底骨折、肿瘤） 舌下神经核：舌下神经核：可伴有肌束颤动（可伴有肌束颤动（ALSALS） 中枢性：中枢性：对侧中枢性舌下神经麻痹，舌肌对侧中枢性舌下神经麻痹，舌肌 无萎缩，常伴有偏瘫无萎缩，常伴有偏瘫神经

71、系统临床诊断方法. . 联合受损联合受损进行性球麻痹（后组颅神经元变性、缺失）进行性球麻痹（后组颅神经元变性、缺失） 见于运动神经元病、延髓空洞症见于运动神经元病、延髓空洞症 构音障碍为首发症状，继而吞咽困构音障碍为首发症状，继而吞咽困 难、舌肌萎缩伴肌束颤动，随后可出现难、舌肌萎缩伴肌束颤动，随后可出现 面神经受损表现面神经受损表现假性球麻痹（双侧后组颅神经痉挛性轻瘫）假性球麻痹（双侧后组颅神经痉挛性轻瘫） 构音障碍、吞咽困难、强哭、强笑构音障碍、吞咽困难、强哭、强笑 等等 神经系统临床诊断方法神经系统疾病定性诊断神经系统疾病定性诊断神经内科诊断精髓神经内科诊断精髓 根据病史提出诊断假设根据

72、病史提出诊断假设 用体检去验证诊断假设用体检去验证诊断假设 用辅助检查去验证或推翻诊断假设用辅助检查去验证或推翻诊断假设 如辅助检查结果与诊断假设不符如辅助检查结果与诊断假设不符, 需要需要 重新考虑诊断假设重新考虑诊断假设.神经系统临床诊断方法定性诊断应注意的问题定性诊断应注意的问题 定性诊断是一个科学的认识过定性诊断是一个科学的认识过程程, 须遵循科学严谨、耐心细致的原须遵循科学严谨、耐心细致的原则，应全面、认真、客观地分析所有则，应全面、认真、客观地分析所有临床资料。临床资料。 对众多的、复杂的临床征象尽对众多的、复杂的临床征象尽可能应用一元论的观点去分析。可能应用一元论的观点去分析。

73、疾病的演变过程有可能使病变疾病的演变过程有可能使病变性质逐渐明朗，故应予以高度重视。性质逐渐明朗，故应予以高度重视。神经系统临床诊断方法神经系统疾病的病因学分类神经系统疾病的病因学分类感染性疾病感染性疾病 多急或亚急性起病，数日多急或亚急性起病，数日- 数周达高峰，数周达高峰，感染征象，神经症状较弥散，辅检找到病原学感染征象，神经症状较弥散，辅检找到病原学证据及病理改变依据。证据及病理改变依据。外伤外伤 外伤史，相关临床表现及辅检阳性所见。外伤史，相关临床表现及辅检阳性所见。血管性疾病血管性疾病 急性起病，神经功能缺失表现，辅检阳性急性起病，神经功能缺失表现，辅检阳性所见，具有血管病危险因素。

74、所见，具有血管病危险因素。神经系统临床诊断方法脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 急、亚急或缓慢起病，病灶较弥散，缓急、亚急或缓慢起病，病灶较弥散，缓解解-复发或进行性加重病程，实验室证据复发或进行性加重病程，实验室证据神经系统变性病神经系统变性病 缓慢起病及缓慢进展，主侵犯神经系统缓慢起病及缓慢进展，主侵犯神经系统某一部分。某一部分。肿瘤肿瘤 缓慢起病，神经系统局灶受损表现，高缓慢起病，神经系统局灶受损表现，高颅压表现，实验室证据，原发灶证据。颅压表现，实验室证据，原发灶证据。神经系统临床诊断方法遗传病遗传病 多发病年龄较小，缓慢进行性加重，家多发病年龄较小，缓慢进行性加重，家族史，基因检查。族史，基因检

75、查。营养与代谢障碍营养与代谢障碍 病史，缓慢起病及缓慢进展，神经功能病史，缓慢起病及缓慢进展，神经功能缺失，身体相关系统受损证据。缺失，身体相关系统受损证据。中毒及环境相关性疾病中毒及环境相关性疾病 接触史，急或慢性起病，表现为脑病、接触史，急或慢性起病，表现为脑病、周围神经损害、周围神经损害、Pakinsons Syn、共济失调、共济失调、脊髓病等。脊髓病等。神经系统临床诊断方法产伤与发育异常产伤与发育异常 产伤产伤 围产期损伤史，出生后的神经功围产期损伤史，出生后的神经功能缺失、智能减退及发育异常；能缺失、智能减退及发育异常； 发育异常及先天性神经疾病发育异常及先天性神经疾病 多表现为脑多表现为脑瘫、智力发育迟滞、神经功能障碍等瘫、智力发育迟滞、神经功能障碍等系统性疾病伴发的神经损害系统性疾病伴发的神经损害 急、亚急或缓慢起病，神经症状广泛，急、亚急或缓慢起病，神经症状广泛，神经系统各个系统均可受累，常出现不同症神经系统各个系统均可受累，常出现不同症状的组合，有机体其他系统病变的相关证据状的组合，有机体其他系统病变的相关证据 。神经系统临床诊断方法谢谢神经系统临床诊断方法神经系统临床诊断方法