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1、压疮的分类及护理压疮的分类及护理 常见的常见的皮肤损伤皮肤损伤失禁相关性失禁相关性皮炎皮炎（IADIAD）压力性损伤压力性损伤（PIPI）皮肤撕裂伤（皮肤撕裂伤（TearsTears）9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科2期压疮处理要点l减压和预防剪切力l纠正营养不良l治疗和控制并发症l温水清洗皮肤和局部l使用泡沫或水胶体敷料，3-5天更换和观察一次9/19/2024东海县人民医院神经内科3期l全层组织缺失全层组织缺失l可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露l但骨头、肌腱、肌但骨头、肌腱、肌肉未外露肉未外露l有腐肉存在有腐肉存在l但组织缺失的深度但组织缺失
2、的深度不明确不明确l可能包含有潜行和可能包含有潜行和隧道隧道9/19/2024东海县人民医院神经内科3期9/19/2024东海县人民医院神经内科3期压疮处理要点l清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险l抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次l减压和间歇活动方案l纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液l治疗和控制并发症l物理干预辅助治疗 红外线或红光、负压伤口治疗l定期评价效果，调整计划 根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合l健康指导 提高患者及家属的依从性9/19/2024东海县人民医院神经内科4期l全层组织缺失全层组织缺失l伴有骨、肌腱或肌伴有骨、肌腱或肌肉外露肉
3、外露l伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂l常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道9/19/2024东海县人民医院神经内科4期压疮处理要点l 清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险l抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次l减压和预防剪切力l纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养l治疗和控制并发症l物理干预辅助治疗，红外线 红光l负压伤口治疗 负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整 9/19/2024东海县人民医院神经内科深部组织损伤(DTI)（ deep tissue injury)l局部皮肤完整
4、但可出现颜色改变如紫色或局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱褐红色，或有瘀伤，或充血水疱l受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷l伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤际程度或可自行消失而不出现组织损伤9/19/2024东海县人民医院神经内科SDTI护理措施l1减压和预防剪切力l2 制定营养食谱，纠正营养不良l3 治疗和控制并发症l4 温水清洗皮肤和局部l5 清创前使用泡沫或水胶体敷料.3-5天更换和观察1
5、次l6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织l7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行l至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。9/19/2024东海县人民医院神经内科难以分期的压疮(Unstageable)l由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3 3期或期或4 4期压力性损伤期压力性损伤l缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科难以分期压疮处理要点l局部分
6、次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则l根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标l至少每周测量压疮伤口的大小，深度l与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病l与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果l指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法9/19/2024东海县人民医院神经内科 失禁相关性皮炎（IAD）定义l失失 禁禁 相相 关关 性性 皮皮 炎炎 (Incontinence (Incontinence Associated Associated DermatitisDermatitis，IAD)IAD) 指指因因大大小小便便失失去去
7、控控制制所所引引起起的的局局部部皮皮肤肤炎炎症症，常常发发生生在在腹腹股股沟沟、臀臀部部、大腿内侧等处大腿内侧等处l可可表表现现为为皮皮肤肤表表面面的的红红斑斑、浸浸渍渍、水水肿肿、大大疱疱、糜糜烂烂或或皮皮肤肤的的二二次次感感染染l鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ. American Journal of Clinical Dermatology, 2010,11(3): 201-210. Joyce MB,
8、Gray M et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011,38(4):359-370.9/19/2024东海县人民医院神经内科 IAD 常见部位1.1.肛周肛周 2.2.臀沟臀沟 3.3.左下臀左下臀 4.4.右下臀右下臀 5.5.左上臀左上臀 6.6.右上臀右上臀7. 7. 生殖器（阴唇生殖器（阴唇/ /阴囊）阴囊） 8.8.下腹部下腹部/ /耻骨弓上耻骨弓上9.
9、 9. 外阴部与大腿之间褶皱外阴部与大腿之间褶皱10.10. 左大腿内侧左大腿内侧 11.11. 右大腿内侧右大腿内侧12. 12. 左大腿后面左大腿后面 13. 13. 右大腿后面右大腿后面 Nancy Chatham. How to manager incontinence-associated dermatitis. Wound Care Advisor, May/June 2012, Issue 1, Number 19/19/2024东海县人民医院神经内科失禁相关性皮炎（IAD）分度l轻度轻度l中度中度l重度重度l伴有真菌感染伴有真菌感染Dorothy D.Incontinence-
10、Associated Dermatitis-Consensus Statements, Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment, and Current Challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(3):303-315.9/19/2024东海县人民医院神经内科皮肤皮肤干燥完整干燥完整轻度发红轻度发红边界不清边界不清触诊触诊皮温稍高皮温稍高患者有烧灼感、刺痛或患者有烧灼感、刺痛或其它不适其它不适轻度轻度IADIAD9/19/2024东海县人民医院神经内科皮肤鲜红或深红
11、（皮肤颜色深）皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤发亮、湿润皮肤发亮、湿润有出血点有出血点皮肤缺损皮肤缺损面积面积小小有时可见小水泡有时可见小水泡有疼痛感有疼痛感中度中度IADIAD9/19/2024东海县人民医院神经内科部分皮层缺失部分皮层缺失伴有出血伴有出血大面积皮肤剥落受损、大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出水疱和渗出皮肤表现白色、黄色皮肤表现白色、黄色深红或紫色深红或紫色重度重度IADIAD9/19/2024东海县人民医院神经内科真菌感染IAD伴有真菌感染伴有真菌感染任何阶段任何阶段IAD都可能发生都可能发生表现为红色（或白、黄、深表现为红色（或白、黄、深红或紫色）红或紫色）区域边缘有斑点区域
12、边缘有斑点丘疹或一片红斑丘疹或一片红斑9/19/2024东海县人民医院神经内科国际皮肤撕裂伤咨询小组(ISTAP )皮肤撕裂伤（Tears）定义：l撕裂伤撕裂伤是由于是由于剪切力、摩擦力或钝力剪切力、摩擦力或钝力引起引起皮肤层分离皮肤层分离l表现为表现为部分皮层损伤部分皮层损伤（表皮与真皮分离）（表皮与真皮分离）或或全层皮肤损伤全层皮肤损伤（表皮和真皮都与深部组（表皮和真皮都与深部组织分离）织分离）l鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等等LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Con
13、sensus Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15 9/19/2024东海县人民医院神经内科皮肤撕裂伤（Tears）分级判断标准 （2011年ISTAP ）l 1a1a级级l 1b 1b级级l 2a 2a级级l 2b 2b级级l 3 3级级LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus
14、 Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15 STARSTAR分级系统分级系统 ：9/19/2024东海县人民医院神经内科伤口边缘可以伤口边缘可以复位复位到正常到正常解剖位置（解剖位置（无组织缺损）无组织缺损）皮肤或皮瓣颜色皮肤或皮瓣颜色不苍白、不苍白、暗淡或发暗暗淡或发暗 （无缺血无缺血）1a1a级级9/19/2024东海县人民医院神经内科l伤口边缘可以伤口边缘可以复位复位
15、到正到正常解剖位置（常解剖位置（无组织缺无组织缺损损）l皮肤或皮瓣颜色苍白、皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗暗淡或发暗 （有缺血有缺血）1b1b级级9/19/2024东海县人民医院神经内科伤口边缘伤口边缘不能复位不能复位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有组织缺损有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗或发暗 （无缺血无缺血）2a2a级级9/19/2024东海县人民医院神经内科伤口边缘伤口边缘不能复位不能复位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有组织缺损有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或苍白、暗淡或发暗发暗（有缺血有缺血）2b2b级级9/19/2024东
16、海县人民医院神经内科3级级：皮瓣完全缺失：皮瓣完全缺失9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科有奖问答：9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科5皮肤损伤的类型
17、程度9/19/2024东海县人民医院神经内科l图片1 损伤性质 l程度l判断依据 l图片2 损伤性质 l程度l判断依据l图片3 损伤性质 l程度l判断依据图片4 损伤性质 程度判断依据9/19/2024东海县人民医院神经内科l图片5 损伤性质 l程度l判断依据图片6 损伤性质 程度判断依据图片7 损伤性质 程度判断依据图片8 损伤性质 程度判断依据9/19/2024东海县人民医院神经内科图片9 损伤性质 程度判断依据l图片10 损伤性质 程度判断依据l图片9 损伤性质 程度判断依据图片12 损伤性质 程度判断依据图片11 损伤性质 程度判断依据9/19/2024东海县人民医院神经内科9/19/2024东海县人民医院神经内科
