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1、 眼科手术学根底 赣南医学院第六临床医学院 萍乡市人民医院眼科教研室何建中 副主任医师一 眼科手术器械及仪器 常用手术器械及仪器： 1、圆规、量具和尺 2、冲洗、注吸和灌注套管 3、角膜定位标志器 4、巩膜压迫器 5、夹：Snellen睑内翻夹和霰粒肿夹 6、钩 7、晶状体套圈及晶状体匙 8、探针及扩张器 9、牵开器 10、环 11、咬切器及角膜环钻 12、眼球摘除匙 13、植入物：塑料球形植入物、硅胶球状 植入物、羟基磷灰石、硅胶带 14、粘弹性物质 15、重水 16、硅油粘弹性物质在眼科手术中的作用1、维护角膜内皮2、充填前房和晶状体囊袋空间，光滑及保 护其他眼内组织3、支配、挪动和分别眼
2、内组织4、包裹炎症产物5、促进伤口愈合6、协助眼内止血7、维护瞳孔散大8、预防术后组织粘连9、改善光学介面，使手术野更明晰。粘弹性物质应具备的条件1、粘弹性物质必需具有粘滞性、加塑性和弹性。2、粘弹性物质必需无毒、无菌并可以消毒、无致免 疫反响，不含致热原和蛋白质。无生物学活性， 组织相容性好，不引起炎症反响和组织增生及粘 连。3、透明，其屈光率与房水类似，不防碍手术察看。4、粘弹性物质应不具有浸透压的功能。5、粘弹性物质必需有可从眼内排出的功能，以防止 长期存留引起的损害。6、理化性质稳定及便于分装、保管、消毒。粘弹性物质必的种类：主要的三种1、透明质酸钠2、硫酸软骨素3、羟丙基甲基纤维素
3、二、常用的眼科手术仪器1、冷凝器：主要用于白内障囊内摘出术、视网膜脱离复位术、抗青光眼的睫状体冷凝术、眼部肿瘤手术及眼外伤手术等。2、电凝器：主要用于视网膜脱离手术中的裂孔定位及封锁裂孔和排出视网膜下液、抗青光眼的巩膜灼瘘术 、血管瘤及肿瘤电凝术、囊肿电凝及术中止血。3、眼用电透热器：主要用于眼外表止血。4、眼内激光器 ：眼内激光光凝是玻璃体手术中封锁视网膜裂孔及治疗视网膜病变的重要手段。5、玻璃体切除器。主要功能：1 能进展前及后段玻璃体切除；2 作眼内及眼外双极电凝；3 眼内灌注及吸引的速度均可由机器控制， 且切割头上的切割口具有微量反吐功能；4 附有眼内光纤照明；5 可进展眼内气体/液体
4、交换及维持稳定的眼 压；6 可衔接气动眼内剪运用；7 能进展晶状体超声乳化或粉碎术。6、超声乳化仪：是利用超声波之高频振动 将晶状体核乳化及吸出。7、电磁吸铁器：是眼部磁性异物摘出的常 用仪器。 三、显微手术器械 眼科显微手术操作精细，除要求良好的手术显微镜外，尚需有高质量的显微器械。普通应符合如下要求：1、眼科器械长度在1020cm之间，分量不超越 80g。2、弹簧式凭据应具有良好的弹性。3、器械的手柄应呈圆柱形，操作时手指转动能 使器械沿其纵轴旋转完成各种动作。4、镊子、持针器的咬合部要平整、严密、光滑。 四、纤维缝合针线 缝针的种类：眼科手术目前运用的缝针，按其针体横断面的形状可分为圆体
5、针及切割针两大类。后者主要包括三角形针、反三角形针、铲形针。根据其用途和手术方式不同普通可再分为常用的普通手术缝针和显微手术缝针两大类。1、常用的普通手术缝针 根据缝合部位的不同有 以下数种： 13/8弧长36三角针：用于普通的角膜及巩膜 缝合； 23/8弧长48三角针：用于巩膜及睑板缝合； 33/8弧长617三角针：用于皮肤缝合； 43/8弧长928三角针：用于五针一线内翻矫 正术； 53/8弧长412圆针：用于结膜或粘膜缝合； 63/8弧长48圆针：用于结膜或粘膜缝合。2、显微手术缝针 1圆体针：具有不切割组织的特点，主要用于缝合结膜、虹膜、睫状体、睑缘和眼肌等组织。眼用带10-0尼龙线的
6、圆体针，它的针体直径为75100微米切割针：因针体的边缘具有切割组织的性能，故主要用于缝合角膜、巩膜、眼眶骨膜及睑板等组织。用于眼科的切割针称为微尖针。常用的微尖针有以下几种：微尖反切割针、微尖铲形针、微尖X铲形针、铲形针、微尖复合针、微尖针。 眼科缝针除针体横断面的形状不同外，缝针整体外形也有很大区别，临床上常用的缝针外形有直针、1/4周长弯针、3/8周长弯针、1/2周长弯针、5/8周长弯针、丁形针及复合 弯针。 缝针的选择 以上的针型中，以微尖反切割针和铲形针最常用。 缝针外形的选择原那么是：缝合的部位越局限或深在，缝针的弯度应越大。如缝针越直，被缝合的组织越浅。因此，为使角膜及巩膜切口或
7、伤口能到达较深的对位，应该选用1/2周长及3/8周长的弯针。 缝线 眼科手术缝线可分为天然及合成资料两大类，每一类又可按其在组织内存留的时间及性质分为可吸收和不可吸收缝线。在选择缝线前，必需根据不同的手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线。 1、缝线的制造资料：有蚕丝、动物肠纤维、不锈钢丝、鼠尾纤维及人工合成纤维。 2、根据缝线在眼组织内被吸收的快慢，临床上可分为：可吸收缝线与不可吸收缝线。 1吸收快的缝线：肠线、胶原线、鼠尾线、Polyglactin910线、聚乙醇酸线、聚二氧杂环己酮Polydioxanene,PDS。 2不吸收或吸收慢的缝线：丝线、尼龙线、聚酯线、聚丙烯线及不锈钢
8、丝。2、各种缝线的特性： 1编织缝线：外表的摩擦力较大，经过组织时不如单丝线容易，可自行松解，此外，在组织内构成通道能够会出现液体渗漏或导致细菌进入，但有较大的摩擦力，故其所构成的线结比较结实。 2细丝缝线：柔软性好，故其线结的断端无刺激性，但尼龙或聚丙烯缝线的末端较巩固，常导致患者不适。 3人工合成缝线：特别是尼龙、聚酯缝线和 Polyglactin910缝线，有强的回弹性，构成的线结可自行松解。而编织的单丝聚丙烯线那么较易打结且线结不易松散。运用尼龙线时，假设线结扎得过紧，会导致切口区组织继续变形。 五、手术显微镜 理想的眼科手术显微镜，应具备以下条件：1、具有适度的操作间隔，物镜焦距在1
9、50200mm；术者的眼与术野的间隔在350380mm之间，以便于手术者操作及防止引起疲劳。2、目镜的放大率在10倍左右，并能在440倍率之间迅速自动变焦，坚持视野明晰。3、照明系统的亮度要适宜并可按需求随意改动亮度、照明投照角度及位置。同时配置斜照光源与同轴光源照明。照明范围应满足手术需求，亮度要均匀一致。要采用同轴冷光源，并在同轴光源中附设有滤光片，以防止强光照射所致的视网膜损伤及术者出现眩目。4、具有可按术者及助手需求而调理的不同屈光 度及瞳孔的双筒目镜。5、术者及助手在目镜下所见的影像均必需是正 立体视野，二者目镜的焦距必需一样，并可 以变倍助手镜为210倍。6、目镜应具有可供术者和助
10、手需求而改动视角 的安装。7、支架转动操作要灵敏、固定可靠，不防碍手 术操作。8、具有灵敏而准确的控制升降、X-Y运动及迅速 变倍的脚控开关安装。9、容易安装其他附件，如摄影及录相等，并同 时能进展电视教学。10、体积不大，容易清洁消毒、维修。 六、灭菌与消毒 灭菌技术是手术室的一个重要环节，关系到手术的成败和患者的眼球平安。无菌技术的前提是必需做好物品的灭菌与消毒。因此，医务人员在思想上应高度注重，在操作上严厉执行，并熟习掌握各种消毒灭菌法。临床上有物理灭菌法和化学消毒灭菌法。 1、物理灭菌法：高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法和紫外线消毒法。2、化学消毒灭菌法 根据消毒灭菌效果，可将化
11、学消毒剂分为高效消毒灭菌剂、中效消毒灭菌剂、低效消毒灭菌剂三种。 1高效消毒灭菌剂：能杀灭细菌繁衍体、芽孢、病毒和真菌胞子，又称灭菌剂。如过氧乙酸、环氧乙烷、甲醛、部分含碘、含氯的消毒剂。 2中效消毒灭菌剂：可以杀灭细菌繁衍体、结核杆菌、真菌、大部分病毒。如乙醇、部分含氯的消毒剂。 3低效消毒灭菌剂：只能杀灭细菌繁衍体、部分真菌、亲脂病毒。如新洁尔灭、洗必太。3、常用的化学消毒灭菌剂：含氯的消毒灭菌剂、碘伏、酒精、戊二醛、环氧乙烷、40%甲醛福尔马林 七、术前预备1、手术者的预备：思想预备、技术预备及手术者的消毒。2、患者的预备：术前的全身体格检查、术前的解释任务、术前的部分的处置包括术前眼用
12、抗生素运用、睫毛处置、泪道冲洗、患者生活上预备、患者眼部的消毒、铺巾 八、术后处置 术后处置是获得手术胜利的重要环节。 1：饮食 2：排尿困难 3：呕吐 4：切口检查及处置 5：卧床及包扎 九、麻醉 眼科手术的顺利完成，其首要条件是选择适当的麻醉方法和进展正确的麻醉操作。 眼科手术的麻醉分为全身麻醉和部分麻醉。目前眼部手术多采用部分麻醉。全身麻醉主要用于儿童的各种手术；精神紧张难以自控的成人手术；范围广而时间长的眼科手术，如眶颅、眶鼻窦结合手术等；患者剧烈要求全身麻醉且无忌讳证者。 眼科手术麻醉的要求1、手术眼球固定不动，眼睑不能闭合；2、眼球和有关的附属器被充分麻醉；3、术中眼压及血压控制平
13、稳；4、麻醉过程不出现心眼反射、恶性高热、紧张或恐惧表现；5、全身麻醉过程平稳，无呕吐、血压动摇、咳嗽或呼吸抑制；6、术后有适当的镇痛时间。 麻醉方法的选择原那么 是在保证患者平安的前提下，做到止痛完善、操作简便，能顺应手术的需求，并思索患者的要求。在选择麻醉方法时要思索以下详细条件： 1患者的年龄，心、肺、肝、肾功能； 2术前经过何种治疗、效果及有无副作用； 3手术方法、时间、部位、范围及体位； 4麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响； 5麻醉设备条件和麻醉人员的技术熟练程度； 6术中能根据病情变化及手术要求，可以及时改动麻醉方法。 部分麻醉 1：外表麻醉 2：浸润麻醉及神经阻滞麻醉 外
14、表麻醉 目前常用的外表麻醉剂有：可卡因14ml、的卡因0.51、丙对卡因、丁氧普鲁卡因、布大卡因2、纽泊卡因0.050.1、芬那卡因、利多卡因24、卡波卡因0.51 、达克罗宁0.51 、萘夫卡因。用药本卷须知： 1、此类药物均有毒性，虽然其中有些也可用于神经阻滞麻醉，但用量有严厉规定。部分滴眼后要常规压迫泪囊区，以防药物流入咽喉吸收中毒。 2、有多种外表麻醉药在滴眼后引起角膜上皮枯燥零落，故滴药后应立刻闭合眼睑，以便减少角膜上皮损害。 3、为到达良好的麻醉效果，滴眼前应先拭去泪液，嘱患者向上凝视，然后拉开下眼睑，将药液滴在下方结膜囊内，在悄然闭合眼睑。 浸润麻醉及神经阻滞麻醉 药物的作用机理
15、：由于阻止细胞膜的通透性改动，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻，无法到达发放点，故不能产生传导动作电位的结果。 常用的麻醉药物：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、依铁卡因、卡波卡因、丙胺卡因、美索卡因。 注：利多卡因与布比卡因配合运用可延伸手术时间或缓解术后疼痛。通常为2%利多卡因与0.75%布比卡因11混合液。 浸润麻醉 是将部分麻醉药物直接注入手术切口部位的组织内，以阻滞该部位组织中的神经末梢，到达麻醉作用。 1、结膜下浸润麻醉 2、筋膜囊下浸润麻醉 3、皮下浸润麻醉 神经阻滞麻醉 是把麻醉药直接注射在神经干或神经分支的旁侧，以麻醉该神经支配的区域。眼部神经支配 1、 面神经阻滞麻醉：目
16、的是到达眼睑制动，消除术中眼睑闭合对眼球产生的压力。 2、球后阻滞麻醉：在眼球后的肌锥内注入麻醉药物，以便阻滞第 脑神经，以及第脑神经的眼神经分支，使眼球固定不动，并使结膜、角膜及葡萄膜的知觉消逝；同时可以降低眼肌张力，令眼眶内血管收缩，有降低眼压的作用。 3、球周阻滞麻醉：是将麻醉药注射到肌锥外的眼球周围软组织内，让药物自行分散到肌锥内到达麻醉作用。 眼球外手术的神经阻滞麻醉1、泪腺神经阻滞：可麻醉上睑外侧皮肤、结膜及泪腺。 方法：用30mm长的612号针头自外呲上方的眶缘处刺入，沿眶外壁进入约25mm，在骨膜前注入麻醉药。2、额神经阻滞：可麻醉上睑中央大部分皮肤及结膜、前额皮肤。 方法：用
17、45mm长的612号针头自外呲上方的眶缘处刺入，取程度方向贴近眶外壁进针约40mm，即可到达眶上裂上方，然后在该处注入麻醉药约11.5ml。为防止刺伤血管，可在刺入至30mm深度时开场边注药边在进针10mm。3、眶上神经阻滞：可麻醉前额内侧皮肤、上睑内侧皮肤及黏膜。 方法：麻醉时先摸到眶上切迹后，用短注射针直刺向切迹，如返抽无血，即注入麻醉药1.5ml。4、滑车上神经阻滞：可麻醉上睑鼻侧的皮肤及结膜。 方法：用短针头从滑车与眶内上壁交角处接近眶壁刺入约12mm 深，然后注入麻醉药1.5ml。5、滑车下及筛前神经阻滞：可麻醉内呲部皮肤 、结膜、泪囊、鼻腔外侧前部、筛窦和鼻中甲前部。 方法：用35
18、mm长的8号注射针从滑车下的眶内缘沿眶壁直接向后刺入约20mm，即到达滑车下神经处。如再刺入10mm，即到达筛前神经，可共注入麻药1.5ml。6、眶下神经阻滞：可以麻醉除内、外呲以外的下睑皮肤、上唇、泪囊窝下部及鼻侧。 方法：根据手指扣到的眶下孔定位用25mm长的针头从鼻翼沟外侧旁数mm 斜向上、后外方刺入，当针尖碰到骨后，经几次碰刺找到眶下孔，让针尖刺入孔内约10mm处，注入麻醉药0.51ml。7、颧面神经阻滞：可以麻醉眶外侧部分。 方法：麻醉时短针头在眶外、下缘交界下10mm处直刺向骨壁，注入麻药1ml。CastroviejoCastroviejo圆规圆规球旁注射球旁注射颧面神经阻滞麻醉颧面神经阻滞麻醉眶下孔位置眶下孔位置眶下神经阻滞麻醉经眶下孔眶下神经阻滞麻醉经眶下孔眶下神经阻滞麻醉经眶底眶下神经阻滞麻醉经眶底
