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1、门静脉CT检查技术临床意义 随着肝硬化门脉高压和原发性肝癌在我国随着肝硬化门脉高压和原发性肝癌在我国发病率的逐渐升高。在外科手术，介入和保发病率的逐渐升高。在外科手术，介入和保守治疗之前了解门静脉的开放性和门脉高压守治疗之前了解门静脉的开放性和门脉高压的侧枝循环情况具有十分重要的临床意义。的侧枝循环情况具有十分重要的临床意义。肝脏的血管解剖肝脏的双重血供：1 肝动脉：经腹主动脉入肝门分成左右两支供应半肝，多次分支成小叶间动脉入肝血窦。2 门静脉： 从胰颈或体后方，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，多次分支成小叶间静脉汇入肝血窦。 肝脏的血管解剖肝脏的血管解剖肝血窦的血液从肝小叶的周边向小叶中央流
2、动与肝细胞物质交换后流入中央静脉，中央静脉汇合成小叶下静脉，再汇合成肝静脉入下腔静脉肝脏的血管解剖门脉的侧枝循环:门静脉的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间门静脉的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开通。表现为静脉、奇静脉等开通。表现为胃底和食管静脉曲张。胃底和食管静脉曲张。门脉高压时脐静脉重新开放，于副脐静脉、腹壁静门脉高压时脐静脉重新开放，于副脐静脉、腹壁静脉等连接。表现为脉等连接。表现为腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张。门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通。表现为中、下静脉沟通。表现为痔静脉扩张痔静脉扩张肝脏的血管解剖门脉C
3、TV的影响因素1 扫描参数的设置2 造影剂的注射方式的设置3 病理生理因素的影响4延迟时间的影响5 后处理技术的影响扫描参数的影响这里主要讨论扫描时间对该检查的影响。随着CT硬件的发展，扫描时间大大缩短。扫描过快容易导致血管内造影剂充盈不均匀和病变远端强化不佳。造影剂的影响造影剂的选择造影剂的总量造影剂的注射速率造影剂的浓度造影剂的影响造影剂的选择： 造影剂分为离子型和非离子型造影剂，大量临床经验证明非离子型造影剂较离子型安全。造影剂的影响造影剂的总量：在一定范围内造影剂的剂量与肝脏强化成正比，剂量不足易使门脉强化不明显影响诊断。多数文献建议按照体重来计算造影剂，一般为1.5ml/kg。造影剂
4、的影响 80KG 70ml造影剂的影响造影剂的注射速率：当注射剂量固定时，注射速率越快，门脉强化峰值时间越早且峰值时间越短。但速率越快（大于5ml/s时）易发生血管外渗漏，并增加病人不适感。检查时应该根据患者血管情况和适当调节速率。造影剂的影响造影剂浓度：造影剂浓度越高，血管强化越明造影剂浓度：造影剂浓度越高，血管强化越明显，一般使用显，一般使用370mgI/ml370mgI/ml浓度的造影剂。浓度的造影剂。病理生理因素的影响生理因素：年龄，体重等生理因素：年龄，体重等 病理因素：心脏疾病，肝硬化伴门脉高压病理因素：心脏疾病，肝硬化伴门脉高压病理生理因素的影响体重是影响门脉强化程度的重要因素，
5、体重是影响门脉强化程度的重要因素，肥胖肥胖患患者需要者需要增加增加造影剂的总量来维持门脉的足够强造影剂的总量来维持门脉的足够强化。化。年龄与造影剂到达时间有关，因为心输出量随年龄与造影剂到达时间有关，因为心输出量随着年龄的增大而降低，造影剂着年龄的增大而降低，造影剂到达到达的时间也相的时间也相应应延迟延迟。 病理生理因素的影响严重的心脏疾患导致心输出量下降，门脉期达严重的心脏疾患导致心输出量下降，门脉期达到时间延迟。到时间延迟。肝硬化肝硬化患者伴门脉高压，脾肿大患者伴门脉高压，脾肿大和侧枝循环时，门脉和侧枝循环时，门脉回流时间延迟回流时间延迟，且进入肝，且进入肝脏脏血流量下降血流量下降门脉强化
6、下降。门脉强化下降。总之应根据患者总之应根据患者个性化个性化确定延迟时间确定延迟时间病理生理因素的影响20岁岁 t=4620岁岁 t=26病理生理因素的影响 肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压延迟时间确定方法的影响延迟时间的确定是延迟时间的确定是CTPVCTPV成像技术的成像技术的核心核心，影响，影响门脉质量的门脉质量的关键关键。扫描。扫描过早过早，门脉，门脉强化不明显强化不明显。扫描。扫描过晚过晚则则错过错过门脉强化的门脉强化的峰值峰值，肝实质肝，肝实质肝静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应用中，随着对比剂注射速率的加快，扫描时间用中，随着对比剂注射
7、速率的加快，扫描时间大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延迟的时间。迟的时间。延迟时间确定方法的影响延迟时间的确定是延迟时间的确定是CTPVCTPV成像技术的成像技术的核心核心，影响，影响门脉质量的门脉质量的关键关键。扫描。扫描过早过早，门脉，门脉强化不明显强化不明显。扫描。扫描过晚过晚则则错过错过门脉强化的门脉强化的峰值峰值，肝实质肝，肝实质肝静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应用中，随着对比剂注射速率的加快，扫描时间用中，随着
8、对比剂注射速率的加快，扫描时间大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延迟的时间。迟的时间。延迟时间确定方法的影响 T=40S T =60S延迟时间确定方法的影响1 1 经验法经验法2 2 造影剂自动追踪法造影剂自动追踪法3 3 小剂量预实验法小剂量预实验法延迟时间确定方法的影响经验法经验法是实际临床工作中应用最广泛的一种方是实际临床工作中应用最广泛的一种方法。根据大量的临床经验估计扫描的延迟时间法。根据大量的临床经验估计扫描的延迟时间的一种方法。的一种方法。优点：操作简便，省
9、时优点：操作简便，省时缺点：忽略了缺点：忽略了个体的差异个体的差异，病理生理因素的影，病理生理因素的影响。应当响。应当个性化个性化设置延迟时间。设置延迟时间。延迟时间确定方法的影响研究显示：研究显示：当剂量为当剂量为2ml/kg,2ml/kg,速率为速率为4ml/s4ml/s时，门脉最佳延迟时，门脉最佳延迟时间约为时间约为4555s4555s当剂量为当剂量为120ml,120ml,速率为速率为34ml/s34ml/s时，门脉最佳时时，门脉最佳时间约为间约为5060s5060s肝静脉时间约在肝静脉时间约在70s70s以后以后延迟时间确定方法的影响造影剂自动追踪法造影剂自动追踪法是在注射造影剂后检
10、测门脉是在注射造影剂后检测门脉的的CTCT值，当达到预先设定好的阈值时开始扫描值，当达到预先设定好的阈值时开始扫描的技术。的技术。优点：一定程度体现了门脉延迟的个体化优点：一定程度体现了门脉延迟的个体化缺点：缺点：阈值的设定较为困难阈值的设定较为困难，本身受个体病理，本身受个体病理生理因素影响。门脉的监测易受生理因素影响。门脉的监测易受呼吸运动呼吸运动，血血管搏动管搏动影响。无法完成影响。无法完成肝动脉肝动脉的检查的检查延迟时间确定方法的影响延迟时间确定方法的影响还有一种阈值触发方法是通过阈值触发动脉期还有一种阈值触发方法是通过阈值触发动脉期的时间，动脉期扫描完成后再延迟的时间，动脉期扫描完成
11、后再延迟2030S2030S后进后进行门脉期扫描。目的是减少主动脉前对比剂循行门脉期扫描。目的是减少主动脉前对比剂循环时间的差异。环时间的差异。延迟时间确定方法的影响小剂量预试验法小剂量预试验法是采用先注入小剂量造影剂（是采用先注入小剂量造影剂（1520ml1520ml），通过低剂量同层动态扫描监测门脉），通过低剂量同层动态扫描监测门脉强化。经过计算机绘制门脉的时间强化。经过计算机绘制门脉的时间- -密度曲线，密度曲线，确定强化峰值，再开始正式扫描。确定强化峰值，再开始正式扫描。优点：时间判断比较准确优点：时间判断比较准确缺点：缺点：增加对比剂用量增加对比剂用量和患者和患者辐射剂量辐射剂量，检
12、查，检查时间过长，常用于动脉血管检查。时间过长，常用于动脉血管检查。延迟时间确定方法的影响。图像后处理技术最大密度投影（最大密度投影（Maximum intensity projection, Maximum intensity projection, MIPMIP）容积再现（容积再现（volume rendering,volume rendering,VRVR）图像后处理技术MIPMIP是对扫描体积进行投影获得密度最大值，重是对扫描体积进行投影获得密度最大值，重组成二维图像。对管壁的组成二维图像。对管壁的钙化显示好钙化显示好，但大量，但大量钙化会影响管腔的显示，钙化会影响管腔的显示，不能显示
13、三维关系不能显示三维关系。VRVR是将所有体素的是将所有体素的CTCT值设定为不同透明度，用值设定为不同透明度，用不同灰阶显示。对血管的解剖不同灰阶显示。对血管的解剖三维空间关系显三维空间关系显示好示好。可很好显示管腔的狭窄，但必须设定好。可很好显示管腔的狭窄，但必须设定好合适的透明度。合适的透明度。图像后处理技术 MIP VR扫描方法扫描前准备扫描前准备1 1 检查患者肾功能，确定肾功能正常无禁忌症和检查患者肾功能，确定肾功能正常无禁忌症和过敏情况才能行过敏情况才能行CTPVCTPV检查检查2 2 前前1515分钟口服清水分钟口服清水750ml,750ml,扫描前再口服扫描前再口服250ml
14、250ml，使胃和十二指肠充分充盈。，使胃和十二指肠充分充盈。3 3训练患者呼吸训练患者呼吸4 4 生理盐水试注生理盐水试注扫描方法扫描方案扫描方案1 1：平扫平扫注射对比剂注射对比剂Care bolusCare bolus动脉期扫描动脉期扫描 达到阈值触发扫描达到阈值触发扫描门脉期门脉期 扫描扫描 动脉期扫描完毕延迟动脉期扫描完毕延迟2030S2030S，扫，扫描描2323次次平衡期平衡期该延迟时间根据个体化差异适当调整该延迟时间根据个体化差异适当调整扫描方法扫描方法扫描方案扫描方案2 2：平扫平扫注射对比剂注射对比剂动脉期扫描动脉期扫描 经验法确定动脉时间经验法确定动脉时间门脉期门脉期 扫
15、描扫描 经验法确定门脉时间，扫经验法确定门脉时间，扫描描2323次次平衡期平衡期该延迟时间根据个体化差异适当调整该延迟时间根据个体化差异适当调整扫描方法扫描方法扫描完成后观察患者情况，预防迟发型过敏扫描完成后观察患者情况，预防迟发型过敏扫描图像后处理：扫描图像后处理：MIP MIP 和和VRVR门脉癌栓肝硬化伴门脉高压总结1 1 延迟时间的确定临床上多数为经验法，其他两延迟时间的确定临床上多数为经验法，其他两种方法能更准确的确定延迟时间。也有一定的种方法能更准确的确定延迟时间。也有一定的研究前景，应该继续研究。研究前景，应该继续研究。2 2 应注意根据造影剂注射速率和剂量，适当调整应注意根据造影剂注射速率和剂量，适当调整延迟时间延迟时间3 3应根据患者体重年龄和病史针对性扫描应根据患者体重年龄和病史针对性扫描4 4 该检查造影剂用量较大，应注意密切观察患者该检查造影剂用量较大，应注意密切观察患者是否有过敏反应是否有过敏反应 谢谢！
